段杏華 姚永杰 唐洪波 陳強

有研究學(xué)者指出, 不同碳酸氫鈉輸注方式對行CRRT治療的危重癥患者的容量管理水平會產(chǎn)生不同的影響［1］。但目前國內(nèi)外尚缺乏研究證實哪種碳酸氫鹽的輸注方式更有利于CRRT的容量管理水平。本研究為CRRT的容量管理提供實驗依據(jù), 篩選出一種適合危重癥患者CRRT的碳酸氫鹽輸注方式, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1月～2018年3月收治的60例行CRRT治療的危重癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因各種原因而需要行CRRT治療的患者；②年齡≥18周歲；③經(jīng)研究者說明研究目的后, 本人或患者家屬愿意參與本研究；④病情相對穩(wěn)定, 患者處于相對安靜狀態(tài), 無需立即進(jìn)行搶救。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心臟病變［心肌梗死、嚴(yán)重肺源性心臟病(肺心病)、重度擴張性心肌病等］和心功能Ⅳ級者；②CRRT治療未超過12 h者；③未進(jìn)行中心靜脈置管行中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測的患者；④經(jīng)說明研究目的后患者或者家屬不同意本研究者。按照碳酸氫鈉輸注方式不同將患者分為實驗組與對照組, 各30例。實驗組中男17例, 女13例；年齡23～76歲, 平均年齡(55.1±14.7)歲。對照組中男18例,女12例；年齡22～76歲, 平均年齡(55.7±14.4)歲。兩組患者一般資料對比, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 實驗組為碳酸氫鈉溶液加入置換液中, 鈣離子從靜脈壺輸入；對照組將碳酸氫鈉溶液從靜脈壺段輸注, 鈣離子加入置換液中。兩組除碳酸氫鹽和鈣鹽不進(jìn)入液體平衡管理外, 其他液體量嚴(yán)格進(jìn)行液體管理(包活入量如外周靜脈治療量、胃腸營養(yǎng)量及全天出量如尿、糞、胃腸引流液、非顯性脫水量、CRRT超濾量等)。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前、治療后12 h及24 h、治療結(jié)束后測定兩組患者的血漿BNP、CRP水平, 并進(jìn)行組間比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前的BNP、CRP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后12 h、24 h及治療結(jié)束后, 實驗組的BNP、CRP水平均低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的BNP、CRP水平比較(±s)

表1 兩組患者的BNP、CRP水平比較(±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) BNP(pg/ml)CRP(mg/L)治療前 治療后12 h 治療后24 h 治療結(jié)束后 治療前 治療后12 h 治療后24 h 治療結(jié)束后實驗組 30 3808.3±98.0 2695.4±89.3a 1089.4±62.1a 205.4±23.7a 32.5±2.7 18.6±2.6a 14.5±2.9a 4.5±1.2a對照組 30 3799.0±96.7 3154.5±93.6 1945.8±78.4 854.9±31.9 32.1±2.8 27.2±3.0 22.4±2.5 13.9±2.0 t 0.370 19.438 46.900 89.517 0.563 11.865 11.301 22.074 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

CRRT治療是指血液經(jīng)高通透性濾器同步輸入大量置換液, 以排除體中過量的水分及代謝廢物, 且可有效消除對組織細(xì)胞有損傷作用的炎癥因子, 同時還能起到很好的心血管穩(wěn)定作用, 以此保持并改善機體的內(nèi)環(huán)境, 其優(yōu)勢顯著, 在危重患者的臨床治療中可發(fā)揮重要作用。CRRT已是危重癥患者救治中多器官功能支持的主要手段, 過去的30年里, 該療法在急性腎功能衰竭治療中的應(yīng)用效果已經(jīng)獲得一致認(rèn)可［2］。CRRT可對危重癥伴有腎功能不全或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者進(jìn)行規(guī)定的體外血液凈化。隨著該治療方案臨床應(yīng)用的不斷深入, 其運用范圍已拓展到腎臟替代治療以外的領(lǐng)域,在嚴(yán)重敗血癥、藥物中毒、充血性心力衰竭等非腎臟疾病的治療中也可發(fā)揮一定的療效。

但是, CRRT治療中由血液和體外循環(huán)交換大量液體,最高可至100～144 L/d；就算容量控制中的微小偏差, 也會造成患者容量出現(xiàn)一定程度的變化［3］。如果容量負(fù)荷太重,會造成急性肺水腫、低氧血癥、急性心衰等并發(fā)癥。此外,CRRT治療初期會出現(xiàn)血循環(huán)速度偏快, 或單位時間內(nèi)超濾量太快30 ml/(kg·d), 此情形下均會出現(xiàn)低血壓、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等不良情況［4］。另外, 大多數(shù)危重癥患者均伴有心血管功能不穩(wěn)等情況, 導(dǎo)致其對容量失衡的耐受性較低。所以, 密切監(jiān)測患者的容量變化, 加強CRRT容量管理, 對提升患者CRRT治療的耐受性有重大意義, 且可提升臨床療效［5］。

近年來, 碳酸氫鹽配方已成為CRRT治療危重癥患者的推薦配方, 碳酸氫鈉溶液主要有兩種輸入方法, 一種是將碳酸氫鈉溶液加入置換液中, 鈣離子從靜脈壺輸入；另外一種是將碳酸氫鈉溶液從靜脈壺段輸注, 鈣離子從置換液中輸入［6］。本研究對比這兩種方法對患者容量控制的影響, 結(jié)果顯示, 兩組患者治療前的BNP、CRP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后12 h、24 h及治療結(jié)束后, 實驗組的BNP、CRP水平均低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明碳酸氫鈉溶液加入置換液中, 鈣離子從靜脈壺輸入在CRRT治療中的應(yīng)用效果優(yōu)于碳酸氫鈉溶液從靜脈壺段輸注,鈣離子加入置換液中。

綜上所述, CRRT治療中不同碳酸氫鈉輸注方式對危重癥患者容量控制具有一定的影響, 采取碳酸氫鈉溶液加入置換液中、鈣離子從靜脈壺輸入的方式, 可提升容量控制質(zhì)量,值得臨床推行。