陳丹丹，吳克儉，周 婷

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 徐州 221002

結(jié)直腸癌是世界發(fā)病率位居第3位，惡性腫瘤致死率第4位的腫瘤，在惡性腫瘤中的發(fā)病率>9%[1]。結(jié)直腸腺瘤性息肉包括管狀、絨毛狀腺瘤,是有可能發(fā)展成為結(jié)直腸癌的病變，結(jié)直腸癌通常認(rèn)為是由多種因素導(dǎo)致的，而具體的直接病因目前尚不清楚[2-3]。5%～10%的結(jié)直腸癌患者可能與家庭遺傳因素有關(guān)，不過大多數(shù)患者并沒有家族遺傳史[4]，除了家庭聚集性遺傳因素，環(huán)境因素、高脂飲食、吸煙飲酒等生活習(xí)慣也會(huì)增加結(jié)直腸癌患病的風(fēng)險(xiǎn)。越來越多的人關(guān)注幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,H.pylori)在腸道中的長(zhǎng)期生長(zhǎng)對(duì)于腸道黏膜的刺激導(dǎo)致結(jié)直腸癌的可能性。H.pylori感染是全世界普遍存在的一種致病因素，全球?qū)⒔?0%的人存在H.pylori感染，我國人群中感染率仍很高(40%～60%),感染基數(shù)頗大[5]。目前H.pylori感染對(duì)于慢性胃炎、胃潰瘍、胃癌的致病力及其在胃腺癌、胃黏膜相關(guān)淋巴組織的影響是公認(rèn)的[6]，多個(gè)研究[4,6]表明，在直腸腺瘤患者中發(fā)現(xiàn)了H.pylori的DNA，因此H.pylori與結(jié)直腸疾病關(guān)系的關(guān)注度逐漸提高，對(duì)于H.pylori感染與結(jié)直腸腺瘤之間關(guān)系的研究觀點(diǎn)并不一致。

本文章旨在通過統(tǒng)計(jì)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科2016年2月1日至2017年3月31日因結(jié)直腸息肉住院行結(jié)直腸內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)患者H.pylori的感染率，并簡(jiǎn)要回顧現(xiàn)有可以收集到的關(guān)于H.pylori感染與結(jié)直腸腺瘤之間關(guān)系的研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，旨在明確H.pylori感染與結(jié)直腸腺瘤性息肉之間的關(guān)系。

1 回顧近1年本院結(jié)直腸腺瘤患者H.pylori感染情況的研究

1.1資料與方法

1.1.1 研究對(duì)象：回顧統(tǒng)計(jì)本院消化內(nèi)科2016年2月1日至2017年3月31日因結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉入院行摘除術(shù)的患者及腸鏡檢查無異常的患者，共納入結(jié)直腸息肉患者246例，男163例，女83例，年齡25～88歲。根據(jù)患者結(jié)直腸息肉的病理類型分為腺瘤性息肉組(146例)、增生性息肉組(100例)和腸鏡檢查無異常組(對(duì)照組108例)。排除標(biāo)準(zhǔn)：炎癥性腸病患者，包括潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和炎癥性腸病分型待定者；腸結(jié)核、腸寄生蟲等感染性疾病；已確診的結(jié)直腸癌或其他惡性腫瘤患者；家族腺瘤性息肉病患者；有H.pylori根除史；服用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；臨床資料缺失或描述不明確者。

1.1.2 電子結(jié)腸鏡檢查：對(duì)內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉的患者進(jìn)行息肉切除并對(duì)病變?nèi)』顧z，送至我院病理科進(jìn)行病理組織分析，明確患者息肉類型，根據(jù)病理科對(duì)于患者結(jié)直腸息肉的病理類型報(bào)告進(jìn)行分類，分為結(jié)直腸腺瘤組(腺瘤性息肉組)與非腺瘤性息肉組(增生性息肉組)。

1.1.3H.pylori檢查：呼氣試驗(yàn)是檢測(cè)H.pylori最好的非侵入性方法，不僅可以反映全消化道的感染情況，還能克服細(xì)菌“灶性”分布的差異，很多學(xué)者均認(rèn)為碳尿素呼氣試驗(yàn)可以作為臨床診斷H.pylori感染的首選方法[7]。血清抗體的檢測(cè)可以反映一段時(shí)間內(nèi)H.pylori感染狀況，是一種不受近期用藥和胃內(nèi)局部病變影響的檢測(cè)方法。本院入院患者部分選用呼氣試驗(yàn)，部分選用血清抗體檢測(cè)。因二者均是國際認(rèn)可的H.pylori診斷的方法。

1.1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究對(duì)象的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2結(jié)果腺瘤組的H.pylori感染率(53.4%)高于增生性息肉組(49.0%)，但二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示H.pylori的感染與結(jié)直腸息肉的病理類型無關(guān)，增生性息肉組的H.pylori感染率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但腺瘤組的H.pylori感染率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，考慮H.pylori的感染對(duì)腺瘤性息肉的形成有一定的影響(見表1)。

2 綜合其他文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析

2.1資料與方法

2.1.1 文獻(xiàn)：計(jì)算機(jī)檢索萬方學(xué)術(shù)、中國知網(wǎng)、維普資源網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為建庫至2017年8月，中文檢索詞：幽門螺桿菌、腺瘤、結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌、直腸息肉、直腸癌。英文檢索詞：H.pylori、adenoma、colonic polyps、colorectal carcinoma、colorectal cancer、colon cancer、colonic neoplasms。

2.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入已發(fā)表的研究H.pylori感染與結(jié)直腸腺瘤相關(guān)的臨床對(duì)照研究，結(jié)直腸腺瘤(病例組)與腸鏡檢查無異常(對(duì)照組)的H.pylori感染率，并對(duì)二者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。排除無對(duì)照、數(shù)據(jù)不完整等文獻(xiàn)。

2.1.3 文獻(xiàn)的篩選、提取及評(píng)分：由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取數(shù)據(jù)，對(duì)于有分歧無法確定的研究由第3名研究者決定，對(duì)排除的研究要做出充分的理由說明，提取研究的主要內(nèi)容為第一作者姓名、發(fā)表年份、國家、研究樣本量等。納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Jadad量表的評(píng)分法，評(píng)價(jià)內(nèi)容主要基于：隨機(jī)方法、分配隱藏、雙盲及隨訪管理。評(píng)價(jià)數(shù)值為1～5分，1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。

2.1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：主要采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行分析。首先檢測(cè)各研究組間是否存在異質(zhì)性，若I2<50%，P>0.05考慮不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析；若I2>50%且P<0.05認(rèn)為存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。二分類變量采用比值比(OR)和95%CI表示，若P<0.05則認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2結(jié)果

2.2.1 研究特征及質(zhì)量：最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻(xiàn)31篇，累計(jì)樣本量24 950例，腺瘤組8 645例，對(duì)照組16 305例(見表2)。

2.2.2 Meta分析的結(jié)果：H.pylori的感染與結(jié)腸腺瘤的發(fā)病存在顯著的相關(guān)性(OR=1.42,95%CI: 1.35～1.51,P<0.00001)(見圖1)。

2.2.3 發(fā)表偏倚：本Meta分析存在一定的發(fā)表偏倚，這些偏倚可能與干預(yù)措施、樣本數(shù)量、研究質(zhì)量等因素有關(guān)。

表2 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab 2 Characteristics and quality grade of included trials

續(xù)表2

圖1 幽門螺桿菌與結(jié)直腸腺瘤發(fā)病關(guān)系的Meta分析結(jié)果Fig 1 The Meta-analysis of colorectal adenomas and H.pylori infection

3 討論

本例Meta分析總共納入文獻(xiàn)31篇[8-38]，其中僅4篇[11,24,31,28]認(rèn)為H.pylori的感染與結(jié)直腸腺瘤之間無顯著相關(guān)性，ABBASS等[24]、王菊梅等[11]的研究對(duì)于其試驗(yàn)結(jié)果做出討論認(rèn)為，病例選取均未對(duì)年齡、性別、生活環(huán)境等進(jìn)行特殊處理，因此對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果有一定的影響，但未對(duì)H.pylori感染與腺瘤之間的關(guān)系做進(jìn)一步探討。其余各研究均認(rèn)為，H.pylori的感染與結(jié)直腸腺瘤的發(fā)病有一定關(guān)系，其中殷燕等[12-13,16-17,19]還同時(shí)證明了不同年齡、性別、居住環(huán)境中無差異，但FUJIMORI等[34]認(rèn)為，女性相較于男性在感染H.pylori的情況下更易并發(fā)結(jié)直腸腺瘤。唐斌等[13,17,19,29]研究認(rèn)為，H.pylori感染與結(jié)直腸腺瘤之間發(fā)病部位、最大直徑、蒂部情況、病變數(shù)目均無相關(guān)性，但NAM等[14,18]研究認(rèn)為，多發(fā)性息肉的感染率大于單發(fā)息肉。阮玉鳳等[18,25-26]的研究均認(rèn)為，H.pylori感染后的遠(yuǎn)端結(jié)腸腺瘤的發(fā)病率大于近端結(jié)腸的發(fā)病率，而NAM等[14]認(rèn)為，H.pylori感染對(duì)于結(jié)腸腺瘤有影響對(duì)于直腸腺瘤無意義。

本文Meta分析的結(jié)果認(rèn)為，H.pylori的感染會(huì)增加結(jié)直腸腺瘤的發(fā)病率，考慮與以下因素有關(guān)：首先H.pylori感染可以產(chǎn)生白介素8、腫瘤壞死因子、上皮生長(zhǎng)刺激因子等炎癥因子，刺激G細(xì)胞的增生，從而使血清胃泌素分泌增多，所導(dǎo)致的高胃泌素血癥刺激腸黏膜細(xì)胞過度生長(zhǎng)，上調(diào)環(huán)氧合酶-2表達(dá)增加PGE2合成，增加血管的生成，減少正常細(xì)胞的凋亡，刺激細(xì)胞的增殖與突變等作用；還有H.pylori直接的細(xì)胞毒性作用，高毒力菌株的H.pylori可以表達(dá)CagA、Ure、Vac等毒素，是對(duì)腸黏膜長(zhǎng)期的慢性損傷，加重腸道黏膜的炎癥及機(jī)體的免疫應(yīng)答從而產(chǎn)生進(jìn)一步損傷；也有研究認(rèn)為，H.pylori的存在會(huì)破壞腸道本身的腸道菌群，腸道菌群失調(diào)使腸道損傷進(jìn)一步加重，腸黏膜生長(zhǎng)修復(fù)紊亂從而影響腸道黏膜以及血管的正常生長(zhǎng)。

以上均為H.pylori可以導(dǎo)致結(jié)直腸黏膜脫離正常生長(zhǎng)周期軌道的病理基礎(chǔ)，但針對(duì)該項(xiàng)研究的病理試驗(yàn)極少，需要更進(jìn)一步的組織學(xué)依據(jù)探討H.pylori感染導(dǎo)致結(jié)直腸腺瘤的原因。且H.pylori感染對(duì)于不同部位的結(jié)直腸腺瘤是否有不同的影響，仍無明確定論，需更多的研究進(jìn)一步證明其對(duì)不同部位結(jié)直腸腺瘤的影響。