江 杰，謝曉潔，閔 蕊，韓 丹

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，云南 昆明 650032）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病及多發(fā)病，常采用手術(shù)治療，90%以上的結(jié)石患者首選體外沖擊波碎石術(shù)治療，但術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～50%［1-3］。治療方法的進(jìn)步并未降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率，究其原因?yàn)槲磳?duì)結(jié)石的成分進(jìn)行分析［4］。術(shù)前了解結(jié)石成分對(duì)治療方式的選擇及術(shù)后降低復(fù)發(fā)率具有重要臨床價(jià)值［5］。目前CT檢查是唯一能對(duì)體內(nèi)結(jié)石成分進(jìn)行分析的檢查方法，對(duì)判斷泌尿系結(jié)石成分具有重要實(shí)踐意義。普通CT主要通過CT值初步判斷結(jié)石成分，但國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果差異較大，并與掃描條件相關(guān)，因此本研究采用不同管電壓掃描，探討通過測(cè)量CT值判斷結(jié)石成分的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年10月至2012年4月我院收治的上尿路結(jié)石患者153例，其中男86例，女 67例；年齡 11～75歲，平均（46.82±12.68）歲。153例中腎結(jié)石113例，輸尿管結(jié)石28例，12例同時(shí)有腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石。

1.2 儀器與方法 153例均行CT掃描，采用Siemens雙源64層螺旋CT機(jī)（Somatom Definition Dual Source，Siemens Medical Solutions，F(xiàn)orchheim，Germany）?；颊呷⊙雠P位，行雙能量平掃，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，掃描時(shí)患者按呼吸指令屏氣。掃描參數(shù)：A、B球管電壓分別為140、80 kV，參考管電流分別為55、300 mAs，開啟CARE Dose 4D，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33 s，準(zhǔn)直20×0.6 mm，螺距0.9，重建層厚1 mm，重建間距0.7 mm，卷積核D30f medium smooth。

1.3 圖像分析 雙能量掃描獲得2組不同能量的薄層圖像（140和80 kV）和一組融合圖像（按照70%140 kV的數(shù)據(jù)與30%80 kV的數(shù)據(jù)比率，通過特殊計(jì)算后融合，可當(dāng)作120 kV掃描圖像）。3組圖像分析由2名高年資從事腹部診斷的主治醫(yī)師獨(dú)立完成。在軟組織窗下（窗寬60 HU，窗位40 HU）測(cè)量80、120、140 kV條件結(jié)石的平均CT值。每例結(jié)石測(cè)量3次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不同成分結(jié)石在不同kV條件下CT值比較采用單因素方差分析，如有差異，多重比較采用LSD法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 153例中術(shù)后97例取得結(jié)石標(biāo)本，經(jīng)紅外光譜分析結(jié)石成分，包括83例純結(jié)石、14例混合結(jié)石。83例純結(jié)石基本特征及組成比見表1。因磷酸鎂銨結(jié)石例數(shù)太少，未參與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。因混合結(jié)石CT值變化較大，分析CT值改變未將14例混合結(jié)石納入。草酸鈣結(jié)石、羥基磷灰石結(jié)石、尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石4種純結(jié)石患者平均年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.133，P=0.347），男性發(fā)病率均高于女性（均 P＜0.05）。

表1 83例體外純結(jié)石基本特征及組成比

2.2 不同種類結(jié)石在不同kV下的平均CT值（表2） 不同成分結(jié)石的平均CT值隨kV值的增加而逐漸減低；相同kV下，CT值從高到低均依次為草酸鈣結(jié)石、羥基磷灰石結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、尿酸結(jié)石，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（80 kV，F(xiàn)=88.93；120 kV，F(xiàn)=64.83；140 kV，F(xiàn)=107.17；均 P＜0.05）。

表2 不同種類結(jié)石在不同kV下的CT值比較（HU，±s）

表2 不同種類結(jié)石在不同kV下的CT值比較（HU，±s）

掃描參數(shù) 例數(shù) 草酸鈣結(jié)石 羥基磷灰石結(jié)石 尿酸結(jié)石 胱氨酸結(jié)石80 kV 81 1986.46±121.59 1545.36±242.00 509.67±179.47 750.00±112.48120 kV 81 1497.08±214.86 1162.20±195.53 398.67±136.19 715.00±140.89140 kV 81 1326.00± 78.32 1060.67±149.79 360.33± 94.93 590.00±165.89

在80、120 kV條件下，草酸鈣和羥基磷灰石結(jié)石的CT值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而與尿酸和胱氨酸結(jié)石差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；在140 kV條件下，草酸鈣與羥基磷灰石結(jié)石的CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；胱氨酸、尿酸結(jié)石在80及140 kV條件下的CT值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），在120 kV條件下，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖 1～3）。

3 討論

CT檢查對(duì)泌尿系結(jié)石診斷價(jià)值在臨床已達(dá)成共識(shí)，其已成為泌尿系結(jié)石的首選檢查方法，可判斷結(jié)石的有無(wú)、位置、大小、成分、并發(fā)癥，以及腎功能情況。雙能量成像多為64層以上CT的配置，理論上可分析尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、羥基磷灰石結(jié)石、草酸鈣結(jié)石［4，6-7］；這幾種常見結(jié)石包括了 90%以上的結(jié)石成分［8］。而對(duì)大多數(shù)基層醫(yī)院來說，CT設(shè)備以64層以下為主，因此研究CT值對(duì)泌尿系結(jié)石成分成分更具臨床實(shí)踐意義。充分了解結(jié)石成分對(duì)結(jié)石診斷治療方式的選擇及治療效果評(píng)估具有重要價(jià)值；還可推測(cè)結(jié)石成因、患者機(jī)體代謝情況，對(duì)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)預(yù)防性治療、改善生活習(xí)慣、降低結(jié)石復(fù)發(fā)率具有重要指導(dǎo)作用。

文獻(xiàn)［9-11］報(bào)道，不同掃描參數(shù)（電壓、層厚等）及測(cè)量指標(biāo)不同，對(duì)結(jié)石成分分析的結(jié)論也不同。本研究中不同種類結(jié)石分別在80、120、140 kV條件下比較CT值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，在80及120 kV條件下草酸鈣結(jié)石和羥基磷灰石結(jié)石差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與尿酸和胱氨酸結(jié)石差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；胱氨酸、尿酸結(jié)石在80及140 kV條件下的CT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。即在 80、120 kV 條件下草酸鈣結(jié)石、羥基磷灰石結(jié)石與尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石可鑒別出來，但無(wú)法區(qū)分草酸鈣結(jié)石、羥基磷灰石結(jié)石；而在80及140 kV條件下胱氨酸、尿酸結(jié)石無(wú)法鑒別，而140 kV條件下可鑒別草酸鈣結(jié)石、羥基磷灰石結(jié)石，120 kV可區(qū)分胱氨酸、尿酸結(jié)石，分析原因可能是草酸鈣結(jié)石、羥基磷灰石結(jié)石CT值較大，在低或較低kV，結(jié)石衰減值變化更明顯，兩者重疊范圍較大，故鑒別較難，反而在較高kV掃描，衰減值變化并不明顯，可鑒別。但利用單一kV進(jìn)行掃描，區(qū)分幾種常見結(jié)石具有一定難度，對(duì)混合結(jié)石也有限制。

圖1 男，43歲，左腎結(jié)石。術(shù)后經(jīng)紅外光譜分析為尿酸結(jié)石 圖1a～1c 分別為80、120、140 kV圖像，CT均值分別為264、260.8、192.2 HU圖2 女，39歲，右側(cè)輸尿管上段結(jié)石，術(shù)后經(jīng)紅外光譜分析為羥基磷灰石結(jié)石 圖2a～2c 分別為80、120、140 kV圖像，CT均值分別為1766.4、1190.2、1187.9 HU 圖3 男，58歲，右腎盂腎盞鑄型結(jié)石，術(shù)后經(jīng)紅外光譜分析為草酸鈣結(jié)石 圖3a～3c 分別為80、120、140 kV圖像，CT均值分別為 1749.7、1335.4、1225.7 HU

綜上所述，根據(jù)CT值分析泌尿系結(jié)石成分具有重要臨床價(jià)值，對(duì)治療方式的選擇及術(shù)后降低復(fù)發(fā)率具有指導(dǎo)意義。