劉春明， 于 晶， 趙 爽， 金文英

1.解放軍第二〇三醫(yī)院 麻醉科，黑龍江 齊齊哈爾 161000；2.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

膽囊炎是臨床上常見(jiàn)的疾病，雖然不會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的生命危害，但在發(fā)作期間的嚴(yán)重疼痛，常使患者無(wú)法忍受[1]。腹腔鏡手術(shù)雖然比常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷小，且恢復(fù)快，但并不意味著不會(huì)產(chǎn)生疼痛[2-3]。術(shù)中二氧化碳?xì)飧故闺跫∩咸В碳る跎窠?jīng)，引起內(nèi)臟黏膜缺血、缺氧及高碳酸血癥，增強(qiáng)炎性反應(yīng)，而這些原因?qū)е碌奶弁赐菀妆会t(yī)護(hù)人員所忽視，從而給患者身心帶來(lái)巨大的傷害。有研究報(bào)道，地佐辛是μ受體部分激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、成癮性小，可廣泛應(yīng)用于術(shù)后疼痛[4]。本研究旨在探討不同劑量地佐辛對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)引起的炎性反應(yīng)及術(shù)后疼痛的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1—12月于解放軍203醫(yī)院擇期全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者60例為研究對(duì)象。其中，男性29例，女性31例；年齡40～60歲，平均年齡(55.3±1.6)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。患者無(wú)消化性潰瘍病史，無(wú)嚴(yán)重肝、腎功能不全，既往無(wú)服用類(lèi)固醇消炎藥史。采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組(地佐辛0.05 mg/kg)和B組(地佐辛0.10 mg/kg組)，每組各30例。兩組患者的性別、年齡、術(shù)前肝腎功能等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 入室后開(kāi)放靜脈通路，輸注乳酸林格氏液。接心電監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)心率(heart rate，HR)、血壓、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率。兩組患者術(shù)前30 min均靜脈滴注氟比洛芬酯50 mg。A組患者膽囊切除術(shù)后即刻靜脈滴注地佐辛0.05 mg/kg；B組患者膽囊切除術(shù)后即刻靜脈滴注地佐辛0.10 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)用藥為咪唑安定0.03 mg/kg，舒芬太尼0.30μg/kg，丙泊酚1.50 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.60 mg/kg，待麻醉藥充分起效后行氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣，氧流量為2 L/min，調(diào)節(jié)潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓30～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。丙泊酚4～6 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.15～0.30 μg/(kg·min)維持麻醉。術(shù)中根據(jù)血壓(基礎(chǔ)值±20%)調(diào)節(jié)藥物用量，平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)<60 mmHg給予麻黃堿，HR<45次/min給予阿托品。手術(shù)結(jié)束時(shí)停丙泊酚和瑞芬太尼，待自主呼吸恢復(fù)，神志清楚，能抬頭，吸空氣SpO2≥95%時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。兩組患者均未使用靜脈自控鎮(zhèn)痛，若患者術(shù)后視覺(jué)模擬量表評(píng)分(visual analog scale，VAS)≥5分，給予哌替啶50 mg肌注。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間的。記錄術(shù)后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)靜態(tài)、動(dòng)態(tài)(劇烈咳嗽或突然翻身時(shí))VAS評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。VAS評(píng)分：0分表示無(wú)痛，評(píng)分<3分為良好，3～4分為基本滿意，評(píng)分≥5分為差。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分，焦慮、躁動(dòng)、煩躁；2分，合作、有定向力、安靜；3分，只對(duì)指令有反應(yīng)；4分，入睡，但對(duì)刺激反應(yīng)敏捷；5分，入睡，對(duì)刺激反應(yīng)緩慢；6分，不能喚醒。分別于麻醉前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h抽取患者靜脈血4 ml，采用免疫投射比濁法檢測(cè)兩組C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較 兩組患者丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者丙泊酚、瑞芬太尼、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間的比較

2.2 兩組患者VAS評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 B組T1～T3時(shí)靜態(tài)VAS評(píng)分、T1～T4時(shí)動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分均低于A組，T1時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于A組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較評(píng)分/分)

表3 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較評(píng)分/分)

2.3 兩組患者術(shù)后CRP水平比較 兩組患者術(shù)后24、48 h的CRP水平均不同程度上升，且 A組均高于B組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后CRP水平比較濃度/mg·L-1)

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)除導(dǎo)致切口痛外，還可導(dǎo)致平面較高、位置較深且彌漫的急性內(nèi)臟疼痛，疼痛定位常常不準(zhǔn)確。手術(shù)的創(chuàng)傷和疼痛還會(huì)引起炎性反應(yīng)和心理障礙，從而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響。

阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥是目前臨床上已知的效價(jià)最強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥物之一，也是術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選用藥。地佐辛作為阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，其鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的5～8倍，對(duì)于μ受體具有激動(dòng)和拮抗雙重作用[5-6]，μ受體的拮抗作用使胃腸道平滑肌松弛，可降低惡心、嘔吐的發(fā)生率[7]；對(duì)于κ受體具有完全激動(dòng)作用，其通過(guò)激動(dòng)脊神經(jīng)細(xì)胞膜上的κ受體產(chǎn)生脊髓水平的鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、成癮性低、起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與A組比較，B組T1～T3時(shí)靜態(tài)VAS評(píng)分及T1～T4時(shí)動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分均降低，提示0.10 mg/kg地佐辛起到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。

CRP在機(jī)體的天然免疫過(guò)程中發(fā)揮重要的保護(hù)作用，是一種由肝生成的非特異性的炎癥標(biāo)志物，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)血濃度急劇升高，臨床上常用于監(jiān)測(cè)組織損傷和組織破壞[8-9]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)炎性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為CRP升高，但術(shù)后B組CRP水平顯著低于A組，這也表明靜脈滴注0.10 mg/kg地佐辛不僅可以減輕術(shù)后疼痛，而且能夠抑制炎性反應(yīng)，增強(qiáng)患者的免疫力。

綜上所述，膽囊切除術(shù)后即刻靜脈滴注地佐辛0.10 mg/kg，能夠提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，符合微創(chuàng)手術(shù)核心理念，有利于腹腔鏡手術(shù)患者康復(fù)，同時(shí)還能縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，是一種安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥方案。