臺(tái)州市博愛(ài)醫(yī)院 浙江，臺(tái)州 318050

鎖骨骨折中醫(yī)又稱(chēng)鎖子骨骨折，其中以鎖骨中段骨折在臨床上較為常見(jiàn)，約占鎖骨骨折的80%[1]，占全身骨折的5.98%[2]。以往的觀念認(rèn)為，成人鎖骨骨折經(jīng)保守治療就可以取得不錯(cuò)的療效，功能恢復(fù)滿(mǎn)意。但最近的研究表明，手術(shù)治療鎖骨骨折在緩解疼痛、降低骨折不愈合、畸形愈合及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率明顯優(yōu)于保守治療[3]。我院于2010年9月至2017年12月，運(yùn)用中醫(yī)正骨鉗持端提回旋手法復(fù)位[4]結(jié)合經(jīng)皮中空雙加壓螺釘微創(chuàng)治療鎖骨中段骨折患者38例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 38例患者中男性17例、女性21例；年齡18～62歲，平均年齡35歲。均為閉合性鎖骨中段骨折，其中交通傷15例、跌傷21例、墜落傷2例；受傷至就診的時(shí)間0.5～24h，所有患者均無(wú)合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位及血管神經(jīng)損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療 患者入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證后，均于傷后72h內(nèi)行手術(shù)治療?；颊咝蓄i叢麻醉或全身麻醉，麻醉起效后，取仰臥位，肩胛間略墊高，使患肩稍后墜，使骨折斷端牽開(kāi)便于復(fù)位。常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)者位于患側(cè)，在靠近鎖骨遠(yuǎn)折端1cm處，一手用鎖骨端提鉗鉗夾遠(yuǎn)折端，并向后、外方牽拉，同時(shí)用另一手的拇指和示指向后下方按壓鎖骨近折端，緊接著用端提鉗向上提拉遠(yuǎn)折端，使遠(yuǎn)折端繞到近折端前上方并凸出皮下，將導(dǎo)針穿入凸出于皮下的遠(yuǎn)折端髓腔內(nèi)，根據(jù)進(jìn)針時(shí)手感，結(jié)合C臂X光機(jī)透視確定導(dǎo)針在髓腔內(nèi)，沿髓腔將導(dǎo)針從鎖骨遠(yuǎn)端肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穿出皮膚外，結(jié)合透視將針尾退至與近折端端面平齊，再用鎖骨端提鉗將遠(yuǎn)折端回繞至近折端的下方，將遠(yuǎn)折端向上提拉的同時(shí)向外牽拉，同時(shí)糾正側(cè)向與重疊移位，觸檢鎖骨表面骨嵴連續(xù)性良好，證明斷端已復(fù)位，根據(jù)導(dǎo)針進(jìn)入時(shí)的阻力大小適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)針?lè)较颍瑢?dǎo)針向近折端髓腔內(nèi)穿入，透視見(jiàn)骨折端位置滿(mǎn)意，于鎖骨遠(yuǎn)折端導(dǎo)針穿出皮膚處切開(kāi)約1cm的切口，沿切口用擴(kuò)孔器順導(dǎo)針由遠(yuǎn)向近擴(kuò)孔。內(nèi)固定物選用Zimmer醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的、直徑4.5或6.5mm，長(zhǎng)度80～100mm規(guī)格的中空雙加壓螺釘。根據(jù)測(cè)量結(jié)果選擇合適長(zhǎng)度、直徑的中空雙加壓螺釘擰入，再次復(fù)查透視見(jiàn)骨折固定效果滿(mǎn)意后拔出導(dǎo)針，可將釘尾埋入骨面?；颊咝g(shù)后第2天即開(kāi)始在三角巾懸吊保護(hù)下進(jìn)行患肩鍛煉，患肢需懸吊保護(hù)4周。

1.2.2 藥物治療 患者術(shù)后依據(jù)骨折三期，分別采用我院自制中藥膠囊治療。早期用祛風(fēng)成骨膠囊，藥用當(dāng)歸 15g、黃芪 12g、丹參 15g、木瓜 15g、川芎 9g、白芷6g、芥子5g，活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛，促進(jìn)骨折部位軟組織損傷修復(fù)和水腫的吸收。中期用活骨膠囊，藥用川芎9g、黃芪10g、伸筋草20g、地黃10g、續(xù)斷12g、骨碎補(bǔ)12g、地龍9g，活血化瘀、去瘀生新、祛風(fēng)止痛、強(qiáng)筋健骨，促進(jìn)骨折端骨痂的形成。后期用強(qiáng)骨膠囊，藥用當(dāng)歸15g、黃芪20g、淫羊藿12g、肉蓯蓉10g、鹿角膠8g、自然銅12g、山茱萸10g，益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎，促進(jìn)骨折端愈合。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間20～45min，平均30.2min。術(shù)中出血量 10～20mL。住院日 4～8d，平均 5.2d。38 例患者均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～26個(gè)月，平均10.3個(gè)月。38例患者骨折均獲解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，無(wú)側(cè)方移位及成角移位發(fā)生，內(nèi)固定螺釘無(wú)松動(dòng)。4～6周后復(fù)查X線(xiàn)攝片提示骨痂明顯生長(zhǎng)，37例患者8～12周達(dá)臨床愈合，平均愈合時(shí)間9.6周，其余1例患者因骨折端粉碎較重，骨折愈合慢，延遲至20周愈合，愈合率達(dá)100%。參考Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]，優(yōu)34例、良4例、可0例、差0例，優(yōu)良率100%。

典型病例：患者陳某，女性，21歲，因交通事故致右鎖骨中段骨折入院，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查后，于傷后第2天于我院進(jìn)行右鎖骨中段骨折中醫(yī)正骨鉗持端提回旋手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮中空雙加壓螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間短，出血少量，骨折位置良好，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查提示骨折達(dá)臨床愈合，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，療效滿(mǎn)意?；颊咧委熐昂笸敢暭癤線(xiàn)攝片見(jiàn)圖1。

3 討論

圖1 患者治療前后透視及X線(xiàn)攝片

鎖骨骨折特別是中段骨折，既往認(rèn)為不需要手術(shù)，一般予傳統(tǒng)的手法復(fù)位及“8”字繃帶外固定處理。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為鎖骨畸形愈合對(duì)患肩功能的影響不大，又由于保守治療具有無(wú)創(chuàng)傷性、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，一直占據(jù)著主導(dǎo)地位。但隨著臨床研究的深入，越來(lái)越多的文獻(xiàn)表明，成人中段移位的鎖骨骨折，采用手術(shù)治療，恢復(fù)鎖骨的正常解剖結(jié)構(gòu)，在提高骨折愈合率、降低畸形愈合率及減少治療后并發(fā)癥和后遺癥方面，明顯優(yōu)于非手術(shù)治療[6-9]。鎖骨骨折的手術(shù)治療方法，主要有切開(kāi)復(fù)位克氏針固定、鋼板及空心釘內(nèi)固定等。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定為直視下復(fù)位，可恢復(fù)鎖骨的正常解剖形態(tài)與結(jié)構(gòu)，并且固定確切，穩(wěn)定性良好，便于患肩早期功能訓(xùn)練。但術(shù)中需鉆孔、攻絲，有損傷鎖骨下動(dòng)靜脈、臂叢神經(jīng)、肺臟的可能；術(shù)中需廣泛剝離骨膜，可能影響骨折的愈合，并可能導(dǎo)致骨不連的發(fā)生。另外手術(shù)切口長(zhǎng)，容易導(dǎo)致皮膚瘢痕形成，影響美觀。

中醫(yī)鉗持端提回旋手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮中空雙加壓螺釘微創(chuàng)治療鎖骨中段骨折具有以下特點(diǎn)：（1）鉗持端提回旋手法復(fù)位是根據(jù)鎖骨的生理解剖特點(diǎn)以及骨折所產(chǎn)生的生物力學(xué)特征進(jìn)行的閉合性復(fù)位，在分析鎖骨骨折部位上各肌肉附著產(chǎn)生的牽拉力對(duì)骨折端的影響的基礎(chǔ)上，采用牽引、端提、回旋、折頂?shù)仁址▽?duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位，有效保護(hù)了骨折端周?chē)M織的血供。（2）在導(dǎo)針的引導(dǎo)下植入中空加壓螺釘，使固定更精準(zhǔn)，而且操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小。中空加壓螺釘具有雙螺紋的設(shè)計(jì)，通過(guò)頭尾的螺紋差及旋入螺紋數(shù)起到加壓作用，比克氏針內(nèi)固定加壓作用更強(qiáng)，同時(shí)也具有更強(qiáng)的抗拔出力，可防止內(nèi)固定松動(dòng)及退釘。螺釘尾部可埋入骨面以下，防止軟組織激惹，避免二次手術(shù)，而且空心釘髓內(nèi)固定應(yīng)力遮擋效果明顯優(yōu)于克氏針及鋼板內(nèi)固定[10-11]。（3）該術(shù)式結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)閉合手法復(fù)位和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)骨折端周?chē)┘版i骨周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)干擾小，有利于骨折的愈合及功能快速恢復(fù)，而且手術(shù)切口瘢痕小，符合微創(chuàng)手術(shù)的理念。

患者骨折早期，由于筋骨脈絡(luò)損傷，氣血凝滯，血離經(jīng)脈，瘀積不散，治法以活血化瘀、消腫止痛為主，采用祛風(fēng)成骨膠囊，方藥組成為當(dāng)歸、黃芪、丹參、木瓜、川芎、白芷、芥子等，活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛，促進(jìn)骨折部位軟組織損傷修復(fù)和水腫的吸收；中期雖然疼痛逐漸減輕，腫脹逐漸消退，但仍有瘀腫，骨連接尚未形成，治法以接骨續(xù)筋、促進(jìn)骨生長(zhǎng)為主，采用活骨膠囊，方藥組成為川芎、黃芪、伸筋草、地黃、骨碎補(bǔ)等，活血化瘀、去瘀生新、祛風(fēng)止痛、強(qiáng)筋健骨，促進(jìn)骨折端骨痂的形成；后期治法宜以強(qiáng)筋壯骨、補(bǔ)益肝腎為主，采用強(qiáng)骨膠囊，方藥組成為當(dāng)歸、黃芪、淫羊藿、肉蓯蓉、鹿角膠、自然銅等，益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎，促進(jìn)骨折端愈合。

本組患者均為閉合性鎖骨中段骨折，應(yīng)用中醫(yī)鉗持端提回旋手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮中空雙加壓螺釘微創(chuàng)治療，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，患者平均住院日短；在骨折不同分期配合服用中藥膠囊，活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨、補(bǔ)益肝腎，促進(jìn)骨折端愈合，骨折愈合率達(dá)100%，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)100%。

綜上所述，應(yīng)用中醫(yī)鉗持端提回旋手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮中空雙加壓螺釘微創(chuàng)治療鎖骨中段骨折，技術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，操作方便，結(jié)合中藥膠囊分期口服，治療有移位的鎖骨中段骨折療效良好，值得各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。