黃勤英， 韋艷萍， 廖 帥

廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，廣西 南寧 530199

連續(xù)性腎替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)是廣泛應用于重度心衰、多器官功能衰竭等危重癥患者中重要搶救措施，可有效清除血液中代謝廢物及炎癥介質，具有較好的臨床效果[1]。膿毒血癥合并急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)患者生命體征及血流動力學情況不穩(wěn)定，臨床治療難度較大[2]。本研究探討了CRRT對膿毒血癥合AKI患者器官功能的影響，旨在為臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院自2015年1月至2018年1月收治的56例膿毒血癥合AKI患者為研究對象。所有患者均符合膿毒血癥診斷標準[3]。排除標準：(1)入院前接受透析治療；(2)發(fā)病前心、肝、腎、肺功能嚴重異常者。依照患者治療方案將其均分為A組(n=28)與B組(n=28)。A組：男性17例，女性11例；年齡25～73歲，平均年齡(51.37±4.25)歲；感染種類包括肺部11例、血源性8例、腹腔5例、泌尿系統(tǒng)3例、多重部位1例。B組：男性15例，女性13例；年齡23～75歲，平均年齡(51.89±4.11)歲；肺部10例、血源性7例、腹腔7例、泌尿系統(tǒng)2例、多重部位2例。兩組患者性別、年齡、感染類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意。

1.2 治療方法 所有患者均接受容量復蘇、抗感染、輔助呼吸及營養(yǎng)支持等綜合治療。A組患者給予常規(guī)血液灌流療法，血液流速設定為30～100 ml/min，選擇中性大孔徑吸附類樹脂作為吸附劑。B組在A組患者的基礎上，實施CRRT治療。使用Seldinger技術實施右股靜脈穿刺，通過單腔導管建立血管通路，連續(xù)性腎替代機使用前需用1.0 L生理鹽水進行沖洗。治療時，選擇低分子肝素進行抗凝，首劑量設為60～80 U/kg，追加劑量為30～40 U/kg,每4 h追加1次，視血凝情況調整劑量。置換液量及血流速度分別設為1～2 L/h、100～200 ml/min。兩組患者ICU內觀察72 h。

1.3 觀察指標 分別在治療前、治療后72 h檢測患者血清肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血白蛋白(albumin，ALB)等腎功能指標；檢測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)等血流動力學指標；檢測血乳酸(blood lactic acid，Lac)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、中心靜脈血氧飽和度(central venous blood oxygen saturation，ScvO2)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)及感染相關器官功能衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)評分改善情況。

2 結果

2.1 兩組患者治療前及治療后72 h腎功能恢復情況比較 治療前，A、B兩組腎功能指標Scr、BUN及ALB含量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后72 h，兩組Scr、BUN含量均明顯降低，ALB含量增加，且B組的Scr、BUN含量顯著低于A組，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前及治療后72 h腎功能恢復情況比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.2 兩組患者治療前及治療后72 h血流動力學及凝血功能比較 治療前，A、B兩組血流動力學指標MAP、CVP及凝血功能指標PT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后72 h，兩組患者MAP、CVP均明顯升高，PT明顯延長，且B組PT顯著短于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前及治療后72 h血流動力學指標及凝血功能比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組患者治療前及治療后72 h心臟灌注功能及SOFA評分比較 治療前，A、B兩組心臟灌注指標指標Lac、ScvO2、PaO2/FiO2及SOFA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后72 h，兩組Lac含量及SOFA評分均顯著下降，ScvO2、PaO2/FiO2顯著升高，且B組的上述指標及評分均顯著優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前及治療后72 h心臟灌注功能及SOFA評分比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

3 討論

膿毒血癥是嚴重威脅患者生命安全的重大疾病類型，其病死率遠高于心肌梗死[4]，且該疾病引發(fā)的AKI發(fā)病率也呈顯著上升趨勢。膿毒血癥合AKI若得不到有效控制，易發(fā)展為終末期腎病。因此，有效控制、治療膿毒血癥合AKI具有重大意義。

有研究報道，膿毒血癥合AKI患者血流動力學指標異常，機體中心靜脈壓是引發(fā)AKI的危險因素，過高的中心靜脈壓會導致AKI發(fā)病率顯著升高[5]。此外，凝血功能障礙在AKI的發(fā)生、發(fā)展中同樣具有重要作用。膿毒血癥患者體內釋放大量炎性因子引發(fā)組織損傷，進而激活組織因子，導致患者凝血功能異常[6]。血液灌流可通過清除血液中有害集聚物而在一定程度上控制病情進展，但該技術在機體酸堿、水電解質平衡等微環(huán)境穩(wěn)定性維持方面效果欠佳[7]。CRRT是一種可代替腎發(fā)揮清除機體內引發(fā)膿毒血癥的炎癥因子的連續(xù)性血液凈化療法，該療法在抑制體內炎癥級聯(lián)反應、維持內環(huán)境穩(wěn)定、改善患者早期免疫功能方面效果顯著。

本研究結果顯示，治療后72 h，兩組患者的Scr、BUN含量均顯著降低， ALB含量增加，且B組Scr、BUN含量顯著低于A組。這表明，兩種治療方法在改善腎功能方面均具有良好效果，且加用CRRT療法效果顯著優(yōu)于單純血液灌流治療。治療后72 h，兩組Lac含量及SOFA評分顯著下降，ScvO2、PaO2/FiO2顯著升高，且B組的上述指標及評分均顯著有優(yōu)于A組。說明CRRT聯(lián)合血液灌流具有心功能保護作用。CRRT可通過對流、彌散和吸附等途徑，更徹底的清除機體發(fā)病過程中產(chǎn)生的炎癥介質及有害代謝產(chǎn)物，有效緩解其腎、血液、心臟等多器官功能產(chǎn)生的損傷，從而有效改善患者預后[8-10]。

綜上所述，CRRT療法在改善膿毒血癥合AKI患者腎、心、血液等多器官組織功能方面效果顯著，具有重要臨床價值。