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        膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板后根部撕裂的MRI評價

        2018-10-17 11:02:10林飛云
        關(guān)鍵詞:信號

        王 樹,游 斌,林飛云

        (廈門大學(xué)附屬福州市第二醫(yī)院影像科,福建 福州 350007)

        在膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷中,內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷最常見,其次是外側(cè)半月板后根部損傷,而半月板前根部損傷少見[1]。半月板根部覆蓋有滑膜血管組織,血供豐富,在損傷早期給予縫合治療能使其完全愈合;但部分半月板根部損傷即使在關(guān)節(jié)鏡下也難以清楚顯示,故術(shù)前半月板根部損傷的準(zhǔn)確評價對手術(shù)成功具有重要意義。由于外側(cè)半月板后根部損傷相對少見,臨床表現(xiàn)常無特征性表現(xiàn),臨床醫(yī)師對其影像征象認(rèn)識不足,常誤診、漏診;MRI對半月板顯示良好,且能多平面成像,是全面評估半月板損傷最好的影像檢查方法。本研究回顧性分析膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板后根部撕裂的MRI表現(xiàn),以提高對該病的認(rèn)識。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 收集我院2015年1月至2017年12月因膝關(guān)節(jié)病變行MRI檢查診斷為外側(cè)半月板后根部撕裂患者16例,均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)證實;其中男 12例,女4例;年齡 19~66歲,中位年齡 32歲。所有患者均無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史,無腫瘤、代謝性骨病或先天性疾病,其中9例有急性創(chuàng)傷病史。

        1.2 儀器與方法 采用GE 3.0 T Signa HDxt MRI掃描儀,常規(guī)使用膝關(guān)節(jié)線圈?;颊呷⊙雠P位膝關(guān)節(jié)自然伸直,足尖外旋15°接受掃描。掃描序列:矢狀位 FSE T1WI(TR 520 ms,TE 10.2 ms);矢狀位 FSE脂肪抑制 PDWI(TR 2200 ms,TE 31.0 ms);冠狀位FSE 脂肪抑制 T2WI(TR 2400 ms,TE 58.3 ms);橫斷位 FSE 脂肪抑制 T2WI(TR 2600 ms,TE 61.8 ms)。矢狀位層厚3 mm,層距0.5 mm;冠狀位層厚4 mm,層距0.5 mm;橫斷位層厚5 mm,層距1 mm;冠狀位、矢狀位FOV 190 mm×190 mm,橫斷位FOV 150 mm×150 mm,矩陣 256×256。

        1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 外側(cè)半月板后根部撕裂是指外側(cè)半月板后根部及其周邊10 mm內(nèi)區(qū)域的撕裂[2]。外側(cè)半月板突出是指冠狀位任意一層顯示外側(cè)半月板外緣超過脛骨平臺軟骨邊緣的距離≥1 mm[3]。

        1.4 圖像評價 由2名副主任及以上放射科醫(yī)師共同回顧性分析MRI圖像。外側(cè)半月板后根部撕裂的直接征象:①冠狀位,外側(cè)半月板后根部連續(xù)性中斷,T2WI出現(xiàn)到達關(guān)節(jié)面的線狀高信號,稱“裂隙征”。②矢狀位,后交叉韌帶下止點外前方的半月板后角區(qū)域彌漫性高信號,稱“幽靈征”。③橫斷位,T2WI示外側(cè)半月板后根部出現(xiàn)垂直于半月板的線狀高信號。伴隨征象:①外側(cè)半月板突出,冠狀位任意一層顯示外側(cè)半月板外緣超過脛骨平臺軟骨邊緣的距離≥1 mm。②外側(cè)半月板后根部附著處軟骨下骨水腫,冠狀位或矢狀位脂肪抑制T2WI(或PDWI)顯示外側(cè)半月板后根部附著處脛骨平臺軟骨下骨出現(xiàn)高信號。③脛股外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷,冠狀位或矢狀位脂肪抑制T2WI(或PDWI)顯示脛股外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨腫脹或形態(tài)不規(guī)則,信號異常,表面毛糙或軟骨變薄、缺損。④是否伴半月板其他節(jié)段撕裂。⑤是否有前后交叉韌帶損傷和板股韌帶缺失。⑥是否伴骨折。

        1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析,使用Fisher確切概率法對外側(cè)半月板后根部撕裂在MRI冠狀位、矢狀位及橫斷位的顯示率進行兩兩比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 MRI直接征象 外側(cè)半月板后根部撕裂矢狀位“幽靈征”14 例(87.50%)(圖 1a,2a);冠狀位“裂隙征”15 例(93.75%)(圖 1c,2c);橫斷位“裂隙征”4例(25.00%)(圖 2d)。 冠狀位“裂隙征”與矢狀位“幽靈征”顯示率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),冠狀位“裂隙征”與橫斷位“裂隙征”發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),矢狀位“幽靈征”與橫斷位“裂隙征”顯示率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

        2.2 MRI伴隨征象 外側(cè)半月板突出5例(31.25%)(圖1d);外側(cè)半月板后根部附著處軟骨下骨水腫3例(18.75%)(圖2b);脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷4例(25.00%)(圖2b);外側(cè)半月板其他節(jié)段撕裂4例(25.00%);前交叉韌帶撕裂 6 例(37.50%)(圖 1b),后交叉韌帶撕裂1例(6.25%);板股韌帶缺失7例(43.75%)(外側(cè)半月板突出5例中,4例板股韌帶缺失或顯示不清);脛骨平臺骨折6例(37.50%)。

        3 討論

        3.1 外側(cè)半月板后根部損傷機制 半月板根部主要是由纖維成分構(gòu)成,類似于韌帶組織;是固定半月板的重要結(jié)構(gòu),對維持半月板的穩(wěn)定及功能具有至關(guān)重要的作用;如果根部撕裂,會加速半月板退化或關(guān)節(jié)軟骨損傷[4-5]。外側(cè)半月板后根部位于脛骨髁間嵴后部外側(cè)的水平部位,緊鄰前交叉韌帶后外側(cè)束后方[6]。

        外側(cè)半月板有前板股韌帶(Humphry韌帶)和后板股韌帶(Wrisberg韌帶)加固,這2條韌帶分別走行于后交叉韌帶的前后方[7];外側(cè)半月板后根部損傷是否導(dǎo)致半月板突出,與板股韌帶損傷有關(guān)。Brody等[8]研究顯示,板股韌帶完整時僅14%外突,而韌帶缺失時60%可外突。本研究外側(cè)半月板突出5例中4例板股韌帶缺失或顯示不清,與文獻[8]報道一致。原因主要是外側(cè)半月板后角具有2個獨立的附著點,即外側(cè)半月板后根部的骨性附著點及板股韌帶;當(dāng)后根部撕裂但板股韌帶完整時,也不會導(dǎo)致半月板突出[9]。而內(nèi)側(cè)半月板后根部僅有單一的骨性附著點,一旦撕裂易導(dǎo)致半月板突出。因此,外側(cè)半月板后根部撕裂伴半月板突出的發(fā)生率較內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂伴半月板突出的發(fā)生率低,需引起注意。

        Brody等[8]研究顯示,外側(cè)半月板后根部撕裂伴前交叉韌帶斷裂的發(fā)生率遠高于內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂伴前交叉韌帶斷裂的發(fā)生率。從生物力學(xué)的角度分析可知,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂在導(dǎo)致脛骨前移的同時也會造成外側(cè)半月板被動前移,使板股韌帶張力增大,從而牽拉半月板后角,進一步造成外側(cè)半月板后根部撕裂的發(fā)生。本研究中外側(cè)半月板后根部撕裂伴前交叉韌帶斷裂6例(37.50%),故在日常閱片診斷過程中,發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶斷裂患者時,須仔細觀察外側(cè)半月板后根部情況,并從多個層面對比判斷后根部是否有損傷或撕裂;在診斷外側(cè)半月板后根部撕裂時,也應(yīng)仔細觀察前交叉韌帶情況,避免誤診、漏診。

        3.2 MRI直接征象 外側(cè)半月板后根部可發(fā)生急性創(chuàng)傷性撕裂與慢性退行性撕裂;內(nèi)側(cè)半月板后根部主要是由慢性退行性撕裂導(dǎo)致;而本研究外側(cè)半月板后根部撕裂中急性創(chuàng)傷性撕裂比例更高(56.25%,9/16),其中脛骨平臺骨折6例(37.50%)。外側(cè)半月板后根部撕裂后正常形態(tài)消失或連續(xù)性中斷,信號異常,脂肪抑制PDWI分辨力及SNR較高,對外側(cè)半月板后根部的撕裂顯示較好,表現(xiàn)為后根部正常低信號消失,呈高信號改變;T1WI對后根部正常結(jié)構(gòu)與撕裂區(qū)信號對比差,故顯示不佳。脂肪抑制T2WI信號對比明顯,但SNR稍差,在細節(jié)顯示方面不如脂肪抑制PDWI。

        本研究中冠狀位“裂隙征”與橫斷位“裂隙征”,矢狀位“幽靈征”與橫斷位“裂隙征”顯示差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),說明冠狀位及矢狀位對外側(cè)半月板后根部撕裂的顯示比橫斷位更好。文獻[11]報道,冠狀位T2WI是最有價值的序列,其以冠狀位后根部正常結(jié)構(gòu)消失,出現(xiàn)條帶狀高信號作為診斷標(biāo)準(zhǔn);但筆者認(rèn)為冠狀位壓脂PDWI對外側(cè)半月板后根部撕裂顯示亦佳。本研究矢狀面“幽靈征”共14例(87.50%),表現(xiàn)為外側(cè)半月板后根部機構(gòu)紊亂,低信號消失,呈模糊高信號。由于常規(guī)矢狀位并非垂直于后根部,而是斜行相交,加之容積效應(yīng)明顯,對診斷后根部撕裂造成困難。文獻[12]報道半月板后角嚴(yán)重退變或發(fā)生復(fù)雜性撕裂時也可表現(xiàn)為后根部區(qū)域的“幽靈征”,導(dǎo)致假陽性。橫斷位“裂隙征”為外側(cè)半月板后根部撕裂垂直于半月板長軸裂隙狀長T2信號,并與橫斷位垂直。本研究橫斷位“裂隙征”的出現(xiàn)率(25.00%)低于冠狀位“裂隙征”(93.75%)和矢狀位“幽靈征”(87.50%);主要是由于橫斷位易受切層位置及關(guān)節(jié)腔積液引起的容積效應(yīng)影響,故以往在診斷外側(cè)半月板后根部撕裂時較少關(guān)注橫斷位。

        3.3 MRI伴隨征象 本研究外側(cè)半月板突出5例(5/16);復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻[13-16]發(fā)現(xiàn),內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷與半月板突出顯著相關(guān)。Lerer等[13]研究的61例內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷患者中,39例(63.93%)伴內(nèi)側(cè)半月板突出,比本研究外側(cè)半月板后根部撕裂伴半月板突出的發(fā)生率高。本研究中外側(cè)半月板后根部附著處軟骨下骨水腫3例(18.75%);軟骨下骨水腫是由于后根部持續(xù)承受異常應(yīng)力所致,以膝關(guān)節(jié)退行性變和慢性損傷患者常見;本研究多為急性創(chuàng)傷性患者,所以軟骨下骨水腫的發(fā)生率較低。本研究脛股外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷4例;關(guān)節(jié)軟骨面的損傷主要原因是后根部撕裂破壞半月板的穩(wěn)定性,導(dǎo)致半月板突出,造成股骨外髁與脛骨平臺接觸應(yīng)力增大。

        總之,外側(cè)半月板后根部撕裂具有特征性的MRI表現(xiàn),冠狀位、橫斷位的“裂隙征”及矢狀位的“幽靈征”在診斷中具有重要價值;但與內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂相比,外側(cè)半月板后根部撕裂的伴隨征象更復(fù)雜,需在日常工作中多加關(guān)注。

        圖1 女,34歲,外傷致右膝腫痛9個月余 圖1a,1b 矢狀位脂肪抑制PDWI,示外側(cè)半月板后根部形態(tài)異常,信號增高,局部見裂隙;前交叉韌帶連續(xù)性中斷,信號增高 圖1c,1d 冠狀位脂肪抑制T2WI,示外側(cè)半月板后根部見“裂隙征”;外側(cè)半月板突出 圖2 男,34歲,右膝反復(fù)疼痛2個月余 圖2a,2b 矢狀位脂肪抑制PDWI示外側(cè)半月板后根部形態(tài)異常,見“幽靈征”;脛骨平臺外側(cè)軟骨及軟骨下骨損傷 圖2c 冠狀位脂肪抑制T2WI示外側(cè)半月板后根部見“裂隙征”,外側(cè)半月板突出 圖2d 橫斷位示外側(cè)半月板“裂隙征”

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