欒一君， 莊 亮

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附飛行員第一醫(yī)院 腦外綠色通道，黑龍江 哈爾濱 150001；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 ICU，黑龍江 哈爾濱 150086

膿毒癥可因疾病的進(jìn)展加重內(nèi)分泌及代謝紊亂，從而導(dǎo)致血糖水平的不斷升高。這種血糖水平異常升高的情況不僅能夠改變血管內(nèi)徑，通過(guò)循環(huán)分布對(duì)機(jī)體組織灌注造成不良影響，同時(shí)還能夠進(jìn)一步加重機(jī)體存在的炎癥反應(yīng)，對(duì)心功能產(chǎn)生直接或間接的抑制作用[1-2]。有研究報(bào)道，心功能良好可作為組織灌注的原動(dòng)力，通過(guò)對(duì)組織灌注的情況進(jìn)行改善，有效減輕炎癥反應(yīng)，將目標(biāo)血糖控制在10 mmol/L以下，可獲得良好的預(yù)后[3]。本研究旨在探討不同目標(biāo)血糖管理對(duì)膿毒癥患者心功能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年5月至2017年5月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的60例膿毒癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照華盛頓國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，排除合并嚴(yán)重心腦血管疾病者、肝腎功能障礙者、腫瘤性疾病者、孕婦及哺乳期女性。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組、B組及C組，每組各20例。A組中，男性12例，女性8例；年齡40～68歲，平均年齡(49.23±4.12)歲；疾病類(lèi)型：肺部感染6例，腹部感染8例，軟組織感染6例。B組中，男性11例，女性9例；年齡42～65歲，平均年齡(48.77±4.02)歲；疾病類(lèi)型：肺部感染7例，腹部感染7例，軟組織感染6例。C組中，男性13例，女性7例；年齡41～63歲，平均年齡(49.23±3.89)歲；疾病類(lèi)型：肺部感染6例，腹部感染9例，軟組織感染5例。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 A組控制血糖水平為4.4～6.1 mol/L，B組控制血糖水平為6.1～8.3 mol/L之間，C組控制血糖水平為8.3～10.0 mol/L。各組患者治療方法均一致，具體如下：將胰島素50 U加入至50 ml、0.9%的氯化鈉溶液中，靜脈注射。參考循證醫(yī)學(xué)的原則，將膿毒癥患者平均胰島素敏感系數(shù)設(shè)置為40，初始劑量為當(dāng)前的血糖與目標(biāo)血糖范圍中位數(shù)的差值×18/胰島素的敏感系數(shù)[5]。連續(xù)給予約0.5 h的治療后，對(duì)指尖血糖進(jìn)行測(cè)量(此操作目的在于將血糖控制在目標(biāo)血糖范圍中位數(shù)的0.5 mmol/L左右波動(dòng))，當(dāng)血糖水平出現(xiàn)的波動(dòng)超過(guò)上述范圍后，則適當(dāng)?shù)脑黾右葝u素的劑量，當(dāng)血糖水平出現(xiàn)的波動(dòng)向下方變化時(shí)，則需減少胰島素泵入的速度及劑量，在達(dá)到目標(biāo)血糖后，對(duì)胰島素輸注速度進(jìn)行調(diào)整，從而維持血糖水平的穩(wěn)定[6]。在此期間采用快速血糖儀對(duì)指尖的血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每次間隔時(shí)間維持在1～2 h。3組患者均給予膿毒癥的常規(guī)基礎(chǔ)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 采用胸壁超聲心電圖對(duì)患者的心功能指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量指標(biāo)包括：左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、二尖瓣口舒張?jiān)缙谧畲罅魉?E)及心房收縮期最大流速(A)的比值(E/A)。抽取患者空腹肘靜脈血2.5 ml，將其放置在真空抗凝管中給予離心處理后，放置在-70℃的環(huán)境中保存待測(cè)，利用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)量B型鈉尿肽(B type natriuretic peptide，BNP)濃度。

2 結(jié)果

2.1 各組患者臨床資料比較 各組患者的體溫、心率、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood count，WBC)、治療前血糖及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acutephysiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組患者臨床資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 各組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 血糖管理后，3組患者的LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A、B、C組E/A值依次降低，其中，A組與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、B、C組BNP水平依次升高，其中，A組與B、C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

注：與A組比較，①P<0.05

3 討論

大部分膿毒癥患者均存在著不同程度的左心舒張功能不全的情況，在心室收縮及舒張的早期屬于主動(dòng)耗能的過(guò)程，在此期間所伴隨的持續(xù)進(jìn)展的能量代謝障礙是引起膿毒癥心功能不全的重要原因[7]。有研究顯示，在發(fā)生膿毒癥后，機(jī)體通?？杀憩F(xiàn)出以高血糖為主要特征的能量代謝障礙情況，并表現(xiàn)出水平持續(xù)升高的狀態(tài)，此時(shí)炎癥因子的水平也明顯升高，而當(dāng)體內(nèi)炎癥因子水平升高時(shí)，則會(huì)對(duì)患者心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)及功能造成破壞，對(duì)心功能造成損傷[8]。胰島素不僅具有基礎(chǔ)的降糖作用，同時(shí)還可發(fā)揮效果較好的抗炎、擴(kuò)張血管、保護(hù)心肌細(xì)胞等重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化胰島素治療能夠有效促進(jìn)改善心肌的抑制狀態(tài)，對(duì)心功能的恢復(fù)產(chǎn)生較好的促進(jìn)作用[9]。因此，通過(guò)給予強(qiáng)化胰島素治療能夠幫助穩(wěn)定患者的心肌功能及狀態(tài)，并對(duì)心功能的恢復(fù)產(chǎn)生較好的促進(jìn)作用。

有研究報(bào)道，在機(jī)體發(fā)生膿毒癥后，可伴隨著胰島素分泌不足及敏感性明顯降低的情況，此時(shí)心肌葡萄糖氧化過(guò)程受到了較大的阻礙，耗氧的脂肪酸代謝呈現(xiàn)出過(guò)度活躍的狀態(tài)，這在一定程度上加重了機(jī)體缺血缺氧的程度，導(dǎo)致心肌收縮力的降低，同時(shí)引起較為嚴(yán)重的心律失常[10]。膿毒癥患者的心室存在增多的糖基化終產(chǎn)物N8-羧甲基賴(lài)氨酸的沉淀物，此類(lèi)物質(zhì)對(duì)患者心肌的順應(yīng)性造成了破壞，通過(guò)將血糖控制在較低的水平則有可能促進(jìn)該物質(zhì)的沉積，促進(jìn)改善心室的舒展功能，與以往研究報(bào)道基本一致[11]。

綜上所述，將膿毒癥患者血糖控制于4.4～6.1 mmol/L，可有效改善其心功能指標(biāo)，能夠在一定程度上預(yù)防心功能衰竭，促進(jìn)預(yù)后，可通過(guò)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量分析，以獲得更加精確的結(jié)論。