劉 蕾， 趙小瑜， 黃春輝， 何遠航， 廖 莉

1.蘇州大學附屬第一醫(yī)院 燒傷整形外科，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州市立醫(yī)院 醫(yī)學美容科，江蘇 蘇州 215002

足踝部皮下軟組織覆蓋薄，損傷多累積皮膚與深層組織，常伴有肌腱、骨組織外露，難以自行修復[1-2]。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管是以此血管為軸心血管，制成逆行皮瓣用于修復足裸、小腿部皮膚缺損，損傷小，成活率高[3]。封閉式負壓引流(vacuum-assisted closure，VAC)是治療創(chuàng)傷及感染引起的軟組織缺損創(chuàng)面的方法[4]。本研究探討腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合VAC技術(shù)修復足踝部創(chuàng)面療效，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2010年9月至2016年6月行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合VAC技術(shù)修復的20例足踝部病損患者臨床資料。其中，男性12例，女性8例；年齡16～76歲，平均(51.42±6.37)歲；黑色素瘤2例，角化棘皮瘤1例，糖尿病足4例，交通傷12例，重物壓傷1例；內(nèi)踝部8例，外踝部7例，足跟部2例，足底部3例。病損范圍(2.5 cm×2.0 cm)～(16.0 cm×10.0 cm)，12例合并骨折或肌腱外露。病程7 d至13個月。納入標準：(1)踝上3.0 cm以上、小腿后側(cè)及外側(cè)皮膚完好；(2)脛腓骨無骨折；(3)滿足手術(shù)指征。排除標準：(1)存在嚴重糖尿病、高血壓以及重要器官功能不全等慢性疾?。?2)神經(jīng)、精神類疾病者；(3)臨床資料不完整者。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 入院后，取創(chuàng)面細菌培養(yǎng)，其中，7例陽性，感染創(chuàng)面術(shù)前準備給予清創(chuàng)、碘伏濕敷換藥、VAC吸引、靜脈運用敏感抗生素、改善患肢血運及全身營養(yǎng)狀態(tài)等對癥治療，直致創(chuàng)面清潔、肉芽組織新鮮、創(chuàng)面培養(yǎng)無菌生長。

1.2.2 手術(shù)治療 患者采用全身麻醉，俯臥位，患肢大腿上1/3處予以氣壓止血帶；根據(jù)修復創(chuàng)面的大小設(shè)計皮瓣切口線。常規(guī)消毒鋪巾，抬高患肢5 min，充分驅(qū)血，氣壓止血帶充氣并計時，1 h放氣1次。腫瘤予擴大切除，術(shù)中快速病理提示切緣及基底未見癌累及；創(chuàng)面予擴創(chuàng)處理。術(shù)者更換器械手套，采用逆切法從皮瓣最遠端開始切開皮膚、皮下，找到腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)或腓腸外側(cè)皮神經(jīng)及其周圍營養(yǎng)血管蒂，沿血管蒂設(shè)計軸線切開皮膚、皮下至深筋膜下。保護、分離腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂(可視情況保留部分血管蒂周圍組織)，直至深筋膜下分離、掀起皮瓣。術(shù)中見腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和外側(cè)皮神經(jīng)及其伴行的營養(yǎng)動脈(即腓腸淺動脈口徑約1.0～1.5 mm)在腓腸肌二頭之間下降，于小腿中上1/3穿出深筋膜，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管束伴小隱靜脈走形，切斷并結(jié)扎小隱靜脈，銳刀快速割斷腓腸神經(jīng)。將完整剝離的皮瓣掀起并旋轉(zhuǎn)合適角度沿皮瓣血管蒂至軸心點作明道皮膚切口，或經(jīng)暗道潛入覆蓋創(chuàng)面。止血帶放氣，觀察5 min，若皮瓣毛細血管充盈過快，將皮瓣遠端小隱靜脈結(jié)扎(夾閉試驗后)，近端小隱靜脈與受區(qū)靜脈吻合。確認皮瓣血運良好，修剪皮瓣緣與受區(qū)邊緣作間斷縫合。皮瓣蒂最長為20.0 cm，術(shù)中旋轉(zhuǎn)角度為135°～180°。13例通過明道、7例通過暗道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，供區(qū)1例直接拉攏縫合，其余全部Ⅰ期植皮覆蓋。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后5 d術(shù)區(qū)予VAC技術(shù)治療，壓力在100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；第5天拆除負壓，觀察皮瓣存活情況，每3 d予換藥、磺胺米隆濕敷、加壓包扎，并持續(xù)觀察皮瓣存活情況。囑患者術(shù)后2周拆除手術(shù)縫線，拆線后進行足踝區(qū)功能鍛煉。

1.3 觀察指標 患者術(shù)后3、6、12個月于門診進行隨訪。比較治療前、后患者足功能評分、踝關(guān)節(jié)評分、腓總神經(jīng)感覺傳導速度、踝肱指數(shù)及皮瓣移植區(qū)瘢痕情況。按照美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會踝與后足功能評分系統(tǒng)[5]對患者足功能及踝關(guān)節(jié)進行評分。采用溫哥華瘢痕評估量表[6]評定皮瓣移植區(qū)瘢痕情況。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況 19例患者傷口Ⅰ期愈合(二級甲等)。1例患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠端邊緣淺表壞死，擠壓皮瓣邊緣可見少許白色黏稠滲出物，經(jīng)清創(chuàng)包扎治療，于術(shù)后23 d愈合。1例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠端1/3顏色紫暗、腫脹，經(jīng)抗凝、放血、加壓處理后仍壞死，予Ⅱ期植皮修復，于術(shù)后32 d愈合出院。Ⅰ期患者愈合中位愈合時間13 d。供區(qū)瘢痕評分(8.51±2.26)分，僅留有部分色素沉著。典型病例見圖1。

2.2 患者治療前、后足功能及踝關(guān)節(jié)評分比較 治療前，患者足功能評分為(45.37±7.46)分、踝關(guān)節(jié)評分為(57.49±3.52)分；治療后，患者足功能評分為(69.82±5.73)分、踝關(guān)節(jié)評分為(68.45±6.29)分，均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

圖1 患者男性，43歲，診斷為足跟慢性潰瘍(a.術(shù)前；b.術(shù)后即刻；c.術(shù)后1年)

2.3 患者治療前、后腓總神經(jīng)感覺傳導速度及踝肱指數(shù)比較 治療前，患者腓總神經(jīng)感覺傳導速度為(23.61±3.54)m/s、踝肱指數(shù)為(0.47%±0.07%)；治療后，患者腓總神經(jīng)感覺傳導速度為(29.83±5.82)m/s、踝肱指數(shù)為(0.88%±0.28%)，均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 患者術(shù)后隨訪瘢痕評分比較 治療后進行隨訪，3個月后瘢痕評分為(11.27±2.34)分，6個月后瘢痕評分為(8.65±2.58)分，12個月后瘢痕評分為(5.14±2.01)分，患者瘢痕逐漸減輕，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

合并皮膚軟組織大面積缺損的足踝部及足跟腱部患者治療較困難。近年來，隨著顯微外科和VAC技術(shù)的發(fā)展，進行皮瓣修復取得較好臨床效果[7]。隨著腓腸神經(jīng)營養(yǎng)動脈的解剖理論基礎(chǔ)逐漸清晰，臨床運用也越來越多[8]。VAC是新一代負壓技術(shù)，通過多重效應(yīng)機制在促進創(chuàng)面愈合方面得到廣泛運用[9-10]。目前，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合VAC修復創(chuàng)面是治療足踝部創(chuàng)面的優(yōu)勢方法之一。

本研究結(jié)果顯示，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合VAC治療后，19例患者傷口愈合情況為二級甲等。治療后，患者足功能評分和踝關(guān)節(jié)評分均顯著改善，考慮為腓腸神經(jīng)不僅能作為興奮通道，還能作為組織的供血通道。術(shù)中應(yīng)注意蒂部的精準分離，直至腓腸淺動脈穿支發(fā)出的血管，這樣可避免蒂部臃腫，外形較佳，但手術(shù)操作難度大，且操作過程中容易損傷血管外膜的小營養(yǎng)血管及周圍動靜脈血管吻合網(wǎng)絡(luò)。保留血管蒂周圍約1.0～2.0 cm皮膚、皮下組織，可保護血管蒂，但術(shù)中往往需要在蒂部切口皮下向周圍游離以提供蒂部所必須占取的空間。為避免術(shù)后蒂部臃腫，術(shù)中往往需要修剪切口周圍部分脂肪，也可作二次手術(shù)修薄處理。

綜上所述，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合VAC技術(shù)治療足踝部創(chuàng)面，皮瓣存活率高，術(shù)區(qū)瘢痕小，能改善患者足踝部關(guān)節(jié)活動度和行走功能。