廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510405

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是一種由長期勞損、受寒或外傷等原因?qū)е碌臒o菌性炎癥，以橈骨莖突部的疼痛、腫脹為主要臨床表現(xiàn)，多見于中老年人[1]，女性患者占據(jù)較大比例，男女比例約1：6[2]，并且處于哺乳期及更年期的女性較為多見[3]。該病屬中醫(yī)“傷筋、筋結(jié)、筋聚”范疇，中醫(yī)治療該病具有獨(dú)特的優(yōu)勢，浮針屬于中醫(yī)特色治療之一，基本上能勝任針灸治療的適應(yīng)癥，如局限性疼痛、內(nèi)科及婦科等疾病，目前對于浮針治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床報(bào)道相對較少，僅有的臨床試驗(yàn)報(bào)道質(zhì)量相對較低[4,5]，未能提供充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為探討浮針治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床療效，本研究采用浮針療法治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，能夠較快地減輕患者臨床癥狀，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2018年2月來自于廣東省佛山市中醫(yī)院針灸科門診及廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科門診的73例橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組及對照組，其中治療組38例，采用浮針療法進(jìn)行治療，對照組35例，采用常規(guī)電針進(jìn)行治療。兩組患者性別、年齡、病程進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依照國家中醫(yī)藥管理局2016年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定：①有勞損史，好發(fā)于家庭婦女和長期從事腕部操作者；②橈骨莖突部疼痛、壓痛、腫脹隆起，腕部勞累后或寒冷刺激后疼痛加劇，局部腱鞘增厚，握物無力，活動(dòng)受限；③握拳尺偏試驗(yàn)陽性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在20～70歲的患者；③在接受本方法治療期間停用其他方法；④如果已接受其它治療，在篩選入組后需要經(jīng)過7天的洗脫期；⑤自愿參與本試驗(yàn)，并簽署“知情同意書”者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②糖尿病患者或局部皮膚破損患者；③合并有風(fēng)濕、類風(fēng)濕、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等病史，且上述疾病已影響腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)者；④曾接受腕關(guān)節(jié)部位手術(shù)或有腕關(guān)節(jié)部位外傷病史患者；⑤合并有其他嚴(yán)重疾病患者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①資料不全難以判斷療效者；②患者依從性差，中斷或者改變治療方案者；③入選時(shí)仍接受其他相關(guān)治療，無法停止者；④治療周期尚未結(jié)束而出現(xiàn)不適或者嚴(yán)重并發(fā)癥者，依據(jù)實(shí)際情況應(yīng)停止者，即停止該病例的臨床治療試驗(yàn)。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 采用浮針療法治療：（1）選取生產(chǎn)自南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司的中號(hào)一次性浮針。（2）確定進(jìn)針點(diǎn)：在橈骨莖突局部觸診出壓痛點(diǎn)（觸摸時(shí)感覺有條索），即肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（myofascial trigger point，MTrP），進(jìn)針點(diǎn)可在MTrP上方3～5cm處由上向下進(jìn)針，亦可在MTrP下方3～5cm處由下向上進(jìn)針。（3）具體操作：①患者端坐，患手置于桌上，依據(jù)患者癥狀和局部皮膚情況選取合適的進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒施術(shù)者手指和進(jìn)針點(diǎn)皮膚后進(jìn)針；②針身與皮膚約15°～25°快速破入皮下，稍提針尖并沿皮下疏松結(jié)締組織推行，針尖朝向MTrP，至軟管埋入皮下且皮膚可見線裝隆起；③接著以拇指為支點(diǎn)，持針柄左右搖擺做掃散運(yùn)動(dòng)，速度約100次/min，待疼痛消失或明顯減輕后，抽出針芯，予醫(yī)用膠布固定，留置6～8h后拔出；④再灌注操作：在浮針掃散的同時(shí)，術(shù)者另一手握住患者患手，用一定力量向患手尺側(cè)施加壓力，同時(shí)囑患者用一定力量進(jìn)行對抗，持續(xù)約10s，視情況重復(fù)操作2～3次。

1.6.2 對照組 采用常規(guī)電針治療：（1）選取規(guī)格為0.30×40mm的華佗牌一次性針灸針。（2）取穴：阿是穴、合谷、手三里。（3）具體操作：患者臥位,雙手置于身體兩旁,同上觸診出橈骨莖突局部壓痛點(diǎn)，即阿是穴，在阿是穴橫刺進(jìn)針，合谷穴、手三里穴均直刺進(jìn)針，施捻轉(zhuǎn)法至酸麻脹重感,加用上海華誼G6805-2A電針儀,選取連續(xù)波,頻率2.4～2.8Hz,強(qiáng)度以患者感覺適宜、無不適為度,留針30min。

1.6.3 療程及其他 以上兩組均為隔天治療1次，7次（即2周）為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程后觀察療效。不足7次治愈的，按1個(gè)療程計(jì)算。治療期間囑患者停止用患肢做劇烈運(yùn)動(dòng)或家務(wù)勞作。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 臨床療效觀察 依照國家中醫(yī)藥管理局2016年頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]評(píng)定療效：①治愈：腕橈側(cè)腫痛及壓痛消失，功能恢復(fù)，握拳尺偏試驗(yàn)（-）。②有效：腕部腫痛減輕，活動(dòng)時(shí)輕微疼痛，握拳尺偏試驗(yàn)（±）。③無效：癥狀無改善?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.7.2 疼痛視覺模擬評(píng)分 采用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）觀察對比兩組患者治療前后疼痛評(píng)分，0分表示無痛，10分代表最劇烈的疼痛，分值越高表示疼痛越強(qiáng)，反之評(píng)分越低說明疼痛越輕。

1.7.3 Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分 采用Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分表[7]對兩組患者治療過程中的疼痛、功能狀態(tài)、活動(dòng)度、握力等指標(biāo)進(jìn)行對比評(píng)估，評(píng)分越高表明恢復(fù)情況越好，反之評(píng)分越低表明恢復(fù)情況越差。

1.7.4 腕關(guān)節(jié)尺偏活動(dòng)度 以手掌背側(cè)頭狀腕骨為中心點(diǎn)，取遠(yuǎn)程前臂（可取肱骨外髁作參照點(diǎn)）與第三掌骨之間夾角為測量值，須避免將第三手指作為量測的依據(jù)。對比治療前和治療后患手腕關(guān)節(jié)尺偏角度的范圍。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采集數(shù)據(jù)，使用SPSS 20．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用率表示。計(jì)量資料組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t′檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P＜0.05，不服從正態(tài)分布的資料用秩和檢驗(yàn)。單向有序分類變量用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后，治療組治愈6例，有效30例，無效2例，有效率為94.74%，明顯高于對照組的77.14%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組VAS評(píng)分及Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較 治療前，分別比較兩組患者的VAS評(píng)分及Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者的疼痛VAS評(píng)分相比于治療前均有降低，而Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分均較治療前有較明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后治療組的VAS評(píng)分低于對照組，且治療組的Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者臨床療效比較（例）

2.3 兩組腕關(guān)節(jié)尺偏活動(dòng)度評(píng)分比較 治療前，兩組患者的腕關(guān)節(jié)尺偏活動(dòng)度相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的腕關(guān)節(jié)尺偏活動(dòng)度均較治療前有顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而且治療后治療組的上升幅度大于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組VAS評(píng)分及Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較

表4 兩組腕關(guān)節(jié)尺偏活動(dòng)度評(píng)分比較

3 討論

狹窄性腱鞘炎在指、腕、趾、踝等部位均可發(fā)生，但手掌及手腕部較人體其他部位更容易發(fā)病[8]。橈骨莖突部其上有拇長展肌腱與拇短伸肌腱覆蓋，并有伸肌支持帶包被，形成纖維骨性鞘管，由于此部位特殊的生理結(jié)構(gòu)，在日常工作生活中，人們頻繁地使用腕部進(jìn)行勞作，日積月累下橈骨莖突部會(huì)出現(xiàn)微循環(huán)淤血及軟組織的輕微水腫，進(jìn)而發(fā)展為無菌性炎癥，甚至局部出現(xiàn)鈣化。而隨著智能手機(jī)的普及和電腦的廣泛使用，越來越多的年輕人反復(fù)使用拇指操作及使用鼠標(biāo)機(jī)械的點(diǎn)擊，提升了該病的發(fā)病率，亦造成該病發(fā)病年齡有所下降[9]。故此，探索一種效果確切、操作簡便、安全、易于病人接受和推廣的治療方法日益重要。

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎一般以保守治療為主，當(dāng)保守治療療效不理想時(shí)可考慮手術(shù)治療。常見的保守手段有局部封閉（藥物注射）、服用非甾體抗炎藥、物理治療、針灸、火針、針刀及推拿等，保守治療手段雖然繁多，但各有其局限性,如：口服非甾體抗炎藥雖然方便有效，但此病多發(fā)于產(chǎn)后哺乳期的年輕媽媽，所以藥物口服及侵入性的治療手段應(yīng)慎用；封閉療法中一般在腱鞘內(nèi)注射曲安奈德等注射液，但是腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用過多或注射不當(dāng)可以導(dǎo)致一些不良反應(yīng),臨床上對注射液使用不當(dāng)出現(xiàn)局部皮膚發(fā)白和壞死甚至手指血運(yùn)障礙、壞死的報(bào)導(dǎo)亦有所聞[10-11]；運(yùn)用小針刀沿肌腱走向進(jìn)行施行松解，可減少橈骨莖突部的壓迫并松解局部黏連[12]，但由于術(shù)者無法透視操作的部位，可能造成橈神經(jīng)淺支及橈動(dòng)脈受損，疤痕增生粘連影響活動(dòng)度等，導(dǎo)致癥狀加重的情況[13]；針灸治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎因?yàn)椴僮鞣奖?，療效確切，也是我國常見的醫(yī)治方法，但針灸繁雜的取穴，變化多端的針感，同時(shí)補(bǔ)瀉方法也有講究，臨床并沒有統(tǒng)一的針刺方法和選穴標(biāo)準(zhǔn)，故存在一定的限制[14]；手術(shù)治療雖然在保守治療效果欠佳時(shí)可采用，但大多數(shù)患者對手術(shù)有恐懼及排斥心理，另外手術(shù)治療后局部組織恢復(fù)較慢，調(diào)養(yǎng)時(shí)間較久，術(shù)后瘢痕難以徹底消除，可造成橈骨莖突部腱鞘管的再次狹窄,徐謙等[15]發(fā)現(xiàn)即使手術(shù)松解后的肌腱，在長期與骨頭摩擦中也存在變粗、硬化甚至毛糙的問題等方面。雖然近年來本病治療方法有所創(chuàng)新，如李力夫等[16]通過研究認(rèn)識(shí)到治療魚際肌勞損，可有效減輕腱鞘摩擦，減輕炎癥癥狀，從而提高療效；王芳等[17]和韓李文[18]選取橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的正反阿是穴實(shí)施治療取得更好療效；洪劍飛等[19]利用關(guān)節(jié)鏡對本病進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療，縮小了術(shù)口及縮短了恢復(fù)周期等等，但目前仍然沒有較為系統(tǒng)規(guī)范的治療方法，并且在根本上未解決病變組織的粘連和壓迫，在許多隨訪中遠(yuǎn)期療效尚未得到肯定。而本研究采用浮針治療本病，有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)和確切的治療效果。

浮針療法是指通過運(yùn)用一次性使用浮針直接作用于皮下組織進(jìn)行治療的方法。其作用機(jī)制雖尚未研究透徹，但目前的研究認(rèn)為，浮針在進(jìn)針后進(jìn)行皮下組織掃散時(shí)，可改變液晶狀態(tài)疏松結(jié)締組織的空間結(jié)構(gòu)，進(jìn)而通過壓電效應(yīng)可釋放出生物電，又因?yàn)槭杷山Y(jié)締組織為半導(dǎo)體結(jié)構(gòu)，具有傳導(dǎo)生物電的功能，當(dāng)生物電傳遞至病灶處時(shí)，可產(chǎn)生反壓電效應(yīng)，由此改變細(xì)胞離子通道，調(diào)整病變局部的血液循環(huán)，最終促進(jìn)肌肉、肌腱等軟組織的修復(fù)[20]。浮針創(chuàng)始人符仲華在長期的臨床實(shí)踐亦發(fā)現(xiàn)，單純的浮針掃散手法雖是有效，但還可通過再灌注手法進(jìn)一步提高療效，即在掃散操作的過程中配合患者局部的肢體活動(dòng)或施術(shù)者給予一定的阻抗，同時(shí)患者給與一定力量對抗，使病變相關(guān)的肌肉緊繃與放松交替，此法可以快速增加周圍組織血液的的灌注，起效更快捷并且更持久[21]。在實(shí)際操作中，患者除了進(jìn)針破皮時(shí)有短暫的刺痛外，整個(gè)操作過程并無其他特殊不適，長期的臨床實(shí)踐也表明浮針只需要較少的治療次數(shù)就能夠取得與傳統(tǒng)針灸相同的治療效果[22]，這些都是浮針療法對比傳統(tǒng)針刺治療的優(yōu)點(diǎn)。

本研究通過浮針療法治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，并與常規(guī)電針治療進(jìn)行對比，評(píng)估其療效，結(jié)果顯示：①治療后兩組的VAS均有顯著降低，Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分與腕關(guān)節(jié)尺偏活動(dòng)度均有明顯上升，說明兩種療法可有效減輕疼痛并改善手腕部活動(dòng)功能；②對比常規(guī)電針組，浮針治療組的VAS評(píng)分降低更顯著，Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分及腕關(guān)節(jié)尺偏活動(dòng)度上升更加明顯，提示浮針療法能更好的糾正本病的臨床癥狀；③臨床療效的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示浮針組的痊愈率及總有效率均高于電針組，表明浮針療法整體療效優(yōu)于電針療法。以上充分說明浮針療法療效顯著，取效快捷，優(yōu)于傳統(tǒng)針刺治療，而且操作更為安全、簡便，患者基本無痛苦，值得在臨床上大力推廣應(yīng)用。