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        不同目標(biāo)血糖管理對(duì)膿毒癥患者心功能影響研究

        2018-10-15 02:46:58欒一君
        關(guān)鍵詞:心功能胰島素血糖

        欒一君, 莊 亮

        1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附飛行員第一醫(yī)院 腦外綠色通道,黑龍江 哈爾濱 150001;2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 ICU,黑龍江 哈爾濱 150086

        膿毒癥可因疾病的進(jìn)展加重內(nèi)分泌及代謝紊亂,從而導(dǎo)致血糖水平的不斷升高。這種血糖水平異常升高的情況不僅能夠改變血管內(nèi)徑,通過(guò)循環(huán)分布對(duì)機(jī)體組織灌注造成不良影響,同時(shí)還能夠進(jìn)一步加重機(jī)體存在的炎癥反應(yīng),對(duì)心功能產(chǎn)生直接或間接的抑制作用[1-2]。有研究報(bào)道,心功能良好可作為組織灌注的原動(dòng)力,通過(guò)對(duì)組織灌注的情況進(jìn)行改善,有效減輕炎癥反應(yīng),將目標(biāo)血糖控制在10 mmol/L以下,可獲得良好的預(yù)后[3]。本研究旨在探討不同目標(biāo)血糖管理對(duì)膿毒癥患者心功能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取自2015年5月至2017年5月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的60例膿毒癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):按照華盛頓國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],排除合并嚴(yán)重心腦血管疾病者、肝腎功能障礙者、腫瘤性疾病者、孕婦及哺乳期女性。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組、B組及C組,每組各20例。A組中,男性12例,女性8例;年齡40~68歲,平均年齡(49.23±4.12)歲;疾病類(lèi)型:肺部感染6例,腹部感染8例,軟組織感染6例。B組中,男性11例,女性9例;年齡42~65歲,平均年齡(48.77±4.02)歲;疾病類(lèi)型:肺部感染7例,腹部感染7例,軟組織感染6例。C組中,男性13例,女性7例;年齡41~63歲,平均年齡(49.23±3.89)歲;疾病類(lèi)型:肺部感染6例,腹部感染9例,軟組織感染5例。3組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書(shū)。

        1.2 治療方法 A組控制血糖水平為4.4~6.1 mol/L,B組控制血糖水平為6.1~8.3 mol/L之間,C組控制血糖水平為8.3~10.0 mol/L。各組患者治療方法均一致,具體如下:將胰島素50 U加入至50 ml、0.9%的氯化鈉溶液中,靜脈注射。參考循證醫(yī)學(xué)的原則,將膿毒癥患者平均胰島素敏感系數(shù)設(shè)置為40,初始劑量為當(dāng)前的血糖與目標(biāo)血糖范圍中位數(shù)的差值×18/胰島素的敏感系數(shù)[5]。連續(xù)給予約0.5 h的治療后,對(duì)指尖血糖進(jìn)行測(cè)量(此操作目的在于將血糖控制在目標(biāo)血糖范圍中位數(shù)的0.5 mmol/L左右波動(dòng)),當(dāng)血糖水平出現(xiàn)的波動(dòng)超過(guò)上述范圍后,則適當(dāng)?shù)脑黾右葝u素的劑量,當(dāng)血糖水平出現(xiàn)的波動(dòng)向下方變化時(shí),則需減少胰島素泵入的速度及劑量,在達(dá)到目標(biāo)血糖后,對(duì)胰島素輸注速度進(jìn)行調(diào)整,從而維持血糖水平的穩(wěn)定[6]。在此期間采用快速血糖儀對(duì)指尖的血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè),每次間隔時(shí)間維持在1~2 h。3組患者均給予膿毒癥的常規(guī)基礎(chǔ)治療。

        1.3 觀察指標(biāo) 采用胸壁超聲心電圖對(duì)患者的心功能指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量,測(cè)量指標(biāo)包括:左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、二尖瓣口舒張?jiān)缙谧畲罅魉?E)及心房收縮期最大流速(A)的比值(E/A)。抽取患者空腹肘靜脈血2.5 ml,將其放置在真空抗凝管中給予離心處理后,放置在-70℃的環(huán)境中保存待測(cè),利用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)量B型鈉尿肽(B type natriuretic peptide,BNP)濃度。

        2 結(jié)果

        2.1 各組患者臨床資料比較 各組患者的體溫、心率、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood count,WBC)、治療前血糖及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acutephysiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

        表1 各組患者臨床資料比較

        注:1 mmHg=0.133 kPa

        2.2 各組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 血糖管理后,3組患者的LVEF比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A、B、C組E/A值依次降低,其中,A組與C組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);A、B、C組BNP水平依次升高,其中,A組與B、C組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

        表2 各組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

        注:與A組比較,①P<0.05

        3 討論

        大部分膿毒癥患者均存在著不同程度的左心舒張功能不全的情況,在心室收縮及舒張的早期屬于主動(dòng)耗能的過(guò)程,在此期間所伴隨的持續(xù)進(jìn)展的能量代謝障礙是引起膿毒癥心功能不全的重要原因[7]。有研究顯示,在發(fā)生膿毒癥后,機(jī)體通??杀憩F(xiàn)出以高血糖為主要特征的能量代謝障礙情況,并表現(xiàn)出水平持續(xù)升高的狀態(tài),此時(shí)炎癥因子的水平也明顯升高,而當(dāng)體內(nèi)炎癥因子水平升高時(shí),則會(huì)對(duì)患者心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)及功能造成破壞,對(duì)心功能造成損傷[8]。胰島素不僅具有基礎(chǔ)的降糖作用,同時(shí)還可發(fā)揮效果較好的抗炎、擴(kuò)張血管、保護(hù)心肌細(xì)胞等重要作用。有研究發(fā)現(xiàn),強(qiáng)化胰島素治療能夠有效促進(jìn)改善心肌的抑制狀態(tài),對(duì)心功能的恢復(fù)產(chǎn)生較好的促進(jìn)作用[9]。因此,通過(guò)給予強(qiáng)化胰島素治療能夠幫助穩(wěn)定患者的心肌功能及狀態(tài),并對(duì)心功能的恢復(fù)產(chǎn)生較好的促進(jìn)作用。

        有研究報(bào)道,在機(jī)體發(fā)生膿毒癥后,可伴隨著胰島素分泌不足及敏感性明顯降低的情況,此時(shí)心肌葡萄糖氧化過(guò)程受到了較大的阻礙,耗氧的脂肪酸代謝呈現(xiàn)出過(guò)度活躍的狀態(tài),這在一定程度上加重了機(jī)體缺血缺氧的程度,導(dǎo)致心肌收縮力的降低,同時(shí)引起較為嚴(yán)重的心律失常[10]。膿毒癥患者的心室存在增多的糖基化終產(chǎn)物N8-羧甲基賴(lài)氨酸的沉淀物,此類(lèi)物質(zhì)對(duì)患者心肌的順應(yīng)性造成了破壞,通過(guò)將血糖控制在較低的水平則有可能促進(jìn)該物質(zhì)的沉積,促進(jìn)改善心室的舒展功能,與以往研究報(bào)道基本一致[11]。

        綜上所述,將膿毒癥患者血糖控制于4.4~6.1 mmol/L,可有效改善其心功能指標(biāo),能夠在一定程度上預(yù)防心功能衰竭,促進(jìn)預(yù)后,可通過(guò)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量分析,以獲得更加精確的結(jié)論。

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