周小華，袁經(jīng)陽

（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院創(chuàng)傷骨科與手外科， 廣西 南寧 530011）

膝關節(jié)炎患者長期承受疾病本身帶來的痛苦，嚴重影響著患者的精神及心理，會給日常的工作和生活帶來許多負面的因素。國內外有學者研究，KOA患者常見的并發(fā)癥都會給患者的精神和心理帶來影響，伴有不同水平的抑郁經(jīng)歷[1]。范珊紅等認為因長期慢性疾病導致老年人并發(fā)抑郁癥給家庭及社會造成了許多負面影響[2]。張金秀等[3]認為骨關節(jié)炎患者長期的關節(jié)疼痛和關節(jié)畸形使患者生活質量明顯下降，逐漸情緒低落，對康復失去信心，對生活充滿絕望，個別患者甚至產生自殺的念頭，可見患者的抑郁情緒直接影響疾病治療的效果。在臨床護理過程中對于KOA患者抑郁情緒應引起足夠重視，為了促進患者的康復，提高治療的效果，如何改善住院病人的抑郁情緒顯得尤為關鍵，本研究對于KOA患者在住院期間接受骨科常規(guī)護理的基礎上結合穴位按摩，可以明顯改善患者抑郁情緒，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇在2015.04-2017.04 在我院住院治療的膝骨性關節(jié)炎患者90例，按隨機數(shù)字表隨機分為試驗組和對照組各45例，兩組患者在性別、年齡、住院天數(shù)等資料經(jīng)分析，均無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.1 入選標準:參考中華醫(yī)學會風濕病學分會2010《骨關節(jié)炎診斷及治療指南》中關于KOA的臨床診斷標準[4]:

1.1.2 納入標準(1)符合診斷標準;(2)近1個月未用其它治療方法及藥物。

1.1.3 排除標準(1)不符合診斷標準，或者患者年齡＞70歲;(2)合并有其他嚴重的內科疾?。ㄈ绺哐獕?、心臟病、肝炎等）；（3）被確診有精神異常的患者；（4）非原發(fā)性膝關節(jié)炎患者;(5)哺乳期或懷孕婦女;(6)因外傷致膝關節(jié)損傷患者;(7)局部皮膚有破損或其他特殊情況不適合按摩患者;(8)住院天數(shù)不足15天的患者或因特殊情況中途放棄治療者。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

對照組患者在住院期間按2015 年修改后骨科護理常規(guī)指導護理工作：包括患者日常的飲食指導、藥物及相關健康知識教育等。

觀察組的每個患者均接受2 周的臨床骨科常規(guī)護理并結合穴位按摩干預。按壓穴位:選取梁丘、鶴頂、血海、內外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、膝關、曲泉。每個穴位點按3分鐘，刺激強度可因人而異:如年紀較大的患者力度應適度柔和?；颊哌x擇舒適體位，先用較輕柔的手法如掌揉膝關節(jié)周圍的肌肉5分鐘，讓患者逐漸適應按摩力度，為下一步取穴點按做基礎。點按相應的穴位要讓患者感到局部有酸脹感為度，最后再次以柔和手法放松3分鐘后結束操作，每次操作總時間為35分鐘。

1.2.2 測評方法

所有患者在入院的第1 天按漢密頓抑郁量表進行第一次評估。然后再對觀察組的患者予穴位按摩，在完成干預2周后即入院后的第15天進行第二次評估。由兩名經(jīng)過培訓的固定護士完成評估工作。操作過程：向患者詳細闡述目的與方法，嚴格按照醫(yī)學倫理學的要求，得到患者的同意并對涉及到個人隱私的內容嚴格保密。進行評估時均采用統(tǒng)一的語言，與患者交談并觀察患者的方式，按表格的要求兩名護士分別獨立評分。

1.2.3 測評工具

資料調查表選用17 項版本的漢密爾頓郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD），內容包括抑郁情緒、有罪感、自殺等。文盲和癥狀嚴重的患者均可使用，故適用于老年患者。該量表采用0-4分5級評分法，抑郁程度與得分成正比關系，小于7分為正常，7-17分為輕度抑郁，18-24分為中度抑郁，大于24分為重度抑郁。

1.2.4 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]，KOA療效判定標準根據(jù)患者的癥狀以及關節(jié)活動度的進行評定。

1.2.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。采用均數(shù)及標準差對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學描述;采用t檢驗對干預后研究對象抑郁評分進行組間的比較分析，檢驗水準a=0.05 。

2 結 果

2.1 兩組干預前后HAMD評分比較

干預前觀察組與對照組HAMD評分無明顯差異(P＞0.05 )；予常規(guī)護理結合穴位按摩2 周后，觀察組評分明顯下降，且明顯低于相應時點測評的對照組得分，具有顯著差異性 (P＜0.05 )。對照組干預前后HAMD得分無明顯差異。(P＞0.05 )。見表1

表1 兩組患者干預前后抑郁量表評分比較（±s ）

表1 兩組患者干預前后抑郁量表評分比較（±s ）

組別 n 干預前 干預后 t值 P值實驗組 45 23.54±14.33 14.23±10.71 5.048 0.000對照組 45 24.61±13.54 20.43±11.94 1.736 0.083

2.2 兩組患者療效比較

實驗組顯效、好轉及無效各28，14 及3例，總有效率為93.33%，而對照組為20，11及14例，總有效率為68.88%，兩組之間具有顯著差異性 (P＜0.05 )

3 討 論

抑郁情緒屬于中醫(yī)的“郁癥”，歷代醫(yī)家均認為具有情志不舒、氣機不暢的特點。張景岳提出“因郁致病”、“因病致郁”等由病導致患者產生抑郁情緒的看法；源自清代醫(yī)書“志慮不伸，而氣先受病”的觀點也證明這一點。張璐《張氏醫(yī)通?郁》指出近代所稱郁證，多指內傷情志，氣機失調致郁，故其治療關鍵在于調暢情志，疏理氣機。歷代醫(yī)家皆認為肝氣不舒、臟腑氣血失養(yǎng)、陰陽失衡等因素是引發(fā)抑郁癥的主要原因。

而膝關節(jié)炎已然成為當今社會的一種高發(fā)病率的疾病，它給患者的日常工作生活造成諸多困擾。目前醫(yī)學界對于KOA發(fā)病原因、機制尚不完全清楚，但許多觀點支持關節(jié)軟骨出現(xiàn)退變后并發(fā)、繼發(fā)膝關節(jié)滑膜炎而出現(xiàn)各種癥狀。膝關節(jié)對于人體的站立和行走具有非常重要的意義，是人體的主要負重關節(jié)，所以嚴重的膝關節(jié)炎患者常伴有明顯的功能障礙，使病人身心同時受損，戴七一等研究膝骨性關節(jié)炎并發(fā)抑郁的發(fā)生率約為56.9%[6]。龔桂蘭等[7]研究也顯示了KOA患者合并有抑郁的發(fā)病率比正常人顯著提高。但是國內對膝關節(jié)炎患者合并有抑郁的治療和護理報道不多，雖然 KOA患者并發(fā)抑郁癥在臨床上同樣屬于常見的情況，由于缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)，對病因病機癥狀以及治療方法的相關文獻數(shù)量較少，中醫(yī)對KOA引起的抑郁目前還沒有一致的辯證分型。

祖國醫(yī)學認為人體經(jīng)絡的生理功能包括運行氣血、溝通上下內外等?！端貑?氣府論》闡述穴位的功能為“脈氣所發(fā)”，許多古籍文獻均說明經(jīng)絡和穴位二者關系密切，大量研究證明通過物理刺激人體經(jīng)絡及穴位后能夠調整人體各個臟腑及肢體的功能，起到治療疾病和預防保健的作用。推拿、按摩等傳統(tǒng)方法對KOA患者具有不可否認的治療和康復效果，已被國內外許多患者所接受。本研究選所取穴位來自足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)及經(jīng)外奇穴的穴位。中醫(yī)認為脾胃肝膽均與氣血生成運行密切相關，刺激這些經(jīng)絡能調節(jié)臟腑功能，如點按陽陵泉可疏肝、利膽、解郁等。點揉這些穴位有調理氣機并能進一步改善抑郁情緒的功效。本研究中護士給病人按摩穴位2 周后，觀察組的評分明顯低于對照組，提示穴位按摩能疏通經(jīng)絡調節(jié)臟腑，使機體氣機調暢，緩解患者抑郁狀態(tài)。有研究表明中醫(yī)按摩手法能有效放松處于緊張狀態(tài)的膝關節(jié)周圍的肌肉，明顯緩解關節(jié)周圍軟組織的黏連以及降低關節(jié)內壓力，對關節(jié)囊滑膜組織的血液循環(huán)淤積情況有較大的改善[8]。本研究結果進一步印證了本研究中手法對于本病的確切療效。

本研究所得結果也可能與以下因素有關：①有研究表明通過對KOA患者的穴位按摩后能在一定程度上恢復膝關節(jié)的功能，減輕局部的疼痛程度[9]。膝關節(jié)運動功能障礙與局部疼痛是膝關節(jié)炎患者常見的并發(fā)癥。歷代中醫(yī)將本病歸結于:內因為氣血不足，肝腎虧虛；外因為素體反復感受風寒濕外邪，侵襲膝關節(jié)或筋脈，經(jīng)絡運行氣血功能受阻使膝關節(jié)失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)運動功能障礙，痛則為氣血不通所致。本研究對觀察組的住院患者以適當?shù)氖址ù碳と梭w特定的穴位，通過經(jīng)絡的傳導后調和臟腑氣血使氣血津液生化有源；其次經(jīng)絡運行氣血的功能改善后有利于促進膝關節(jié)局部的血液循環(huán)，提高周圍肌肉的營養(yǎng)狀態(tài)，能有效防止關節(jié)周圍肌肉的萎縮及韌帶的粘連。單純的口服非甾體類止痛藥（如對乙酞氨基酚、布洛芬、消炎痛等）雖能緩解疼痛癥狀，但長期服用后不可避免伴隨有消化道的不良反應，有可能會間接給患者增加了另一種加重抑郁的因素。②觀察組患者在住院治療期間每天都會接受護士的穴位按摩干預，護士在實施手法按摩的同時增加了與患者交流機會。護士在干預過程中可以講解疾病的基本知識，堅定患者戰(zhàn)勝疾病的信心，充分調動了患者及其家屬的積極性、主動性，進一步促進了患病后抑郁狀態(tài)的改善。所以在臨床護理工作過程中應改變以往傳統(tǒng)觀念的束縛，對入院患者及早進行心理健康的評估，在常規(guī)的骨科護理基礎上配合手法按摩穴位，減輕患者因關節(jié)疼痛以及關節(jié)活動受限而加大患者的心理壓力。③護士干預過程的言行舉止也在一定程度上分散了患者的負面情緒，從而減輕其抑郁程度。因老年慢性病而誘發(fā)抑郁癥的護理工作是一項特殊的工作,在臨床工作過程中對膝關節(jié)炎患者不能只單單依靠醫(yī)生開藥治療，更需要護士在患者住院期間通過日常的護理后能有效減少患者的疼痛，讓患者產生安全感和穩(wěn)定的、積極向上的情緒，提高了患者的醫(yī)從性，所以膝關節(jié)炎在護理上配合穴位按摩具有明顯改善患者抑郁情緒的效果，值得進一步推廣。