鄧建國，張曉平，朱洪斌，龍旺，鄧冬蘭

(萬載縣人民醫(yī)院外科，江西 萬載 336100)

賁門失弛緩癥，又稱巨食管、賁門痙攣，是由于食管賁門部位的神經(jīng)功能異常導(dǎo)致的食管下端括約肌遲緩不全，是一種食管運(yùn)動(dòng)性功能障礙疾病[1]。其臨床主要表現(xiàn)為無痛性吞咽困難、反流、胸痛、體重減輕等。主要治療方式包括擴(kuò)張治療、內(nèi)科治療、放置支架、外科手術(shù)等[2]。其中Heller肌層切開術(shù)是目前臨床認(rèn)為治療賁門失弛緩癥的最有效方式[3]。本研究通過觀察比較經(jīng)胸小切口手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療賁門失弛緩癥的臨床療效，旨在探索一種經(jīng)胸微創(chuàng)小切口治療賁門失弛緩癥的手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月至2017年3月我院普外科收治的賁門失弛緩癥患者62例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為賁門失弛緩癥，且均伴不同程度的吞咽障礙、體重下降及胸骨后疼痛；患者自愿加入本研究且簽署同意書；經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組中男21例，女11例；年齡36～74歲，平均(55.42±11.13)歲。觀察組中男20例，女12例；年齡35～74歲，平均(55.61±11.20)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

對(duì)照組(傳統(tǒng)開胸行Heller術(shù))：于左胸第8肋骨作切口進(jìn)胸，起點(diǎn)為左胸骨旁，終點(diǎn)為脊柱旁線，切口長34cm左右。入胸后由膈肌至左下肺靜脈切開胸膜，保護(hù)迷走神經(jīng)，游離食管下端和左下肺韌帶，在食管牽引下鈍性分離食管裂孔將腹段食管、胃食管結(jié)合部拉入胸內(nèi)，切開食管漿肌層，鈍性、銳性結(jié)合分離，延長肌層切口。掌控好胃壁切開長度，避免胃食管反流。完全切開肌層后，膨出食管黏膜。術(shù)畢檢查是否有漏口，仔細(xì)止血，恢復(fù)食管，放置引流管，逐層關(guān)閉胸腔。觀察組(經(jīng)胸小切口行Heller術(shù))：全麻，雙腔插管，取右側(cè)臥位。由左胸后外側(cè)第6肋作切口進(jìn)胸，從鎖骨中線后到腋后線，切口長12cm左右。電刀依次切開皮膚、淺筋膜、皮下脂肪組織，分離胸壁肌層，逐層切開肋間肌。適當(dāng)延長肋間肌切口，略大于皮膚切口。采用消耗開胸器撐開切口至5cm左右，為避免患者手術(shù)不適，撐開切口應(yīng)多次緩慢進(jìn)行。進(jìn)胸后行單肺通氣以保證術(shù)野和供氧。入胸后的操作同傳統(tǒng)開胸術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、開胸出血量及住院時(shí)間。②疼痛程度：于手術(shù)前后(術(shù)后24h)使用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)評(píng)估疼痛情況。在紙上劃一條10cm的橫線，始端為0，表示無痛；末端為10，表示劇痛；中間部分則表示不同程度的疼痛。③并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者開胸出血量、住院時(shí)間以及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間明顯較對(duì)照組少，切口長度短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者疼痛程度比較

術(shù)后兩組VAS評(píng)分下降，兩組均明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

2.3 并發(fā)癥

兩組均無明顯手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

賁門失弛緩癥的發(fā)病與食管肌層內(nèi)的Auerbach神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少、變性或缺乏、副交感神經(jīng)分布存在缺陷等有關(guān)，在神經(jīng)節(jié)細(xì)胞退變時(shí)，常伴淋巴細(xì)胞炎癥，因此多認(rèn)為賁門失弛緩癥的病發(fā)與感染、免疫等有關(guān)[4,5]。目前主要以緩解患者癥狀利于患者進(jìn)食為主。食管下段肌層切開術(shù)的臨床治療效果已得到普遍認(rèn)可，但在入路方式以及術(shù)中操作等方面仍存有爭議[6]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸小切口行Heller術(shù)治療后，觀察組患者的開胸出血量、住院時(shí)間較對(duì)照組少，說明該術(shù)式可有效減少患者出血，縮短患者住院時(shí)間，且術(shù)中切口較小，美觀性較高。傳統(tǒng)術(shù)式經(jīng)胸部后外側(cè)切口入路，其可保證良好的術(shù)野，但切口較長，會(huì)影響胸壁肌群，且手術(shù)過程中需切除1～2根肋骨，手術(shù)創(chuàng)傷較大，且患者失血量較多，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年來也有將電視胸腔鏡手術(shù)引入胸部手術(shù)治療中，且國內(nèi)也有部分醫(yī)院將其運(yùn)用到食管疾病治療中，但因其存在一定的適應(yīng)癥，且成本較高，因此臨床應(yīng)用受到限制。而經(jīng)胸小切口行Heller術(shù)具有微創(chuàng)術(shù)的特點(diǎn)，患者術(shù)后可在較短時(shí)間內(nèi)下床活動(dòng)，有助于肢體功能恢復(fù)，從而減少患者的住院時(shí)間。而且隨著近年微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，患者在接受手術(shù)治療的同時(shí)也增加了對(duì)手術(shù)治療的要求，在保證安全和治療效果的前提下，最大程度上減少患者創(chuàng)傷。此外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者的疼痛程度較對(duì)照組低，說明經(jīng)胸小切口行Heller術(shù)治療可有效降低患者的手術(shù)疼痛，增加患者耐受。兩組術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，說明兩種術(shù)式在治療賁門失弛緩癥中均具有較好的安全性。

綜上所述，經(jīng)胸小切口Heller術(shù)治療賁門失弛緩癥可行性較高，與傳統(tǒng)術(shù)式相比具有損傷小、恢復(fù)快、出血少、不影響美觀等優(yōu)點(diǎn)，且操作符合傳統(tǒng)手術(shù)習(xí)慣，易于掌握，術(shù)者無需經(jīng)過特別的專業(yè)訓(xùn)練。