劉厚利，楊 華，王曉艮，馬賢驥*

（1.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400011;2.重慶市九龍坡區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，重慶 400011）

心力衰竭（Heart Failure，HF）是由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)淤積和（或）動脈系統(tǒng)灌注不足，進(jìn)而引起的一組綜合征，是心臟疾病發(fā)展的終末階段；其具有發(fā)病率高、治療費(fèi)用高、治愈率低、病死率高、社會負(fù)擔(dān)重等特點，是當(dāng)今最重要的心血管疾病之一，其5 年存活率與惡性腫瘤相仿[1]。根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴(yán)重程度，可分為急性心力衰竭（Acute Heart Failure，AHF）和慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）。目前，心力衰竭（HF）以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌、防止和延緩心肌重構(gòu)為基礎(chǔ)，以改善癥狀、提高生活質(zhì)量、降低心衰住院率和病死率為目的；而且HF治療宗旨在于長期修復(fù)性治療。近來研究表明，對于心力衰竭分級（NYHA分級）為Ⅱ-Ⅲ級的患者可在藥物優(yōu)化治療的基礎(chǔ)上，配合專業(yè)康復(fù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)治療，能改善心肺功能和癥狀、提高運(yùn)動耐量、提高生活質(zhì)量[2]。本研究回顧性研究經(jīng)藥物優(yōu)化治療后慢性心力衰竭患者在中醫(yī)康復(fù)護(hù)理治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 診斷依據(jù)

1.1.1 NYHA分級診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：

Ⅰ級：患者有心臟病，但日常活動量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。

1.1.2 中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：

1）心肺氣虛：心悸，氣短，肢倦乏力，動則加劇，神?？却?，面色蒼白，舌淡或邊有齒痕，脈沉細(xì)或虛數(shù)。2）氣陰虧虛：心悸，氣短，倦怠乏力，面色蒼白，動則汗出，自汗或盜汗，頭暈，面顴暗紅，夜寐不安，口干，舌質(zhì)紅或淡紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)或代。3）氣虛血瘀：心悸氣短，胸脅滿悶或作痛，脅下痞塊或頸部青筋顯露，面色晦暗，唇青甲紫，舌質(zhì)紫暗或有淤點，脈細(xì)澀或結(jié)、代。4）陽虛飲停：心悸，喘息不能臥，顏面及肢體浮腫，或伴胸水、腹水，脘痞腹脹，形寒肢冷，大便溏泄，小便短少，舌淡胖或暗淡，苔白滑，脈沉細(xì)無力或結(jié)、代。5）心腎陽虛：心悸，氣短乏力，動則氣喘，身寒肢冷，尿少浮腫，腹脹便溏，面顴暗紅，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)、代。6）痰飲阻肺：咳喘痰多，或發(fā)熱形寒，倚息不得平臥，心悸氣短，胸悶，動則尤甚，尿少肢腫，或靜脈顯露，舌淡或略青，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

慢性穩(wěn)定性心力衰竭（CHF）患者在藥物優(yōu)化治療后臨床癥狀穩(wěn)定2 周以上，NYHA分級為Ⅱ-Ⅲ級的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡≥76 歲，急性心力衰竭（AHF），急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）＜2周，不穩(wěn)定性心絞痛（Unstable Angina，UA），未控制的高血壓?。℉ypertension，SBP＞170mmHg和（或）DBP＞110mmHg），惡性心律失常（Arrhythmia），急性心內(nèi)膜炎，肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE），梗阻性肥厚型心肌病（Hypertrophic Cardiomyopathy，HCM），主動脈狹窄，康復(fù)過程中依從性差者。

1.4 一般資料

選取2015 年1月至2017年12月在我院治療的87例心功能為Ⅱ-Ⅲ級的慢性心力衰竭患者，隨機(jī)分為對照組、觀察組，分別有40例、47例。對照組年齡51-75歲（平均67.28±7.61歲），女性20例，男性20例，觀察組年齡50-75歲（平均67.64±7.73歲），女性25例，男性22例。觀察組中中醫(yī)癥候分組：心肺氣虛10例，氣陰虧虛10例，氣虛血瘀8例，陽虛飲停8例，心腎陽虛6例，痰飲阻肺5例。兩組患者一般資料間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。（見表1）

1.5 康復(fù)護(hù)理方法

1.5.1 對照組運(yùn)動處方參照《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動康復(fù)中國專家共識》，所有患者以有氧運(yùn)動為主(太極拳、八段錦)，按熱身運(yùn)動、有氧運(yùn)動、整理運(yùn)動的三步依次進(jìn)行，以心率為標(biāo)準(zhǔn)確定運(yùn)動強(qiáng)度，每周3-5次，以4周為一療程，逐漸增加運(yùn)動量和時間。具體運(yùn)動處方如下：第1階段（第2周以內(nèi)）：運(yùn)動目標(biāo)心率為40-50% HRR（HRR = HRmax -靜息心率，HRmax =220-年齡），熱身運(yùn)動時間為10-12min，有氧運(yùn)動時間為4min，低強(qiáng)度運(yùn)動（間歇）時間4min×2次，整理運(yùn)動為5-10min，總時間為20-30min。第2階段（第2-4周）：運(yùn)動目標(biāo)心率為50-60%HRR，熱身運(yùn)動時間為10-12min，有氧運(yùn)動時間為12min，低強(qiáng)度運(yùn)動（間歇）時間4min×2次，整理運(yùn)動為5-10min，總時間為30-45min。第3階段（第4-8周）：運(yùn)動目標(biāo)心率為60-70% HRR，熱身運(yùn)動時間為10-15min，有氧運(yùn)動時間為18min，低強(qiáng)度運(yùn)動（間歇）時間4min×2次，整理運(yùn)動為10-15min，總時間為45-60min。

1.5.2 觀察組在采用對照組康復(fù)運(yùn)動處方同時，根據(jù)患者在不同階段的中醫(yī)癥候特點，辯證施治，加予中醫(yī)康復(fù)護(hù)理手段。具體辯證如下：1）心肺氣虛：予以養(yǎng)心湯合補(bǔ)肺湯加減，配合膻中、氣海、陰陵泉穴位埋線治療，每周一次，間隔期予以每穴艾灸3 min。2）氣陰虧虛：予以生脈散合酸棗仁湯加減，配合足三里、涌泉、三陰交穴位埋線治療，每周一次，間隔期予以每天每穴艾灸3 min。3）氣虛血瘀：予以人參養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯加減，配合足三里、血海、內(nèi)關(guān)穴位埋線治療，每周一次，間隔期予以每天每穴艾灸3 min。4）陽虛飲停：予以真武湯加減，配合命門、心腧、太溪穴位埋線治療，每周一次，間隔期予以每天每穴艾灸3 min。5）心腎陽虛：予以桂枝甘草龍骨牡蠣湯合金匱腎氣丸加減，配合命門、膻中、關(guān)元穴位埋線治療，每周一次，間隔期予以每天每穴艾灸3 min。6）痰飲阻肺：予以三子養(yǎng)親湯合真武湯加減，配合豐隆、血海、足三里穴位埋線治療，每周一次，間隔期予以每天每穴艾灸3 min。上述觀察組所有患者，穴位艾灸治療方法由專業(yè)護(hù)理人員對其進(jìn)行指導(dǎo)，并讓患者掌握方法后，出院繼續(xù)治療。醫(yī)師則根據(jù)患者不同證型選定治療方案，出院后囑患者門診繼續(xù)穴位埋線治療。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 6 分鐘步行試驗（6MWT）：分別記錄治療周期達(dá)2周、4周和8周后，所有患者在科室室內(nèi)平直堅硬走廊進(jìn)行測試，長度定為50m，囑患者盡自己體能（正常行走速度）往返行走，記錄在6 min內(nèi)患者行走圈數(shù)，總步行距離精確到米（m）。

1.6.2 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：分別記錄治療周期達(dá)2 周、4周和8周后，所有患者隨訪經(jīng)胸超聲心動圖（Trans Thoracic Echocardiography，TTE），本次研究中采用胸骨旁左室長軸切面時分別測量左心室收縮末期容積(End-systolic Volume，ESV)、左心室舒張末期容積(End-diastolic Volume，EDV)，計算出每搏排出量（Stroke Volume，SV)，LVEF= SV÷EDV×100%。

1.6.3 N末端B型利鈉肽（NT-prBNP）：分別記錄治療周期達(dá)2 周、4周和8周后所有患者空腹靜脈血中NT-prBNP值（pg/ml）。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(`±s) 表示，采用兩組獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（最大值-最小值）表示，采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用采用x2檢驗。以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

單因素方差分析（one-way ANOVA）顯示兩組間年齡無顯著差異（P＞0.05）；x2檢驗顯示各組間性別、身高、體重、體重指數(shù)（BMI）、血壓、心率分布均無顯著差異（P＞0.05）。表明兩組之間具有可比性。如表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 6 分鐘步行試驗距離（6MWT）比較

在采取不同康復(fù)方案治療（對照組、觀察組）后，發(fā)現(xiàn)在康復(fù)治療第2 周，兩組患者的6MWT比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；在康復(fù)治療第4周，兩組患者的6MWT比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05*）；在康復(fù)治療第8周，兩組患者的6MWT比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05*）。如表2、圖1所示。

表2 兩組患者6MWT距離（±s，m）

表2 兩組患者6MWT距離（±s，m）

對照組 觀察組第0周 344.92±138.94 343.24±137.93第2周 373.24±113.82 375.44±109.84第4周 405.12±104.93 439.68±98.86第8周 437.34±92.87 501.20±96.96

圖1 兩組患者6MWT距離比較

2.2 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）比較

在采取不同康復(fù)方案治療（對照組、觀察組）后，發(fā)現(xiàn)在康復(fù)治療第2 周、第4周，兩組患者的LVEF比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；在康復(fù)治療第8周，兩組患者的LVEF比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05*）。如表3、圖2所示。

表3 兩組患者LVEF值（±s，%）

表3 兩組患者LVEF值（±s，%）

對照組 觀察組第0周 49.23±0.15 49.02±0.64第2周 50.15±1.72 50.76±1.48第4周 51.82±1.04 52.61±1.52第8周 52.66±0.57 54.46±0.62

圖2 兩組患者LVEF值比較

2.3 N末端B型利鈉肽（NT-prBNP）

在采取不同康復(fù)方案治療（對照組、觀察組）后，發(fā)現(xiàn)在康復(fù)治療第2 周、第4周、第8周，兩組患者的NT-prBNP的水平兩兩比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；在觀察組中NT-prBNP的水平在不同時間段（第2周、第4周、第8周）分別兩兩比較，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05*）。如表4、圖3所示。

表4 兩組患者NT-prBNP值（±s，pg/ml）

表4 兩組患者NT-prBNP值（±s，pg/ml）

對照組 觀察組第0周 176.55±116.12 176.21±124.52第2周 170.48±109.45 170.36±112.63第4周 164.82±108.65 160.94±110.49第8周 156.54±102.17 149.47±106.23

圖3 兩組患者NT-prBNP值

3 討論

近年來隨著年齡老年化、環(huán)境因素、生活方式的改變，導(dǎo)致如AMI、UA、HBP、HF等心血管疾病的發(fā)生率逐年增加，而HF是各種心臟疾病的終末階段。目前心衰患者的治療主要包括：藥物治療、運(yùn)動訓(xùn)練、心臟再同步化治療（CRT）、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)等方式，而運(yùn)動訓(xùn)練是治療慢性穩(wěn)定心衰患者的主要方式。近來國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者應(yīng)規(guī)律、長期的進(jìn)行有氧運(yùn)動康復(fù)治療，可改善癥狀和體征、提高心功能、運(yùn)動耐力及降低心衰住院率。HF-ACTION試驗表明，運(yùn)動訓(xùn)練對相對年輕、NYHA Ⅱ-Ⅲ級、LVEF≤35%的穩(wěn)定性心衰患者是有益和安全的[4]。Maioram A[5]、Periy CG[6]及LeMaitre JP[7]研究證實，慢性心力衰竭患者通過康復(fù)訓(xùn)練后運(yùn)動耐力和最大攝氧量（VO2）、最大代謝當(dāng)量（Metabolic Equivalents，METS）可以改善，且隨著時間延長改善更明顯，提示患者運(yùn)動耐量增加。Yeh GY[8]及Passino C[9]研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者經(jīng)過康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練后，血漿腦鈉肽（BNP）的水平均有所下降，但無顯著差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Giannuzzi P[10]及羅發(fā)強(qiáng)[11]研究發(fā)現(xiàn)，通過康復(fù)運(yùn)動治療后LVEF的水平均有所提高，但無顯著差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在接受藥物優(yōu)化治療后的心衰患者中，再配合中醫(yī)太極拳、八段錦、五禽戲等運(yùn)動訓(xùn)練方法，可改善患者心功能分級、生活質(zhì)量評分、6MWT、LVEF、LVEDD等指標(biāo)，表明中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)治療方案在心衰運(yùn)動訓(xùn)練是可行的、有效的方案[12][13]。

慢性穩(wěn)定性心力衰竭，中醫(yī)病因分為外因、內(nèi)因，前者多因風(fēng)、寒、濕、熱以及疫毒邪氣，內(nèi)舍于心；而內(nèi)因者多為情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸失度和臟腑病變。其病位多在心、腎，基本病機(jī)為心腎陽氣虛衰、飲停血瘀，病變過程以心氣虛為基礎(chǔ)，心陽虛是病情發(fā)展的標(biāo)志，心腎陽虛則是病癥的重篤階段，具體表現(xiàn)為心主血脈、腎主水液的功能受損。而水、瘀內(nèi)停等則是心衰病程中的必然病情產(chǎn)物，并反過來進(jìn)一步加重病情?！梆鰪臍馓搧怼⑺申柼撋?、血瘀氣益虛、水泛陽更損”表明了氣虛陽衰、瘀血及水停密不可分，三者相互交錯推動著心衰的發(fā)生發(fā)展[3]。綜合上述，心衰是本虛標(biāo)實病癥，治療應(yīng)重在補(bǔ)虛，在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上兼以活血化瘀、利水以飲。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)論述人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的生理功能、病理變化，以及經(jīng)絡(luò)與臟腑之間的相互關(guān)系；而經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行全身氣血，聯(lián)絡(luò)肺腑肢節(jié)，溝通表里、上下、內(nèi)外，調(diào)節(jié)體內(nèi)各部分功能活動的通路[15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體肢體運(yùn)動可以通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的聯(lián)絡(luò)、運(yùn)輸、感應(yīng)傳導(dǎo)、調(diào)節(jié)等作用，到達(dá)疏通、促進(jìn)全身經(jīng)絡(luò)、氣血津液運(yùn)行，改善五臟六腑功能，最終達(dá)到頤養(yǎng)性情、強(qiáng)身健體、預(yù)防疾病或者治療疾病的目的。而現(xiàn)在八段錦、太極拳等運(yùn)動的群眾基礎(chǔ)廣泛、接受度高。本次研究的所有患者均以八段錦、太極拳為運(yùn)動訓(xùn)練模式。

HF是一個長期逐漸形成的疾病，可導(dǎo)致全身多系統(tǒng)、多功能的繼發(fā)性改變，其具有病程長、病情反復(fù)、遷延不愈等特點。因患者需要長期服藥治療，故隨著時間的延長，患者依從性逐漸降低，甚至出現(xiàn)漏服、停用藥物的可能，且多數(shù)患者伴有焦慮、抑郁等心理疾病，這都會影響治療效果，出現(xiàn)病情加重或反復(fù)發(fā)作。因此，院外進(jìn)行康復(fù)教育、用藥指導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理等系統(tǒng)管理，能夠提高心衰患者的治療效果、改善生活質(zhì)量、減少再住院率、降低病死率。此次研究在相同時間內(nèi)采取不同康復(fù)治療方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)配合中醫(yī)康復(fù)治療的患者6MWT逐漸延長、NT-prBNP的水平逐步下降，LVEF水平逐漸提高，提示患者心衰癥狀和體征改善、運(yùn)動耐量提高、生活質(zhì)量改善。