李軍

(荊州區(qū)太湖港管理區(qū)衛(wèi)生院麻醉科，湖北 荊州 434020)

隨著社會老齡化的加劇，接受手術(shù)治療的高齡病人越來越多。腸癌是老年病人常見的惡性腫瘤，臨床上多選擇手術(shù)治療，圍手術(shù)期手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉操作刺激等都會導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而引起老年病人脆弱的臟器功能進(jìn)一步減退。腸癌手術(shù)患者往往選擇全身麻醉，但不同的麻醉深度對機(jī)體會產(chǎn)生一定的影響，尤其是老年患者往往合并心腦血管疾病且應(yīng)激耐受力降低，麻醉過深或過淺均會影響其預(yù)后。故本次研究旨在探討不同麻醉深度對老年腸癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年1月至2017年12月接收的老年腸癌手術(shù)患者50例為研究對象，納入患者病情均經(jīng)臨床病理學(xué)證實(shí)，患者及(或)其家屬對本次研究內(nèi)容均知曉，并簽署了知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，將研究對象隨機(jī)分為2組，各組25例。麻醉深度D0亞級組(即對照組)中男18例，女7例，年齡為62～80歲，平均(75.10±3.85)歲，ASA分級為Ⅰ級5例、Ⅱ級17例、Ⅲ級3例，合并糖尿病11例、高血壓14例，手術(shù)時(shí)間211min；麻醉深度D2亞級組(即觀察組)中男16例，女9例，年齡為63～78歲、均值為(75.04±3.73)歲，ASA分級為Ⅰ級7例、Ⅱ級12例、Ⅲ級6例，合并糖尿病13例、高血壓12例,手術(shù)時(shí)間218min。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁食8h，禁水4h，入手術(shù)室后使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖、血壓和脈搏氧飽和度。在患者前額放置Nacrotrend專用電極，監(jiān)測麻醉深度。開放靜脈通道，采取氣管插管靜脈全麻，麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04～0.06mg/kg, 舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、順式阿曲庫銨0.15～0.2mg/kg；氣管插管成功后連接麻醉機(jī)，根據(jù)呼吸末二氧化碳水平調(diào)整呼吸參數(shù)，維持呼吸末二氧化碳分壓35～45mmHg。麻醉維持：泵注丙泊酚6～10mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)；術(shù)中根據(jù)情況追加肌松藥順式阿曲庫銨0.05～0.1mg/k。術(shù)中調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼的輸注速度，維持在預(yù)定的麻醉深度，觀察組將麻醉深度維持在D2水平，而對照組將麻醉深度維持在D0水平，期間注意輸液速度的調(diào)整以及血管活性藥物的使用，務(wù)必保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[1]。

1.3 觀察指標(biāo)

1)記錄2組患者入手術(shù)室時(shí)記錄2組患者麻醉前(T0)、氣管插管后5min(T1)、開腹時(shí)(T2)、關(guān)腹時(shí)(T3)、氣管拔管時(shí)(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和SPO2變化。

2)檢測術(shù)后72h患者血清去甲腎上腺素(NE)和纖維蛋白原(FIB)的水平。

3)2組患者的術(shù)后呼吸抑制、低血壓等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)AP、HR和SPO2的比較

兩組患者T1和T2時(shí)MAP、HR顯著低于T0時(shí)(P<0.05)，T3時(shí)MAP和HR與T0時(shí)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，T4時(shí)MAP、HR顯著高于T0時(shí)(P<0.05)，SPO2在各時(shí)點(diǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。2組間各時(shí)點(diǎn)的MAP、HR、SPO2比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 兩組患者麻醉前后NE、FIB指標(biāo)數(shù)值變化

兩組患者麻醉前后NE、FIB指標(biāo)數(shù)值均有所變化，但觀察組患者各指標(biāo)數(shù)值麻醉前后變化幅度小、對照組變化幅度大，組間各指標(biāo)數(shù)值比較時(shí)得觀察組各指標(biāo)數(shù)值低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉前后NE、FIB指標(biāo)數(shù)值變化

2.3 兩組不良事件發(fā)生率

觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)4.0%呼吸抑制1例，未見低血壓及其他不良反應(yīng)情況；對照組患者術(shù)后出現(xiàn)8.0%呼吸抑制2例，亦未見低血壓及其他不良反應(yīng)情況。兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快，老年腸癌的發(fā)生率呈現(xiàn)明顯上升的趨勢，患者往往伴有消化功能障礙，營養(yǎng)狀況差及耐受應(yīng)激能力均較差。另外，老年病人自身重要臟器功能脆弱，且常合并心腦血管等多種基礎(chǔ)疾病。選擇手術(shù)治療時(shí)，由于創(chuàng)傷、失血和麻醉操作藥物、麻醉深度等均對患者手術(shù)的預(yù)后產(chǎn)生影響，因此，老年腸癌患者選擇手術(shù)治療時(shí)除了全面考慮患者病情及其身體狀況，更應(yīng)評估圍術(shù)期麻醉導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。

應(yīng)激反應(yīng)與體內(nèi)藍(lán)斑-去甲腎上腺神經(jīng)元/交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)相關(guān)，通常應(yīng)激反應(yīng)的外周效應(yīng)就表現(xiàn)為血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度增高的情況，并作用于下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)，上行后對杏仁復(fù)合體及海馬結(jié)構(gòu)功能造成影響，下行則是使促腎上腺皮質(zhì)激素釋放，并對腎上腺皮質(zhì)造成影響[3]。對老年患者而言，需要對麻醉藥物循環(huán)抑制作用的敏感性進(jìn)行充分考慮，并且由于麻醉所造成的應(yīng)激反應(yīng)會降低患者重要器官的功能，其自身各項(xiàng)機(jī)能衰減，加上疾病對機(jī)體狀況的影響，手術(shù)治療時(shí)會對其機(jī)體各大系統(tǒng)造成影響，容易對患者的病情治療與康復(fù)造成影響。因此，圍術(shù)期需要對麻醉管理進(jìn)行精細(xì)化，對老年患者的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊种啤?/p>

麻醉深度直接影響麻醉效果及患者的預(yù)后。從本研究結(jié)果來看，在D2亞級麻醉深度下，老年患者術(shù)后72h 血清NE水平、FIB水平上升幅度明顯低于D0亞級麻醉深度。NE是機(jī)體在應(yīng)激反應(yīng)下產(chǎn)生的物質(zhì)，對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)非常敏感。FIB是機(jī)體在創(chuàng)傷等應(yīng)激情況下纖溶系統(tǒng)被廣泛激活的結(jié)果，是患者術(shù)后深靜脈血栓重要預(yù)測指標(biāo)，其水平與患者靜脈血栓發(fā)生率呈正相關(guān)，F(xiàn)IB上升幅度降低，有利于降低術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這可能是由于D2亞級麻醉深度時(shí)，便于推遲麻醉深度至目標(biāo)數(shù)值的時(shí)間，隨之便將麻醉深度至目標(biāo)數(shù)值的時(shí)間縮短，故麻醉藥物的使用量會明顯減少，對患者造成的影響亦會顯著減輕[5]。麻醉藥物對機(jī)體副作用的降低，可使得血管擴(kuò)張穩(wěn)定，并不會對患者體內(nèi)血液流變學(xué)造成較大的影響，神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)功能的穩(wěn)定性便隨之增強(qiáng)[6]。并有資料顯示：如果能夠有效降低手術(shù)對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)，尤其是存在高應(yīng)激狀態(tài)及機(jī)體耐受力差或者器官儲備功能障礙等方面問題的患者，不同麻醉深度造成的影響會引起質(zhì)變，故老年患者手術(shù)治療時(shí)，需高度重視麻醉深度選擇與控制[7]。本次研究中觀察組患者接受D2亞級麻醉深度麻醉后行手術(shù)治療，對照組患者接受D0麻醉深度麻醉后行手術(shù)治療，結(jié)果顯示患者麻醉前后NE、FIB指標(biāo)數(shù)值均有所變化，但觀察組患者各指標(biāo)數(shù)值低于對照組(P<0.05)；兩組術(shù)后呼吸抑制、低血壓等不良事件發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

綜上所述，不同麻醉深度會對老年腸癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)造成不同的影響，采用D2亞級麻醉深度能夠有效降低患者應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)安全性，術(shù)后不良事件發(fā)生率亦低，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。