周 建， 朱禮堯， 馮偉廣， 劉興祥， 陸衛(wèi)平

江蘇省淮安市第四人民醫(yī)院 1.肝病科; 2.檢驗(yàn)科，江蘇 淮安 223002；3.江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)相關(guān)的肝源性的胰島素抵抗(insulin resistance, IR)與2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)的發(fā)生密切相關(guān)[1]，而高胰島素血癥和高血糖又可促進(jìn)肝星狀細(xì)胞的增生[2]和組織生長(zhǎng)因子的過(guò)度表達(dá)[3]，從而促進(jìn)肝纖維化的進(jìn)展。WIECKOWSKA等[4]首次在對(duì)與IR密切相關(guān)的非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)的研究中發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者血清細(xì)胞角蛋白18(Cytokeratin 18, CK18)水平明顯升高，且與肝纖維化程度呈正相關(guān)。本研究旨在探討血清CK18水平與合并T2DM的CHC患者肝纖維化程度的相關(guān)性，為臨床診療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料收集江蘇省淮安市第四人民醫(yī)院肝病科2012年1月至2015年8月住院及門(mén)診110例CHC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中CHC合并T2DM者32例(CHC+T2DM組)，非合并T2DM的CHC者78例(CHC組)。CHC診斷符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的《丙型肝炎防治指南》[5]，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)抗-HCV陽(yáng)性>6個(gè)月，HCV RNA>1.0×103IU/ml；(2)排除其他嗜肝病毒(如甲、乙、丁及戊型等肝炎病毒)感染、嗜酒、使用肝毒性藥物、自身免疫性肝病及代謝性肝病等；(3)初治患者且無(wú)抗病毒治療史。糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)2013年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》的標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)空腹血糖>7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖/隨機(jī)血糖>11.1 mmol/L；(2)排除糖皮質(zhì)激素、慢性胰腺炎、胰腺腫瘤等原因引起的高血糖。研究方案得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1 人體學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：所有患者均詳細(xì)詢問(wèn)是否有糖尿病家族史、測(cè)量身高、體質(zhì)量、腰圍等人體學(xué)指標(biāo)，計(jì)算各組體質(zhì)量指數(shù)(BMI)[BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2]。

1.2.2 血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：收集患者清晨空腹外周靜脈血，離心后留取血清標(biāo)本備檢相關(guān)項(xiàng)目(離心半徑17 cm,轉(zhuǎn)速4000 r/min,離心3 min)。血常規(guī)采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、空腹血糖、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定；空腹胰島素(FINS)水平采用放射免疫法測(cè)定，并以穩(wěn)態(tài)模型法計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，即HOMA-IR=FINS(mIU/L)×FPG(mmol/L)/22.5；CK18-M30采用ELISA法測(cè)定；HCV RNA采用實(shí)時(shí)熒光定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)技術(shù)檢測(cè)；HCV基因型采用PCR產(chǎn)物直接測(cè)序法測(cè)定。

1.2.3 無(wú)創(chuàng)肝纖維化的診斷方法：(1)瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(transient elastography,TE)：采用TE，通過(guò)測(cè)量患者肝臟硬度值(LSM)來(lái)反映肝纖維化程度。參照WHO于2014年發(fā)布的《慢性丙型肝炎的診治管理規(guī)范》[7]，將顯著肝纖維化的LSM臨界值定為7～8.5 Kpa，肝硬化的LSM臨界值定為11～14 Kpa。由同一名專(zhuān)職醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量，并出具統(tǒng)一的診斷報(bào)告。(2)APRI評(píng)分：APRI評(píng)分為AST和血小板(PLT)的比率指數(shù)，計(jì)算公式:[(AST/ULN)×100/PLT(109/L)，ULN為正常值上限]，計(jì)算兩組患者分值。若成人APRI評(píng)分>2分，預(yù)示已經(jīng)發(fā)生肝硬化[8]。

1.2.4 脂肪肝診斷：采用腹部B超檢查。具備以下三項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝[9]：(1)肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)，回聲強(qiáng)于腎臟；(2)肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減；(3)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。由同一名專(zhuān)職醫(yī)師進(jìn)行檢查，并出具統(tǒng)一的診斷報(bào)告。

2 結(jié)果

2.1兩組患者人體學(xué)指標(biāo)、脂代謝、肝功能、脂肪肝所占比例、HCVRNA載量及HCV基因型比較兩組患者性別、年齡、糖尿病家族史所占的比例、腰圍(WC)、BMI、脂代謝指標(biāo)、肝功能、脂肪肝所占比例、HCV RNA載量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而CHC+T2DM組患者中HCV基因1b型所占比例明顯高于CHC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2兩組患者血清FINS、HOMA-IR、CK18-M30水平、APRI評(píng)分及LSM比較血清FINS、HOMA-IR、CK18-M30、APRI評(píng)分及LSM比較，CHC+T2DM組顯著高于CHC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

2.3CHC+T2DM組患者HOMA-IR、血清CK18-M30水平、APRI評(píng)分及LSM間相關(guān)性分析CHC+T2DM組患者HOMA-IR與APRI評(píng)分、LSM及血清CK18-M30水平均呈正相關(guān)(r=0.91、0.84、0.71，P=0.00，見(jiàn)圖1)。血清CK18-M30水平與APRI評(píng)分及LSM也呈正相關(guān)(r=0.89、0.76，P=0.00，見(jiàn)圖2)。

3 討論

表1 兩組患者人體學(xué)指標(biāo)、脂代謝、肝功能所占比例、HCV RNA載量及HCV基因型比較Tab 1 Comparison of body composition, lipid metabolism, liver function, fatty liver HCV RNA load and HCV genotypes

表2 兩組患者血清FINS、HOMA-IR、CK18-M30水平、APRI評(píng)分及LSM比較Tab 2 Comparison of serum FINS, HOMA-IR, CK18-M30 levels, APRI scores and LSM in two groups

圖1 CHC+T2DM組患者HOMA-IR與APRI、LSM及CK18-M30相關(guān)性分析Fig 1 Correlation analysis between HOMA-IR and APRI, LSM and CK18-M30 in patients in CHC+T2DM group

圖2 CHC+T2DM組患者CK18-M30與APRI、LSM相關(guān)性分析Fig 2 Correlation analysis between CK18-M30 and APRI, LSM of patients in CHC+T2DM group

CK18是肝細(xì)胞骨架中間絲蛋白的重要組成部分，其主要功能為保護(hù)肝細(xì)胞免受機(jī)械性和非機(jī)械性壓力，以維持肝細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)。當(dāng)肝細(xì)胞凋亡程序啟動(dòng)后，CK18主要被半胱天冬酶-3分解成能夠被M30抗體識(shí)別的片段，并被釋放入血；而當(dāng)肝細(xì)胞壞死或自噬時(shí)，CK18不被半胱天冬酶-3分解，而是以能夠被M65抗體識(shí)別的完整片段釋放入血。因此，通過(guò)ELISA法檢測(cè)血清CK18分解片段的含量，可以預(yù)測(cè)肝細(xì)胞凋亡的程度[10-11]。有研究[12]表明，在慢性肝臟疾病病程中，肝細(xì)胞死亡的主要方式為凋亡。但PAPATHEODORIDIS等[13]在對(duì)CHC和NAFLD患者的研究中發(fā)現(xiàn)，肝臟發(fā)生炎癥后，肝細(xì)胞凋亡指數(shù)升高，血清中CK18及其分解片段水平升高。表明在慢性肝炎患者中，肝細(xì)胞壞死和凋亡是并存的，炎癥狀態(tài)導(dǎo)致的促炎因子，如腫瘤壞死因子α(TNF-α)增多，可促進(jìn)肝細(xì)胞凋亡[14]。

CHC患者易致IR繼而引發(fā)糖尿病，尤其是基因1b型感染者，這主要與HCV核心蛋白能使胰島素受體底物-1(IRS-1)表達(dá)減少，繼而下調(diào)PI3、Akt的活性，導(dǎo)致IRS-1 /PI3胰島素信號(hào)傳導(dǎo)通路受損有關(guān)[15-16]，本研究中合并T2DM的CHC患者中以基因1b型者居多，與相關(guān)研究一致。IR既可造成促炎因子，如TNF-α表達(dá)增加[17]，促進(jìn)肝細(xì)胞凋亡，又可促進(jìn)CHC患者肝臟纖維化進(jìn)展[18]。上述PAPATHEODORIDIS等[13]研究中還發(fā)現(xiàn)，輕度肝損傷CHC患者血清CK18-M30水平升高并不明顯。而本研究中，兩組患者血清ALT、AST水平無(wú)明顯差異，且均為輕度肝損傷，但CHC+T2DM組患者血清CK18-M30水平顯著高于CHC組患者。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，CHC+T2DM組患者IR水平、LSM值及APRI評(píng)分均顯著高于CHC組，而兩組患者血清脂代謝指標(biāo)及脂肪肝所占比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血清CK18-M30水平與脂代謝和肝臟脂肪變無(wú)明顯相關(guān)性，而可能與IR及肝纖維化程度密切相關(guān)。JAZWINSKI等[19]對(duì)267例CHC初治患者血清CK18水平與進(jìn)展性肝纖維化、肝脂肪變的相關(guān)性研究后發(fā)現(xiàn)，CHC患者血清CK18水平與肝纖維化程度呈正相關(guān)，與肝脂肪變無(wú)相關(guān)性，與本研究結(jié)果基本一致。

然而，本研究在對(duì)CHC+T2DM組患者血清HOMA-IR、APRI評(píng)分、LSM及 CK18-M30水平相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)，CHC合并T2DM患者HOMA-IR與APRI評(píng)分、LSM及血清CK18-M30水平均呈正相關(guān)；血清CK18-M30水平與APRI評(píng)分及LSM也呈正相關(guān)。提示CHC合并T2DM患者血清CK18-M30水平既可以反映肝纖維化程度，也可以反映機(jī)體IR水平。

本研究為探索性研究，尚有許多不足之處，主要在于：觀察的病例偏少，難以確定血清CK18反映肝纖維化和IR程度的閾值，同時(shí)缺乏肝組織病理檢查的對(duì)照研究，得出的結(jié)論可能不夠準(zhǔn)確。但綜合目前相關(guān)研究，CK18-M30可能是評(píng)估肝臟纖維化程度一項(xiàng)良好的血清學(xué)指標(biāo)。