鄧小月徐天舒

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合鼓樓臨床學(xué)院 南京 210046 2.南京鼓樓醫(yī)院

隨著人類社會(huì)的急劇發(fā)展，腫瘤的發(fā)病率持續(xù)上升，且趨于年輕化，腫瘤已成為危害人類健康和生命的重大疾病之一，腫瘤患者在治療過(guò)程中很容易產(chǎn)生不同程度的負(fù)性心理，最常見(jiàn)的就是焦慮、抑郁心理，這不僅根源于其漫長(zhǎng)的治療過(guò)程如放療、化療等，腫瘤本身會(huì)對(duì)患者的生理和心理帶來(lái)無(wú)盡的痛苦[1]。而患者的精神狀態(tài)及面對(duì)疾病的態(tài)度對(duì)腫瘤最后的轉(zhuǎn)歸有很大的影響[2]，焦慮抑郁的心理狀態(tài)、消極的治療態(tài)度會(huì)對(duì)疾病的復(fù)發(fā)、進(jìn)展、治療及預(yù)后包括患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生很不好的影響[3]。

目前采用西藥治療抑郁焦慮已取得較好的療效，但是西藥有一定的毒副作用，往往患者不能耐受而中斷治療，此外，還有部分患者出現(xiàn)停藥后的反跳現(xiàn)象，這些因素使患者產(chǎn)生抗拒用藥的心理，從而延誤了病情。很多醫(yī)務(wù)工作者把目光投向了傳統(tǒng)中醫(yī)藥，利用傳統(tǒng)中醫(yī)辨證選方，治療抑郁焦慮也取得了不少療效，但是中藥受口感差、起效周期長(zhǎng)、療效慢等制約因素，因此現(xiàn)有的針刺治療抑郁焦慮的臨床研究越來(lái)越多。本研究通過(guò)對(duì)比針刺和西藥兩組對(duì)腫瘤后焦慮抑郁的臨床療效，來(lái)探討中醫(yī)外治法是否能改善腫瘤患者焦慮抑郁情緒，同時(shí)提高其生活質(zhì)量，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源及分組方法 2015年9月至2017年9月南京鼓樓醫(yī)院中醫(yī)科住院且經(jīng)組織或細(xì)胞學(xué)確診為惡性腫瘤Ⅲ～Ⅳ期的60名腫瘤患者，60名患者均是出院后于該院中醫(yī)科門診進(jìn)行治療，原發(fā)病治療方案均由腫瘤科擬定。其中婦科惡性腫瘤34例（宮頸癌、輸卵管腫瘤、卵巢癌等）、肺癌3例，胃癌2例，甲狀腺癌3例，直腸癌6例、肛管癌2例、睪丸癌4例、前列腺癌6例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為針刺組和西藥組，每組各30名患者。兩組患者性別、年齡、病程及KPS評(píng)分等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為惡性腫瘤（不受腫瘤類型、病理類型、分期及部位限制）；參照中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）制定腫瘤相關(guān)性抑郁參考診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在惡性腫瘤診斷與治療過(guò)程中，符合抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)，或符合腫瘤相關(guān)心境變化調(diào)查問(wèn)卷的10條，持續(xù)2周，并有抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)中的任意2項(xiàng)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡25～75歲；KPS≥60分，預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月；漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale,HAMA）評(píng)分≥14分，漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale,HAMD）評(píng)分≥18分者；自愿接受調(diào)查、參與本研究者；能堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥并接受針刺治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有精神病史或精神病傾向者；重要器官功能衰竭者：如心、肝、腎、肺功能衰竭者；對(duì)研究藥物過(guò)敏者；試驗(yàn)前2周進(jìn)行過(guò)心理治療或抗焦慮抑郁治療；不配合治療、言語(yǔ)功能障礙及有嚴(yán)重自殺傾向者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 治療途中突發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥或不良反應(yīng)者；中途不能堅(jiān)持治療要求退出或者中途死亡患者。

1.6 治療方法 兩組患者均有其常規(guī)的腫瘤治療方案。西藥組在抗腫瘤治療的基礎(chǔ)上予左洛復(fù)（鹽酸舍曲林片）（大連輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980141）10mg，連續(xù)服用4周，前5天每天半片，之后每天1片；針刺組則在常規(guī)抗腫瘤基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺：①取穴：合谷、內(nèi)關(guān)、太沖、陽(yáng)陵泉、豐隆、三陰交、印堂、百會(huì)；②操作方法：患者取平臥位，暴露穴位部位。采用華佗牌針灸針，針刺前將針具與穴位相應(yīng)處皮膚消毒，進(jìn)針時(shí)依據(jù)全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》[5]為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行針刺操作，穴位均采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法；用0.28mm×40mm一次性針灸針?lè)謩e直刺雙側(cè)陽(yáng)陵泉、豐隆30mm，用0.25 mm×25mm一次性針灸針直刺雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、太沖、三陰交15mm，斜刺印堂、百會(huì)15mm，得氣后留針。以有針感且患者能耐受為度，平補(bǔ)平瀉，留針30～40分鐘；同側(cè)陽(yáng)陵泉、豐隆連接華佗牌SDZ-V型電子針療儀（蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)），選連續(xù)波，頻率2～5Hz，調(diào)整電流強(qiáng)度(1.0mA)至肌肉有規(guī)律收縮、以患者耐受為度，留針30min，每周2次，連續(xù)4周。治療過(guò)程注意有無(wú)暈針等不良反應(yīng)并及時(shí)對(duì)癥處理。

1.7 觀察指標(biāo) ①生活質(zhì)量核心問(wèn)卷（quality of life questionnaire-Core 30，QLQ-C30）：包括 30 個(gè)項(xiàng)目，軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能5個(gè)功能領(lǐng)域和疲乏、疼痛和惡心嘔吐3個(gè)主要癥狀領(lǐng)域及呼吸困難、失眠、食欲減弱、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難6個(gè)單項(xiàng)領(lǐng)域和1個(gè)總體生活質(zhì)量構(gòu)成。3個(gè)主要癥狀領(lǐng)域及6個(gè)單項(xiàng)領(lǐng)域評(píng)分與身體狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)，即評(píng)分越高狀況越差，5個(gè)功能領(lǐng)域和1個(gè)總體生活質(zhì)量評(píng)分越高提示生活質(zhì)量及功能越好；② 抑郁癥狀依據(jù)HAMD進(jìn)行評(píng)估，焦慮癥狀依據(jù)HAMA進(jìn)行評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，自身前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在研究過(guò)程中一共收集病人60例，無(wú)脫落病例，故一共有60名病人完成研究，可提供研究數(shù)據(jù)。

2.1 QLQ-C30中3個(gè)主要癥狀領(lǐng)域表評(píng)分 治療后4周，西藥組較治療前對(duì)疲乏單項(xiàng)評(píng)分明顯下降（P<0.05），其余兩項(xiàng)評(píng)分均無(wú)明顯改善；而針刺組除對(duì)疼痛單項(xiàng)評(píng)分無(wú)明顯改善外，對(duì)疲乏、惡心嘔吐單項(xiàng)評(píng)分有明顯改善（P<0.05），且較治療后4周的西藥組評(píng)分明顯下降（P<0.05），提示針刺在改善疲乏和惡心嘔吐的癥狀上有一定優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表2。

2.2 QLQ-C30中6個(gè)單項(xiàng)領(lǐng)域表評(píng)分 治療后4周，西藥組僅失眠單項(xiàng)評(píng)分較治療前有明顯改善（P<0.05），針刺組對(duì)失眠、食欲減退及便秘各項(xiàng)評(píng)分較治療前有明顯降低（P<0.05），且在失眠及食欲減退這兩項(xiàng)，治療后4周的針刺組評(píng)分明顯優(yōu)于西藥組，提示針刺對(duì)改善腫瘤患者失眠、食欲減退及便秘癥狀有一定優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表3。

表2 2組治療前后3個(gè)主要癥狀領(lǐng)域表評(píng)分比較（n=30,±s）

表2 2組治療前后3個(gè)主要癥狀領(lǐng)域表評(píng)分比較（n=30,±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與西藥組治療后比較，#P<0.05。

項(xiàng)目 針刺組西藥組治療前 治療后4周 治療前 治療后4周59.62±14.44*46.10±17.34 50.55±29.51疲乏疼痛惡心嘔吐70.00±14.03 48.33±19.25 54.44±24.73 36.66±16.02*#45.55±19.04 35.55±23.86*#71.48±13.58 47.21±17.56 53.33±28.83

表3 2組治療前后6個(gè)單項(xiàng)領(lǐng)域表評(píng)分比較（n=30,±s）

表3 2組治療前后6個(gè)單項(xiàng)領(lǐng)域表評(píng)分比較（n=30,±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與西藥組治療后比較，#P<0.05。

項(xiàng)目 針刺組西藥組治療前 治療后4周 治療前 治療后4周18.88±22.63 45.55±23.94*41.10±20.87 19.98±20.71 22.22±20.21 43.33±19.86呼吸困難失眠食欲減退便秘腹瀉經(jīng)濟(jì)困難23.33±23.40 56.32±26.88 46.66±25.67 26.66±25.37 23.33±21.70 44.44±25.27 19.99±20.71 17.77±19.04*#18.88±20.86*#17.77±22.71*21.10±20.49 43.33±23.40 22.22±29.47 52.20±28.60 45.55±26.95 24.44±26.16 21.11±23.94 42.22±24.65

2.3 QLQ-C30中5個(gè)功能領(lǐng)域表及總體生活質(zhì)量評(píng)分 治療后4周，西藥組僅情緒功能單項(xiàng)評(píng)分較治療前提高（P<0.05），針刺組軀體功能、角色功能、情緒功能各項(xiàng)評(píng)分及總體生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前提高（P<0.05），情緒功能單項(xiàng)評(píng)分較西藥組低（P<0.05），提示針刺能提高腫瘤患者總體生活質(zhì)量，且能提高部分功能，但對(duì)情緒功能的改善效果差于西藥組。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后5個(gè)功能領(lǐng)域表評(píng)分及總體生活質(zhì)量評(píng)分比較（n=30,±s）

表4 2組治療前后5個(gè)功能領(lǐng)域表評(píng)分及總體生活質(zhì)量評(píng)分比較（n=30,±s）

注：與同組治療前比較：*P<0.05；與西藥組治療后比較：#P<0.05。

項(xiàng)目 針刺組西藥組治療前 治療后4周 治療前 治療后4周軀體功能角色功能認(rèn)知功能情緒功能社會(huì)功能總體生活質(zhì)量評(píng)分48.46±18.17 48.33±18.74 48.89±15.74 66.66±16.08*48.33±17.69 44.44±13.37 46.88±20.07 44.99±20.12 51.83±22.30 45.27±16.18 48.33±20.22 44.15±17.53 55.77±18.06*60.55±19.80*#50.54±18.30 57.9±18.15*#54.44±20.02 56.6±20.45*#47.13±19.08 45.55±19.54 53.33±19.27 48.05±17.73 48.88±20.02 41.44±15.31

2.4 2組HAMD評(píng)分與HAMA評(píng)分變化 兩組HAMD和HAMA評(píng)分較治療前均有明顯下降（P<0.05），治療后4周西藥組HAMD和HAMA評(píng)分改善優(yōu)于針刺組（P<0.05），提示針刺對(duì)焦慮抑郁的改善效果差于西藥。見(jiàn)表5。

表5 2組HAMD評(píng)分與HAMA評(píng)分比較（n=30,±s）

表5 2組HAMD評(píng)分與HAMA評(píng)分比較（n=30,±s）

注：與同組治療前比較：*P<0.05；與西藥組治療后比較：#P<0.05。

13.73±2.43*13.93±2.67*西藥組治療前 治療后4周 治療前 治療后4周HAMD HAMA項(xiàng)目 針刺組23.43±2.67 22.76±3.09 16.86±1.81*#15.53±2.89*#23.10±3.08 22.76±3.47

3 討論

目前，腫瘤患者的治療主要有手術(shù)和放化療，術(shù)后及放化療產(chǎn)生的副作用以脫發(fā)、惡心嘔吐、乏力多見(jiàn)，這些不良反應(yīng)的發(fā)生使患者產(chǎn)生了焦慮、抑郁情緒；與此同時(shí)患者家屬也會(huì)因?yàn)楦鞣N原因如經(jīng)濟(jì)壓力、社會(huì)壓力而產(chǎn)生不同程度的焦慮、抑郁情緒，這些負(fù)性心理不僅對(duì)患者的病情沒(méi)有任何幫助，反而加重了腫瘤患者自身的心理壓力和負(fù)擔(dān)，進(jìn)而直接影響到病情的進(jìn)展和預(yù)后[6]。惡性腫瘤患者最常見(jiàn)的不良情緒主要是焦慮、抑郁，以持續(xù)的情緒低落、心理壓抑、對(duì)事物缺乏興趣、多憂善哭、煩躁、失眠、自卑、納差為主要表現(xiàn)，其發(fā)病率國(guó)外報(bào)道 3.7%～58% ，國(guó)內(nèi)報(bào)道25%～75%[7]。焦慮、抑郁等不良情緒通常會(huì)降低患者的痛覺(jué)閾及耐痛閾，增加化療藥物產(chǎn)生的副作用的概率，進(jìn)而增加了不良反應(yīng)的程度，這種情況除了會(huì)影響患者的生理及心理的健康，還會(huì)嚴(yán)重降低患者的臨床治療療效，同時(shí)會(huì)使患者的機(jī)體免疫功能處于抑制狀態(tài)，不能夠識(shí)別并殺死腫瘤細(xì)胞，使得腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)率大大增加，腫瘤細(xì)胞易在人體發(fā)生轉(zhuǎn)移，影響患者的生存質(zhì)量，威脅患者的生命，縮短患者生存期[8]。腫瘤患者最常見(jiàn)的情緒障礙就是抑郁焦慮，這也是很常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，關(guān)于其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，目前比較認(rèn)可的機(jī)制包括心理神經(jīng)免疫學(xué)機(jī)制、與腫瘤血管生成有關(guān)的細(xì)胞因子機(jī)制、DNA氧化損傷及修復(fù)機(jī)制以及反應(yīng)學(xué)機(jī)制。其中反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說(shuō)認(rèn)為，患者在確診為腫瘤之后，受到社會(huì)、家庭、經(jīng)濟(jì)等多種因素的影響，使得患者的生理和心理狀態(tài)失衡，實(shí)質(zhì)上是患者對(duì)自身病情的情緒反應(yīng)[9]。腫瘤患者伴發(fā)抑郁焦慮時(shí)，往往首先影響機(jī)體的自主功能，從而影響重要器官的運(yùn)行如心血管系統(tǒng)與消化系統(tǒng)，會(huì)產(chǎn)生除腫瘤表現(xiàn)之外的其他臨床癥狀，掩蓋了原有疾病[10]，幾乎每位腫瘤患者都有其抗腫瘤的基礎(chǔ)治療，口服抗癌藥物或定期接受放化療，嚴(yán)重影響其免疫功能，因此如何選用相對(duì)安全、副作用少的藥物治療抑郁焦慮是臨床醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)真思考的問(wèn)題。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，惡性腫瘤屬于中醫(yī)“癌病”范疇，是發(fā)生于五臟六腑、四肢百骸的一類的惡性疾病，多是由于正氣內(nèi)虛、感受邪毒、情志郁滯、飲食損傷、宿有舊疾等因素，使臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行失常，產(chǎn)生氣滯、血淤、痰凝、熱毒等病理變化，蘊(yùn)結(jié)于臟腑組織，相互搏結(jié)，日久漸積而成。焦慮抑郁中醫(yī)多歸屬于“郁證”范疇，多因情志刺激導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)，臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)而成，兩者間相互影響。

根據(jù)腫瘤患者病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)，本研究的選穴原則為調(diào)補(bǔ)臟腑、暢郁寧神。其中內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴，厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，又為陰維脈交會(huì)穴，手厥陰經(jīng)脈下膈絡(luò)三焦，陰維主一身之里，故有宣通上中二焦氣機(jī)，開(kāi)胸、和胃之功效；合谷穴是手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，功擅清泄陽(yáng)明之郁熱，疏面赤之風(fēng)邪，能通達(dá)陽(yáng)明原氣，且相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)針刺合谷鎮(zhèn)痛作用最佳[11]；手厥陰經(jīng)絡(luò)穴內(nèi)關(guān)，別走少陽(yáng)，通于陰維脈，主胸腹諸疾；太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，陽(yáng)陵泉為足少陽(yáng)膽經(jīng)合穴，兩者均用于疏肝理氣解郁，使氣血通暢，肝氣調(diào)達(dá)；豐隆為足陽(yáng)明胃經(jīng)絡(luò)穴，具有通經(jīng)活絡(luò)、祛濕化痰、調(diào)和胃氣、補(bǔ)益氣血、醒腦安神等功效；三陰交屬足太陰脾經(jīng)，穴名意指足部的三條陰經(jīng)中氣血物質(zhì)在本穴交會(huì)，功用健脾益血，調(diào)肝補(bǔ)腎，亦有安神之效，可幫助睡眠；百會(huì)為督脈要穴，督脈者，行于脊里，人屬于腦，又循行于頭頂正中與肝脈交巔，是手足三陽(yáng)經(jīng)及督脈、足厥陰交會(huì)之處，具有開(kāi)竅醒神、清利頭目、通達(dá)腦氣之功；印堂穴可鎮(zhèn)靜清神。

本研究經(jīng)過(guò)4周的治療，針刺組與西藥組的焦慮抑郁情緒較治療前均有所改善，且西藥組效果尤為明顯，提示單純的針刺對(duì)于腫瘤伴發(fā)焦慮抑郁的有一定臨床療效，但其起效時(shí)間較慢，改善程度不及西藥。但通過(guò)對(duì)比兩組患者生活質(zhì)量核心問(wèn)卷，發(fā)現(xiàn)雖然針刺組改善焦慮抑郁的療效不及西藥組，但它能改善患者疲乏、惡心嘔吐、失眠、食欲減弱等癥狀，改善軀體功能、角色功能、情緒功能單項(xiàng)評(píng)分及總體生活質(zhì)量評(píng)分，提示西藥僅僅對(duì)腫瘤患者的情緒障礙起到緩解作用，對(duì)于腫瘤患者的常見(jiàn)并發(fā)癥如放化療后的惡心嘔吐、脾胃功能減退等沒(méi)有幫助，而針刺卻有所改善。由此可見(jiàn)，針刺改善腫瘤伴焦慮抑郁是臨床可行的治療手段，是對(duì)腫瘤綜合治療的補(bǔ)充，可在臨床加以推廣應(yīng)用。

本研究的不足與展望，一是本次研究并未對(duì)所有患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，而是選用統(tǒng)一的穴位進(jìn)行針刺，是否對(duì)不同證型的抑郁患者存在療效差異；二是本次研究存在樣本量偏小，臨床研究周期偏短等問(wèn)題，只觀察了4周的臨床療效，并未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，針刺對(duì)腫瘤伴發(fā)焦慮抑郁的遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步研究。