洪宇彤，袁 娟，康 璐

（1.中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東 廣州 510000）

我國是食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國家，每年全世界新增加的30 萬食管癌患者中，約有一半發(fā)生在中國，而且高發(fā)區(qū)多發(fā)生在經(jīng)濟(jì)相對落后的農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療資源相對緊張，而食管癌目前的治療方式仍以手術(shù)治療為主，手術(shù)時由于消化道的重建，術(shù)后患者的胃由腹腔進(jìn)入到胸腔、胃由彎月狀被縮小1/2-2/3成管狀胃、賁門括約肌被切除等因素常常會導(dǎo)致返流性食管炎、吻合口狹窄、吻合口瘺、 肺部感染[1]等并發(fā)癥的發(fā)生，近年來，大型公立醫(yī)院的醫(yī)療資源日益緊張，很多醫(yī)生為了提高床位周轉(zhuǎn)率，不斷的將快速康復(fù)等先進(jìn)的理念在醫(yī)院推廣使用，力求最大化的縮短患者的平均住院日。而食管癌術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況對患者的吻合口瘺等并發(fā)癥和手術(shù)預(yù)后有密切的關(guān)系，臨床中患者術(shù)后病情穩(wěn)定處于康復(fù)過渡階段，醫(yī)生便要求患者帶鼻胃腸營養(yǎng)管出院在家自行注食加強(qiáng)營養(yǎng)康復(fù)。由于出院前醫(yī)護(hù)人員一下子告知了太多的東西，往往導(dǎo)致患者和家屬對出院后的管道維護(hù)、注食的注意事項等康復(fù)知識掌握不牢。延續(xù)護(hù)理是住院護(hù)理的延伸護(hù)理和整體護(hù)理的部分結(jié)合，能讓患者出院后得到相關(guān)的健康指導(dǎo)，從而降低衛(wèi)生服務(wù)成本，具有良好的經(jīng)濟(jì)和社會效益[2]。讓患者帶鼻胃腸營養(yǎng)管出院，經(jīng)濟(jì)、方便的同時又能將資源利用最大化，提高患者的生存質(zhì)量，是未來食管癌手術(shù)發(fā)展的必然趨勢，因此，延續(xù)護(hù)理對做好鼻胃腸營養(yǎng)管的維護(hù)則至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017 年1月至2018年3月鼻胃腸管出院患者184例，男102例，女82例，年齡48歲-82歲，平均（62 2）歲。將184例患者隨機(jī)分成實驗組94例，對照組90例，兩組患者在一般資料上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）1.2，具有可比性。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：患者:1、經(jīng)組織學(xué)或病理學(xué)診斷為食管癌；2、可手術(shù)切除的食管癌； 3、未合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。?、年齡＜80 歲；5無語言障礙交流；6、自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1、無照顧者的患者；2、中途退出者。

1.2 方法

1.2.1對照組;出院前1d由責(zé)任護(hù)士對患者及其主要照顧者進(jìn)行出院常規(guī)健康宣教，其中包括食管癌知識宣教、鼻胃腸管的護(hù)理方法和觀察要點、鼻飼液的配制以及鼻飼方法，若有需要帶藥出院，則需要告知病人藥物的作用以及鼻胃管注藥的注意事項、鼻胃腸管的固定方法，脫管、堵管、腹瀉和便秘等各種并發(fā)癥的常規(guī)表現(xiàn)及預(yù)防和處理。同時做好出院后的活動和飲食過渡指導(dǎo)，叮囑患者定期返院復(fù)查，若有特殊情況，則隨時就診。

1.2.2 實驗組;采用延續(xù)護(hù)理服務(wù)，具體措施如下：

1.2.2.1 成立延續(xù)護(hù)理小組;小組包括：教授1 名，營養(yǎng)師1名，護(hù)士4名，其中副主任護(hù)師1名，護(hù)師3名，其中有一名心理小組成員和一名營養(yǎng)小組成員。其中教授為患者解答臨床的臨床專業(yè)知識，營養(yǎng)師為患者及照顧者解答營養(yǎng)相關(guān)性問題，護(hù)士為患者及其家屬進(jìn)行健康宣教培訓(xùn)和隨診食管術(shù)后患者，隨訪期間追蹤患者的病情變化、飲食情況并及時反饋給主管醫(yī)師，評估患者的術(shù)后康復(fù)情況、進(jìn)食情況，發(fā)現(xiàn)問題及時給予指導(dǎo)糾正，對隨訪資料建立紙質(zhì)和電子版檔案。在隨訪過程中患者出現(xiàn)醫(yī)療方面的問題及時咨詢醫(yī)師，指導(dǎo)患者進(jìn)行隨診處理。

1.2.2.2 干預(yù)方法

①組建一個隨訪微信群，將患者及主要照顧者拉入該群中，在該微信群中不定時推送有關(guān)食管癌術(shù)后的健康宣教及飲食指導(dǎo)，以及鼻胃腸管的維護(hù)要點，常規(guī)的并發(fā)癥處理文章。患者若遇到疑問可以隨時在微信群上提問，由小組成員解答。②出院時發(fā)放鼻胃腸管維護(hù)手冊，手冊上記錄患者的姓名、出院時間、鼻胃腸管型號、有效期、廠家、插管的時間、導(dǎo)管的外露刻度和長度，病區(qū)電話號碼。③電話隨訪，出院后24h,出院后第1，2, 4 周由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話訪問，隨訪同時告知患者和家屬回訪的頻率、以及他們方便接聽電話接受回訪的時間，以及回訪時所使用的電話號碼，獲得患者的同意以及配合，減少失訪的情況發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)以及標(biāo)準(zhǔn)

對所有患者出院1 個月返院復(fù)查時進(jìn)行書面測評，內(nèi)容包括患者的營養(yǎng)狀況，并發(fā)癥發(fā)生情況，健康知識掌握情況以及生活質(zhì)量的情況。

1.3.1對患者及照顧者健康知識掌握情況評分，主要包括導(dǎo)管的維護(hù)方法、鼻飼方法、鼻飼液配置、休息與活動、并發(fā)癥預(yù)防方面，每項總分20 分，合計100分。比較兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，其中包括導(dǎo)管異位、導(dǎo)管堵塞、非計劃性拔管、惡心嘔吐、腹脹腹瀉腹痛、吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂及其他等并發(fā)癥。

1.3.2 采用QLQ生活質(zhì)量量表評估患者生存質(zhì)量情況

EORTC QLQ-C30 是歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量量表的核心量表，問卷為自我報告形式，共30 個條目，包括5個功能領(lǐng)域：軀體功能（PF），角色功能（RF），認(rèn)知功能（CF），情緒功能（EF），社會功能（SF）；3個癥狀領(lǐng)域：疲乏（FA），疼痛（PA），惡心、嘔吐（NV）；6個單一條目：呼吸困難（DY），失眠（SL），食欲喪失（AL），便秘（CO），腹瀉（DI），經(jīng)濟(jì)困難（FD）和1個總體健康狀況（GQL）。該量表條目1～28采用Liker4級評分法，從“沒有”至“相當(dāng)”分別賦予“1～4”分，條目29和30從“非常差”至“非常好”分為7個等級。其中功能領(lǐng)域和總體健康狀況的得分越高，表示生活質(zhì)量狀況越好，癥狀領(lǐng)域得分越高，表示生活質(zhì)量狀況越差。該量表經(jīng)萬崇華等漢化后，各個領(lǐng)域的內(nèi)部一致性系數(shù)均大于0.7，重測相關(guān)系數(shù)均大于0.7，具有較好的信度、效度及反應(yīng)度，可用于中國癌癥患者的生活質(zhì)量測定[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS13.0 建立數(shù)據(jù)庫，計量資料通過t檢驗分析，計數(shù)資料采用 檢驗，以P＜0.05為有差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組患者并發(fā)癥情況對比[n(%)]

3 討論

3.1 延續(xù)護(hù)理能減少攜帶鼻胃腸管出院患者的并發(fā)癥發(fā)生

如表1 所示，實驗組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，特別在于管道異位，管道堵塞和發(fā)生非計劃性拔管中，明顯存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。表2所示，實驗組的健康知識掌握情況優(yōu)于對照組，存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)[4]，食管癌患者術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)不良的機(jī)率高達(dá)40%～80%，甚至更高，主要和患者術(shù)后消化道的改變以及飲食習(xí)慣改變等原因有關(guān)。而一般患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時茫然失措，只能返院治療獲取相關(guān)解決方法和獲得相關(guān)的康復(fù)信息[5]。健康知識的掌握程度跟患者發(fā)生并發(fā)癥機(jī)率是呈正向相關(guān)的，在延續(xù)護(hù)理中，對患者以及主要照顧者進(jìn)行詳細(xì)的管道維護(hù)講解，回訪時評估患者的健康知識掌握情況，及時解答患者的疑慮，對不正確的維護(hù)操作和康復(fù)訓(xùn)練及時糾正；同時對于出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時，及時調(diào)整鼻飼方案以及指導(dǎo)患者服用輔助藥物，方便患者和減少患者的返院率。指導(dǎo)患者正確使用鼻貼以及臉貼固定鼻胃腸管，增加患者的舒適感和減少患者發(fā)生管道異位以及非計劃性拔管。在微信上讓患者上傳在家進(jìn)行鼻飼操作過程，對于不規(guī)范操作及時給予指導(dǎo)糾正，減少因鼻飼操作引起的腹痛腹瀉腹脹以及惡心嘔吐并發(fā)癥。督促患者睡前2h不予鼻飼營養(yǎng)液，鼻飼后散步及時讓胃排空，睡覺時把床頭抬高，若家庭條件不允許定制專用床則指導(dǎo)患者網(wǎng)上購買防反流枕，避免胃內(nèi)容物反流，導(dǎo)致患者反流性食管炎甚至吸入性肺炎。延續(xù)護(hù)理能提高患者的依從性，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。

表2 兩組患者健康知識的掌握情況比較（±s,分）

表2 兩組患者健康知識的掌握情況比較（±s,分）

注：實驗組與對照組相比，P＜0.05

項目 總例數(shù)（n=194）對照組（n=90） 實驗組（n=94）導(dǎo)管的維護(hù)方法 11±5.2 17±1.5鼻飼方法 10±2.8 18±1.9鼻飼夜的配置 13±6.6 19±0.8休息與活動 10±3.4 16±3.2并發(fā)癥的預(yù)防 11±4.8 16±1.9

表3 兩組患者生存質(zhì)量情況比較（±s,分）

表3 兩組患者生存質(zhì)量情況比較（±s,分）

注：實驗組與對照組相比，P＜0.05

項目 對照組（n=90） 實驗組(n=94) P值出院前 出院一個月后 出院前 出院一個月后總體健康狀況 54.12±21.49 47.63±20.42 53.32±18.49 68.49±20.81功能領(lǐng)域軀體功能 89.11±9.12 90.09±9.76 90.37±7.43 88.95±10.56 0.651角色功能 81.29±13.92 77.63±13.92 82.72±16.34 90.13±12.26 0.038情緒功能 77.29±13.88 77.95 76.85±13.23 92.13±14.12 0.017認(rèn)知功能 83.62±16.83 80.88±23.41 82.92±17.83 84.92±19.24 0.273社會功能 74.99±21.76 70.42±18.64 75.99±19.86 87.86±16.22 0.047癥狀領(lǐng)域疲乏 25.12±12.84 31.30±17.12 26.12±17.89 15.14±12.76 0.033惡心嘔吐 3.11±8.65 6.64±9.09 4.11±7.55 3.21±7.31 0.651疼痛 16.33±12.84 17.21±10.32 17.63±11.34 18.21±11.32 0.873單一條目呼吸困難 21.86±19.35 17.87±18.94 21.33±18.34 11.23±10.29 0.044失眠 27.94±27.23 25.19±25.76 26.86±28.06 14.86±21.54 0.029食欲喪失 21.13±15.23 22.51±19.12 21.65±13.83 18.43±17.34 0.427便秘 6.13±20.12 19.12±13.14 5.89±19.11 8.23±12.32 0.041腹瀉 8.96±11.58 32.39±13.58 8.66±12.01 14.16±9.53 0.011經(jīng)濟(jì)困難 27.43±32.55 32.43±32.25 32.32±31.63 35.65±33.42 0.561

3.2 延續(xù)護(hù)理能改善攜帶鼻胃腸管出院患者的生存質(zhì)量

國外研究顯示[6]，得分相差10 分以上才具有臨床意義，以此為標(biāo)準(zhǔn)時，如表3所示，本研究中實驗組的整體生存質(zhì)量比對照組是呈上升趨勢的。明顯體現(xiàn)在于角色功能、情緒功能、社會功能、疲乏癥狀以及單一條目中的呼吸困難，便秘腹瀉以及失眠。

延續(xù)護(hù)理對于能提高患者的情緒功能主要和提高患者的應(yīng)對能力有關(guān)，主要體現(xiàn)在并發(fā)癥的處理和應(yīng)對上，極大地緩解了患者的焦慮和抑郁情緒。而社會功能的提高，和患者的情緒功能的提高有關(guān)，保持良好的情緒能促使患者參加各種社會活動，減少患者的羞恥感。而對照組的焦慮和緊張情緒影響了患者參加社會活動的積極性，故對照組的社會功能比實驗組低。

在癥狀領(lǐng)域中，實驗組患者的疲乏狀況和惡心嘔吐得分也比對照組高于10 分，明顯具有意義，在單一項目中的呼吸困難、便秘腹瀉和失眠也具有統(tǒng)計學(xué)意義。延續(xù)護(hù)理能干預(yù)和監(jiān)督患者在家修養(yǎng)期間的狀態(tài)，包括有效指導(dǎo)患者正規(guī)操作鼻飼和進(jìn)行管道的護(hù)理，從而降低患者的并發(fā)癥的發(fā)生，萬一出現(xiàn)并發(fā)癥情況，能及時干預(yù)，指導(dǎo)患者合理規(guī)范用藥，促使患者早日康復(fù)以及降低患者的焦慮情緒，增加患者的舒適感。患者各項指標(biāo)正常后，患者的睡眠質(zhì)量也能得到改善。

而患者的認(rèn)知功能得分不具有統(tǒng)計學(xué)意義，患者的認(rèn)知功能主要體現(xiàn)在注意力上和記憶力上面，與患者本身的中樞神經(jīng)功能關(guān)系密切，而延續(xù)護(hù)理對此的影響不大，因此延續(xù)護(hù)理對帶鼻胃腸管出院患者的認(rèn)知功能無明顯效果。

綜上所述，延續(xù)護(hù)理能提高患者的營養(yǎng)狀況，降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高患者的整體生存質(zhì)量。它同時進(jìn)一步完善了整體護(hù)理的內(nèi)涵, 縮短了護(hù)患之間的時間、空間距離, 對醫(yī)療知識的普及、提高患者出院后的生活質(zhì)量以及節(jié)省社會和家庭人力資源等方面有著重要意義[7]。在我國，患者帶營養(yǎng)管出院是一個勢在必行的趨勢，和我國的食管癌發(fā)生率以及食管癌病程發(fā)展較長有關(guān)。所以患者對延續(xù)護(hù)理的需求在不斷增長，若是未得到滿足，則會影響患者的生存質(zhì)量。延續(xù)護(hù)理是一個需要耐心以及專業(yè)知識過關(guān)的護(hù)理人員對患者進(jìn)行一對一的健康指導(dǎo)，這也對我們的護(hù)理人員增加新的護(hù)理方向和挑戰(zhàn)。