黃曉銓，張 瑞，蔣穎溢，劉成鳳，陳世耀

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科，復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，上海 200032

肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張破裂出血是門脈高壓常見而致命的并發(fā)癥，再出血率和死亡率極高，準(zhǔn)確測(cè)定肝硬化患者門脈壓力并進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)是提高患者生存的關(guān)鍵[1-2]。肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient, HVPG)是間接反映門脈壓力的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)HVPG>5 mmHg時(shí)，即可診斷門脈高壓。一般認(rèn)為食管胃靜脈曲張破裂出血在HVPG>12 mmHg時(shí)出現(xiàn)，當(dāng)HVPG>20 mmHg時(shí)，其出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加5倍[3]。由于HVPG測(cè)定屬有創(chuàng)操作，具有一定技術(shù)難度，大部分醫(yī)院難以開展，費(fèi)用高，因此，尋找門靜脈壓力的無創(chuàng)診斷方法為臨床迫切需要解決的問題。

肝硬化患者門脈壓力增加導(dǎo)致的全身內(nèi)臟動(dòng)脈血管擴(kuò)張，高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)伴發(fā)門體側(cè)支循環(huán)形成，由于肝硬化患者肝臟代謝能力下降，毒素積累，腸壁通透性增加，腸動(dòng)力受損，腸道菌群失調(diào)與易位，可引發(fā)全身系統(tǒng)亞臨床炎癥狀態(tài)，影響肝硬化患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性[4-5]。既往研究發(fā)現(xiàn)，未出現(xiàn)食管靜脈曲張的代償期肝硬化患者外周血炎癥指標(biāo)可用于診斷食管胃靜脈曲張，避免胃鏡檢查，一些血清炎癥指標(biāo)也可用于預(yù)測(cè)肝硬化患者長期并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)后[6-8]。但尚未有肝硬化食管胃靜脈曲張患者外周血炎癥指標(biāo)診斷門脈壓力的研究。因此，本研究擬探究外周血炎癥指標(biāo)與HVPG的相關(guān)性，及作為無創(chuàng)血清標(biāo)志物診斷門靜脈高壓的效能。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2016年1月1日至2017年8月31日因肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張入住復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院并進(jìn)行HVPG測(cè)定的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為18～80歲；(2)有門脈血管CTA檢查；(3)進(jìn)行血清炎癥指標(biāo)IL-1β、sIL-2R、IL-6、IL-8、IL-10和TNF-α檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非肝硬化患者；(2)急性出血期(<5 d)治療的患者；(3)合并惡性腫瘤患者；(4)已有感染的患者；(5)過去2周使用過抗生素或免疫抑制劑；(6)門靜脈壓力梯度測(cè)定提示重度肝內(nèi)分流的患者。

1.2HVPG測(cè)定排除HVPG測(cè)定相關(guān)禁忌證后，術(shù)前禁食至少6 h?；颊呷⊙雠P位，在局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，置入導(dǎo)絲至下腔靜脈，引入球囊導(dǎo)管(Synergy, Boston Scientific，USA)至肝中或肝右靜脈，擴(kuò)張球囊，連接壓力傳感器，校零后測(cè)肝靜脈游離壓(free hepatic venous pressure，F(xiàn)HVP)，再次校零后擴(kuò)張球囊閉塞肝靜脈后測(cè)肝靜脈楔入壓(wedged hepatic venous pressure，WHVP)，注入造影劑確認(rèn)閉塞是否良好，如有異常交通支存在，調(diào)整導(dǎo)管位置后重新測(cè)定。FHVP及WHVP均重復(fù)3次測(cè)定后取平均值，HVPG=WHVP-FHVP。測(cè)壓結(jié)束后拔管局部壓迫并觀察15～20 min。

1.3外周血炎癥標(biāo)志物測(cè)定血清內(nèi)毒素濃度通過去熱源抗凝管采血，使用革蘭氏陰性細(xì)菌磷酸脂多糖檢測(cè)試劑盒(光度法)檢測(cè)(Photometric Assay，湛江安度斯)，血清IL-1β、sIL-2R、IL-6、IL-8、IL-10和TNF-α濃度檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法通過西門子醫(yī)學(xué)解決方案檢測(cè)系統(tǒng)(Immulite 1000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，Siemens)檢測(cè)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0(SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA)和Graphpad PRISM 7.0(GraphPad Software, San Diego, CA, USA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和繪圖。兩組計(jì)量資料比較以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤表示，采用t檢驗(yàn)，并使用Levene’s對(duì)方差齊性進(jìn)行檢驗(yàn)矯正。相關(guān)性分析使用Spearman檢驗(yàn)。以95%CI，所有均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者信息共納入134例患者，基本信息如表1所示，年齡以中年患者為主，大部分為男性(59.0%)，肝硬化病因超過一半為乙肝后肝硬化(54.5%)，其中Child A級(jí)94例，Child B級(jí)39例，Child C級(jí)1例，MELD評(píng)分為(9.0±0.2)分。所有患者均通過胃鏡證明存在食管和/或胃靜脈曲張，肝靜脈壓力梯度HVPG測(cè)定平均值為(16.0±0.5)mmHg(中位數(shù)值=15 mmHg；范圍6～35 mmHg)。有30例(22.4%)患者HVPG<12 mmHg(食管胃靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)較低)和43例(32.1%)患者HVPG≥20 mmHg。

2.2HVPG與臨床特性及炎癥指標(biāo)相關(guān)性HVPG與Child評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.194，P=0.024)，與年齡、MELD評(píng)分等相關(guān)指標(biāo)均無相關(guān)性(P>0.05)。外周血細(xì)胞因子IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10及內(nèi)毒素與HVPG無顯著相關(guān)性，而sIL-2R及TNF-α與HVPG呈正相關(guān)(r=0.416，P<0.0001；r=0.185，P=0.032)。將Child評(píng)分、sIL-2R和TNF-α這3個(gè)因素納入Logistic回歸，以HVPG<12 mmHg或HVPG≥12 mmHg分組(臨床認(rèn)為食管胃靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)高)后，發(fā)現(xiàn)Child評(píng)分(OR=0.882，95%CI：0.571～1.363，P=0.572)、TNF-α(OR=1.008，95%CI：1.004～1.012，P=0.259)，僅sIL-2R與HVPG獨(dú)立相關(guān)(OR=1.008，95%CI：1.004～1.012，P=0.000)(見表2)。外周血sIL-2R與HVPG相關(guān)性的散點(diǎn)圖見圖1。

圖1 sIL-2R與HVPG相關(guān)性的散點(diǎn)圖Fig 1 Scatter diagram of correlation between sIL-2R and HVPG

2.3外周血sIL-2R診斷HVPG的效能分析為了進(jìn)一步探究sIL-2R與HVPG≥12 mmHg的預(yù)測(cè)效能，使用ROC曲線評(píng)估(見圖2)，在診斷HVPG≥12 mmHg時(shí)，sIL-2R的AUC值為(0.772±0.044)(P<0.001，95%CI：0.686～0.857)，最佳臨界值為475 pg/ml，其敏感度為51.9%，特異度為93.1%，陽性預(yù)測(cè)值為96.4%，陰性預(yù)測(cè)值為35.1%。

3 討論

食管胃靜脈曲張破裂出血是失代償期肝硬化患者最常見而兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，早期識(shí)別肝硬化患者門脈壓力升高并及時(shí)內(nèi)鏡治療預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅翘岣呋颊呱娴年P(guān)鍵。肝硬化門脈高壓病程進(jìn)展伴隨著亞臨床系統(tǒng)炎癥狀態(tài)與血小板活化，肝內(nèi)血管阻力增加和體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的改變共同引起門脈高壓的升高，導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)開放，食管胃靜脈曲張形成[9]。肝臟的持續(xù)損傷和纖維化形成與門脈高壓相關(guān)[10]，更有研究提示,在急性肝炎、急性肝衰竭時(shí)，無肝纖維化的情況下，肝臟損傷及炎癥反應(yīng)也可以引起門脈高壓[11]。門脈壓力升高伴隨腸道黏膜通透性改變，腸道菌群及其代謝物通過門脈系統(tǒng)進(jìn)入體循環(huán)，進(jìn)一步激活炎癥通路。因此，通過炎癥血清標(biāo)志物尋找一種準(zhǔn)確、方便、經(jīng)濟(jì)、快捷的無創(chuàng)標(biāo)志物診斷門脈高壓在臨床診療中具有重要的意義，可以使患者獲益并提高臨床效率。

圖2 HVPG≥12 mmHg時(shí)sIL-2R濃度水平的ROC曲線Fig 2 ROC curve of sIL-2R concentration when HVPG ≥12 mmHg

既往研究發(fā)現(xiàn)，在不合并食管胃靜脈曲張的代償期肝硬化患者中，血清IL-1β、IL-1Rα、Fas-R和血清血管黏附因子-1(VCAM-1)與HVPG相關(guān)，多因素分析發(fā)現(xiàn)聯(lián)合TGF-β、熱休克蛋白-70、飲酒和Child B級(jí)對(duì)診斷HVPG≥12 mmHg有較好的特異度和敏感度，避免不必要的胃鏡檢查篩查靜脈曲張，但對(duì)于明確存在食管胃靜脈曲張患者的門脈壓力診斷效能未知[6]。多種血清學(xué)指標(biāo)被研究可用于預(yù)測(cè)肝硬化失代償期患者的預(yù)后，外周血可溶性CD163可用于預(yù)測(cè)長期生存和肝硬化相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況[7]，vWf因子可提示腸道菌群易位，炎癥和凝血功能紊亂并預(yù)測(cè)門脈高壓的嚴(yán)重程度及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)外周血可溶性IL-2R與肝硬化門脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)HVPG顯著相關(guān)，可能可以作為門脈高壓診斷的無創(chuàng)血清標(biāo)志物。IL-2受體在炎癥反應(yīng)中，可與IL-2結(jié)合促進(jìn)炎癥，可激活包括T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和NK細(xì)胞等多種細(xì)胞，外周血可溶性IL-2R的升高與多種疾病進(jìn)展及臨床預(yù)后有關(guān)[12-13]。肝硬化患者存在免疫功能異常，體內(nèi)激活淋巴細(xì)胞增加，肝細(xì)胞對(duì)sIL-2R清除能力下降。IL-2R特異性結(jié)合IL-2后，其構(gòu)型發(fā)生變化，可啟動(dòng)JAK/STAT5通路、絲裂原激活的蛋白激酶(MAPK)通路及PI3K/Akt/mTOR通路進(jìn)行信號(hào)傳導(dǎo)并發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，與免疫穩(wěn)態(tài)及機(jī)體清除微生物的能力相關(guān)[14-16]。

本研究納入患者以乙肝后肝硬化為主，均進(jìn)行胃鏡檢查證明存在食管胃靜脈曲張，HVPG平均值為(16.0±0.5)mmHg，均屬于較高壓力水平。本研究排除了合并惡性腫瘤，存在重度肝內(nèi)分流或存在感染、自身免疫性疾病影響HVPG測(cè)定或影響血清炎癥指標(biāo)的因素。我們的研究發(fā)現(xiàn)，外周血細(xì)胞因子IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、內(nèi)毒素與HVPG無相關(guān)性，sIL-2R及TNF-α與HVPG顯著相關(guān)。為排除肝功能等疾病進(jìn)展對(duì)sIL-2R的影響，進(jìn)一步對(duì)HVPG與Child評(píng)分、MELD評(píng)分的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，HVPG與Child評(píng)分相關(guān)，與MELD評(píng)分無關(guān)。多因素分析發(fā)現(xiàn)，外周血sIL-2R水平與HVPG呈獨(dú)立正相關(guān)，而Child評(píng)分及TNF-α濃度與門脈高壓無關(guān)。當(dāng)HVPG≥12 mmHg時(shí)，肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[17]，我們使用了ROC曲線評(píng)估sIL-2R對(duì)HVPG≥12 mmHg的預(yù)測(cè)效能。在診斷HVPG≥12 mmHg時(shí)，sIL-2R的ROC曲線下面積為0.772，臨界值為475 pg/ml，其特異度達(dá)93.1%，陽性預(yù)測(cè)值為96.4%，故當(dāng)sIL-2R>475 pg/ml，可基本診斷HVPG≥12 mmHg，但由于其敏感度較低，當(dāng)sIL-2R<475 pg/ml，并不能排除門脈高壓。即當(dāng)外周血sIL-2R≥475 pg/ml時(shí)，肝硬化患者門脈高壓較高，有較大的食管胃靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在一些局限性。本研究僅納入肝硬化合并食管胃靜脈曲張的患者，對(duì)無靜脈曲張的失代償期肝硬化患者的預(yù)測(cè)價(jià)值未知；本研究納入患者肝硬化病因多樣，可能不同病因會(huì)對(duì)sIL-2R產(chǎn)生不同影響；本研究納入患者基本為Child A級(jí)和B級(jí)，Child C級(jí)的患者對(duì)sIL-2R的影響是否會(huì)影響與HVPG的相關(guān)性，由于樣本量較小，研究結(jié)論僅能作為初步探索性結(jié)論，需要多中心、大樣本的臨床病例驗(yàn)證。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者，外周血sIL-2R水平與HVPG呈正相關(guān)，可能作為門脈高壓無創(chuàng)診斷的血清標(biāo)志物，間接預(yù)測(cè)門脈壓力。