歐陽虎，李軍祥 （上海理工大學(xué) 管理學(xué)院，上海 200093）

OUYANG Hu,LI Junxiang (Management School,University of Shanghai for Science and Technology,Shanghai 200093,China)

0 引言

在供應(yīng)鏈管理[1]過程中，供應(yīng)商的產(chǎn)品質(zhì)量直接影響下游企業(yè)或用戶的滿意度，進(jìn)而影響整個(gè)供應(yīng)鏈的生存發(fā)展，特別是用于醫(yī)療方面的產(chǎn)品更是如此。體外診斷試劑IVD（In Vitro Diagnostics）是指按醫(yī)療器械管理的體外診斷試劑，包括在疾病的預(yù)測(cè)、預(yù)防、診斷、治療監(jiān)測(cè)、預(yù)后觀察和健康狀態(tài)評(píng)價(jià)的過程中，用于人體樣本體外檢測(cè)的試劑、試劑盒、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品等產(chǎn)品?？梢詥为?dú)使用，也可以與儀器、器具、設(shè)備或者系統(tǒng)組合使用。

自21世紀(jì)來，隨著生物科技的發(fā)展，體外診斷試劑也經(jīng)歷了4次技術(shù)革命：生化、酶、免疫測(cè)定、分子診斷[2]，其中分子診斷是目前最有潛力的體外診斷試劑領(lǐng)域之一。最早是由James Watson和Francis Crick在20世紀(jì)中期提出了DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)模型，引入了分子生物學(xué)的概念[3-4]。分子診斷主要是應(yīng)用分子生物學(xué)的技術(shù)，檢測(cè)患者體內(nèi)遺傳物質(zhì)的結(jié)構(gòu)或表達(dá)水平的變化而做出的診斷，主要技術(shù)包括核酸分子雜交、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、生物芯片技術(shù)和高通量測(cè)序技術(shù)等高新技術(shù)，隨著分子診斷的技術(shù)不斷成熟，在腫瘤、遺傳病、生殖等領(lǐng)域的篩查和診斷上逐漸普及，現(xiàn)階段國內(nèi)IVD市場(chǎng)上分子診斷產(chǎn)品多以PCR技術(shù)特別是實(shí)時(shí)定量熒光PCR為基礎(chǔ)的產(chǎn)品。隨著實(shí)時(shí)熒光PCR技術(shù)的發(fā)展，實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛[4]。

國家政策對(duì)IVD產(chǎn)業(yè)的大力支持，這使得國內(nèi)IVD市場(chǎng)增長(zhǎng)迅速，但在高端市場(chǎng)上占優(yōu)勢(shì)的多為外企，而大多數(shù)國內(nèi)企業(yè)往往是單一產(chǎn)品低水平重復(fù)生產(chǎn)在低端市場(chǎng)上惡性競(jìng)爭(zhēng)。如何提高國內(nèi)IVD企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力，只有兩條路：一是保證產(chǎn)品質(zhì)量，二是科研創(chuàng)新[5]。因IVD產(chǎn)品的特殊性，IVD生產(chǎn)企業(yè)必須對(duì)IVD產(chǎn)品質(zhì)量負(fù)責(zé)，而且這不僅是生產(chǎn)企業(yè)的責(zé)任，也是國內(nèi)執(zhí)法部門和醫(yī)學(xué)界關(guān)注和研究的重點(diǎn)。

研究基于A公司質(zhì)量部收到客戶反映某批次產(chǎn)品在使用過程中陽性率異常。A公司就此問題進(jìn)行調(diào)查，并采用了相應(yīng)的方法和對(duì)策來解決問題。通過對(duì)質(zhì)量問題進(jìn)行排序，運(yùn)用分層分析法對(duì)問題等級(jí)進(jìn)行分析，并運(yùn)用魚骨圖方法重點(diǎn)分析質(zhì)量問題，找出造成該批次產(chǎn)品陽性率異常的成因，對(duì)分子診斷產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)和使用單位都具有比較實(shí)際的參考意義。

1 問題回溯

A公司于2016年5月、8月、11月交付S醫(yī)院某體外診斷試劑產(chǎn)品3個(gè)批次，每批80盒共計(jì)240盒。2017年4月收到S醫(yī)院檢驗(yàn)科反映在2017年第一季度中使用A公司產(chǎn)品檢測(cè)后陽性率比2016年第三、第四季度陽性率統(tǒng)計(jì)均值高出30%，懷疑A公司交付的第三批產(chǎn)品有質(zhì)量問題造成檢測(cè)結(jié)果假陽性的情況。S醫(yī)院決定暫停使用A公司試劑盒，并要求A公司就此開展問題調(diào)查。A公司質(zhì)量部接到客戶投訴后，由管理者代表牽頭成立產(chǎn)品問題調(diào)查小組，立即啟動(dòng)產(chǎn)品質(zhì)量問題調(diào)查工作。

A公司從產(chǎn)品生產(chǎn)、運(yùn)輸及客戶使用過程中的所有流程也就是體外診斷試劑流通環(huán)節(jié)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和分析。本次質(zhì)量調(diào)查活動(dòng)采用質(zhì)量管理領(lǐng)域常用的質(zhì)量工具對(duì)問題進(jìn)行分析，使用的理論工具包括：調(diào)查表法，分層法[6]，排列圖法，因果圖法。

2 問題分析方法

2.1 質(zhì)量問題分類方法

本文中，主要問題是試劑盒在使用過程中陽性率異常。由于試劑盒在配制、組裝、運(yùn)輸過程和客戶使用情況等因素，可能導(dǎo)致陽性率異常的原因復(fù)雜。包括人員的因素、設(shè)備的因素、原輔料的因素、方法的因素、操作環(huán)境的因素等，一般情況下上述因素對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量都有影響。審查A公司2016年5月至12月的生產(chǎn)記錄、質(zhì)量報(bào)告，收集產(chǎn)品在客戶簽收前所有流程的資料，包括產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計(jì)輸出資料。同時(shí)收集S醫(yī)院檢驗(yàn)科反映的陽性率異常問題表現(xiàn)、資料和相關(guān)的數(shù)據(jù)，用以確定質(zhì)量問題的程度和類別。表1列出了2016年5月至2017年4月收集到的產(chǎn)品與陽性率有關(guān)的質(zhì)量問題。

表1 造成陽性率異常的問題表現(xiàn)（2016.5～2017.4）

從表1中可以看出造成產(chǎn)品陽性率異常的主要表現(xiàn)是引物探針濃度偏差、產(chǎn)品保存環(huán)境影響和客戶操作人員不當(dāng)?shù)取Ｔ斐葾公司產(chǎn)品陽性率異常的主要問題是引物探針濃度偏差，占到不良率的80%。引物是一小段單鏈DNA，分為上游引物和下游引物，是人工合成的兩段寡核苷酸序列，引物質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響試劑盒檢測(cè)能力。探針也是一小段單鏈DNA，和引物的區(qū)別是標(biāo)記有熒光集團(tuán)，會(huì)和PCR擴(kuò)增出的模板DNA結(jié)合，結(jié)合后可以檢測(cè)到熒光，用于試劑盒檢測(cè)樣本的定量。引物和探針的濃度偏差，會(huì)影響PCR擴(kuò)增效率導(dǎo)致檢測(cè)樣本時(shí)出現(xiàn)陽性率異常。

2.2 質(zhì)量問題分析方法

魚骨圖法是一種常用的尋找根本問題的方法，其最大優(yōu)勢(shì)是能夠避免因人的原因造成的信息疏漏。實(shí)際工作中由于影響質(zhì)量問題的因素很多，在分析問題尋找原因時(shí)難免會(huì)有遺漏，運(yùn)用魚骨圖法可以幫助管理人員有條理有層次的分析，避免遺漏情況出現(xiàn)。A公司對(duì)問題進(jìn)行識(shí)別，判定問題負(fù)責(zé)人，由問題負(fù)責(zé)人召集相關(guān)人員針對(duì)問題點(diǎn)，組織多次頭腦風(fēng)暴從人、機(jī)、料、法、環(huán)5個(gè)層面提出問題進(jìn)行分析，將收集到的原因進(jìn)行分類排序分清主次繪制魚骨圖，根據(jù)魚骨圖進(jìn)行分析討論判定引起質(zhì)量問題的根本原因，將原因標(biāo)注在圖1中。

圖1 陽性率異常原因魚骨圖

3 原因分析

將客戶反饋有問題批次的產(chǎn)品，該批次留樣品和其它批次留樣品進(jìn)行平行試驗(yàn)，根據(jù)陽性率異常情況，分別按假陽性和假陰性兩種情況進(jìn)行分析。

3.1 引起假陽性的原因分析

引起假陽性的原因有很多，經(jīng)過頭腦風(fēng)暴后找出所有可能引起假陽性的原因，再進(jìn)一步做實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證原因。

3.1.1 配套耗材原因。試劑盒配套耗材主要是各種型號(hào)的離心管，查生產(chǎn)記錄追溯組裝問題批次的離心管，將該批次留樣品質(zhì)檢后，配套耗材未污染。

3.1.2 試劑盒組份原因

（1）試劑盒由PCR反應(yīng)液、酶試劑和陰陽性對(duì)照組成。試劑盒技術(shù)要求規(guī)定產(chǎn)品組份的質(zhì)檢方法是將待檢批次的組份和合格留樣批次的組份搭配質(zhì)檢。

根據(jù)質(zhì)檢實(shí)驗(yàn)方案將本次問題試劑盒的組份與合格批次組份設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案（見表2）。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果：?jiǎn)栴}批次的酶試劑和陰陽性對(duì)照都沒有問題，但PCR反應(yīng)液與合格組份搭配質(zhì)檢時(shí)，結(jié)果異常。下一步驗(yàn)證對(duì)象確定為PCR反應(yīng)液。

（2）由于PCR反應(yīng)液是由引物、探針和緩沖液混合而成，將上述組分與合格組份混合后再進(jìn)行整體質(zhì)檢，并制定實(shí)驗(yàn)方案（見表 3）。

表2 問題批試劑盒組份質(zhì)檢方案

表3 問題批PCR反應(yīng)液組份質(zhì)檢方案

實(shí)驗(yàn)結(jié)果：發(fā)現(xiàn)單獨(dú)緩沖液與合格引物、探針組合結(jié)果正常；與有問題引物和探針的組合，結(jié)果異常。下一步驗(yàn)證對(duì)象確定為引物和探針。

（3）引物和探針都是人工合成的一段單鏈寡核苷酸序列，以干粉形態(tài)保存。A公司引物探針采購于某合成公司。物料入庫前質(zhì)檢項(xiàng)目是檢查物料外包裝是否完好有無破損，檢查廠家是否提供引物和探針的合成濃度和純化方式。生產(chǎn)配制過程是根據(jù)廠家提供的干粉濃度，用超純水稀釋至配液需要的濃度待用。

對(duì)引物和探針進(jìn)行分析，首先從引物和探針的濃度著手[7]。A公司使用Thermo的nano-drop2000型分光光度計(jì)（設(shè)備編號(hào)A-設(shè)-0032，年檢合格）檢測(cè)引物和探針的濃度在260nm和280nm波長(zhǎng)處的吸光值來計(jì)算引物探針的濃度。將廠家提供的濃度和檢測(cè)的濃度對(duì)比后，發(fā)現(xiàn)兩者普遍有偏差（見表4）。

表4 引物和探針濃度對(duì)比結(jié)果，上游引物（1-8），下游引物（9-16），探針（17-24）

根據(jù)對(duì)比結(jié)果，明顯可見若按照廠家給的濃度稀釋引物和探針后，會(huì)造成上下游引物比例偏差和引物和探針的比例偏差，兩種偏差均可導(dǎo)致非特異性擴(kuò)增導(dǎo)致假陽性出現(xiàn)[8]。引物探針的濃度偏差也會(huì)影響引物探針的穩(wěn)定性，而在A公司試劑盒早期研發(fā)過程中就發(fā)現(xiàn)了穩(wěn)定性對(duì)假陽性出現(xiàn)也有影響。按照自測(cè)濃度重新稀釋后的PCR反應(yīng)液再質(zhì)檢時(shí)，未出現(xiàn)假陽性結(jié)果，符合技術(shù)要求。

3.1.3 操作人員原因。在S醫(yī)院的收集問題批次產(chǎn)品使用情況過程中，A公司質(zhì)量部人員發(fā)現(xiàn)在問題批次使用期間，S醫(yī)院檢驗(yàn)科有安排實(shí)習(xí)生參與操作。經(jīng)查證在實(shí)驗(yàn)過程中因配制用耗材用盡，實(shí)習(xí)生使用了檢測(cè)室的耗材進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，在整理實(shí)驗(yàn)記錄時(shí)才發(fā)現(xiàn)。在檢測(cè)室中有大量氣溶膠存在極易造成交叉污染，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果假陽性。

3.2 引起假陰性的原因分析，假陰性是指在檢測(cè)陽性對(duì)照品時(shí)出現(xiàn)陰性結(jié)果

3.2.1 設(shè)備的原因。在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，S醫(yī)院使用的PCR擴(kuò)增儀在2017年1月28日年檢到期，恰逢過年放假直到3月份才完成年檢。年檢時(shí)發(fā)現(xiàn)PCR儀96孔有3個(gè)孔的溫度控制異常未按程序要求升降溫，導(dǎo)致在此期間使用這3個(gè)孔進(jìn)行擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)均失敗，檢測(cè)結(jié)果假陰性。PCR控溫是對(duì)擴(kuò)增反應(yīng)中的變性溫度和退火溫度的保障，反應(yīng)溫度的差異直接影響擴(kuò)增效果[9]。

3.2.2 環(huán)境的原因。A公司的產(chǎn)品保存均需在2～8°低溫保存，實(shí)際使用過程中在檢驗(yàn)室操作環(huán)境在26度，且因操作人員疏忽存在試劑盒放過夜現(xiàn)象。超過保存溫度一定時(shí)間后會(huì)影響酶試劑的活性，酶試劑失活會(huì)導(dǎo)致PCR擴(kuò)增失敗，檢測(cè)結(jié)果假陰性。

3.3 主要原因及應(yīng)對(duì)措施

根據(jù)引起問題批次產(chǎn)品檢測(cè)結(jié)果陽性率異常的主要原因是外購引物和探針的濃度偏差。物料供應(yīng)商為A公司合格供方，通過對(duì)其供應(yīng)的21批次引物探針留樣品進(jìn)行濃度檢測(cè)后，除問題批次外其他20批次引物探針濃度正常。A公司質(zhì)量部發(fā)函詢問供應(yīng)商，并對(duì)該供應(yīng)商重啟供應(yīng)商評(píng)審活動(dòng)，供應(yīng)商反饋因更換合成設(shè)備導(dǎo)致該批次合成的探針引物濃度偏差。

本次質(zhì)量部就陽性率異?，F(xiàn)象進(jìn)行了質(zhì)量問題匯總，并制定了相應(yīng)的糾正措施（見表5）。對(duì)糾正措施進(jìn)行持續(xù)關(guān)注，定期進(jìn)行質(zhì)量回顧。在糾正措施落實(shí)6個(gè)月后，A公司質(zhì)量部經(jīng)過兩次質(zhì)量回顧，對(duì)新交付給S醫(yī)院的產(chǎn)品使用情況進(jìn)行跟蹤調(diào)查，內(nèi)部質(zhì)檢情況正常且未收到S醫(yī)院反饋質(zhì)量問題，陽性率異?，F(xiàn)象率為0。

表5 陽性率異常質(zhì)量事故問題糾正措施

4 結(jié)論

文中用魚骨圖法研究A公司生產(chǎn)的體外診斷試劑產(chǎn)品的陽性率質(zhì)量問題，找出了引起質(zhì)量問題的根本原因，進(jìn)而建立有效的來料質(zhì)檢方案、質(zhì)量控制手段和售后培訓(xùn)規(guī)范，消除了外購特殊物料和最終用戶帶來的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)A公司某型產(chǎn)品的來料檢驗(yàn)流程的可靠性和運(yùn)用熒光定量PCR法的同類體外診斷試劑產(chǎn)品的質(zhì)量控制提供了較好的經(jīng)驗(yàn)，獲得了S醫(yī)院的認(rèn)可，保證了A公司的后續(xù)訂單業(yè)務(wù)。