許婕 王朝才 夏愔愔 張燦有 趙錦明 陳慧娟 董曉 楊國鋒 劉慧慧 成君

結(jié)核病是一種嚴重危害人類健康的慢性傳染病。盡管我國在22個全球結(jié)核病高負擔國家中新發(fā)患者例數(shù)排名由第二位下降至第三位[1]，但我國結(jié)核病防控形勢依然嚴峻。我國西部高疫情地區(qū)患病率高[2-3]，發(fā)現(xiàn)和治療傳染性結(jié)核病患者是當前結(jié)核病防控的主要策略，將患者及時納入治療勢在必行。主動發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者往往沒有癥狀或癥狀較輕[4-5]，對接受治療會存有更多的顧慮。既往研究顯示，主動發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者納入治療的意愿較因癥就診的患者低，且肺結(jié)核高疫情地區(qū)存在結(jié)核病防治經(jīng)濟資源不足、衛(wèi)生資源缺乏等制約診療的因素[6-11]。本研究對2017年9—12月在西部5個高疫情地區(qū)年度體檢中發(fā)現(xiàn)的149例肺結(jié)核患者開展實時問卷調(diào)查，了解其接受抗結(jié)核治療的意愿及不愿意納入治療的原因，為開展相關(guān)工作提供依據(jù)。

對象和方法

一、調(diào)查地區(qū)

在2016年全國結(jié)核病報告發(fā)病率前5位的省(自治區(qū))(包括新疆維吾爾自治區(qū)、西藏自治區(qū)、貴州省、青海省、廣西壯族自治區(qū))，各選擇1～2個疫情高、配備胸部X線攝影設(shè)備、具備相應(yīng)工作能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為研究現(xiàn)場。最終選擇新疆喀什地區(qū)圭依巴格鄉(xiāng)、西藏日喀則市江孜縣紫金鄉(xiāng)和重孜鄉(xiāng)、貴州仁懷市喜頭鎮(zhèn)、青海海東市巴燕鎮(zhèn)、廣西百色市田陽縣頭塘鎮(zhèn)。

二、調(diào)查對象及其基本情況

根據(jù)項目點檢出患者例數(shù)等實際情況確定調(diào)查樣本量?；颊邤?shù)量較少的省(自治區(qū))全部進行調(diào)查，包括青海、廣西、西藏、貴州；由于新疆發(fā)現(xiàn)的患者例數(shù)較多，故選取距離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最近及最遠各一個村的全部患者。本研究方案在開展現(xiàn)場調(diào)查前經(jīng)中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心專家討論確認。

本次調(diào)查實際訪問患者149例，回收有效問卷149份，有效率為100.00%。其中青海34例，廣西23例，貴州39例，新疆32例，西藏21例。本研究調(diào)查的149例活動性肺結(jié)核患者中，男98例(65.77%)，女51例(34.23%)；通過基本公共衛(wèi)生老年人體檢，獲得年齡≥65歲的患者108例(72.48%)，通過全人群線索調(diào)查(本項目中線索調(diào)查專指癥狀調(diào)查，方法是進行面對面調(diào)查，收集結(jié)核病可疑癥狀信息。對可疑癥狀者，進行進一步結(jié)核病檢查)，獲得年齡<65歲的患者41例(27.52%)。病原學(xué)檢查陽性及陰性的肺結(jié)核患者分別為30例(20.13%)和119例(79.87%)。初治患者共102例，占68.46%。絕大多數(shù)患者居住地在農(nóng)村，共147例(98.66%)。參加農(nóng)村合作醫(yī)療的患者142例(95.30%)。小學(xué)文化程度者所占比例最高，共72例(48.32%)。見表1。

三、研究方法

1.調(diào)查問卷：經(jīng)項目組專家討論確定調(diào)查問卷，主要包括個人基本信息、家庭及收入情況、醫(yī)療支出情況、前往肺結(jié)核定點醫(yī)院交通方式及費用，以及診斷后即刻、進行10 min健康教育后、村醫(yī)上門進一步做宣傳教育工作后納入對象的治療意愿情況，不愿意接受治療的原因等。

表1 五省(自治區(qū))調(diào)查對象不同社會人口學(xué)特征分布情況

注“其他醫(yī)保形式”包括公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民保險、職工醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、自費等

2.現(xiàn)場調(diào)查：(1)對確診后2周內(nèi)的所有調(diào)查對象，在取得其知情同意后，由調(diào)查員對調(diào)查對象進行面對面詢問式調(diào)查，了解其在得知診斷結(jié)果后尚未健康教育時的治療意愿；(2)調(diào)查員對所有調(diào)查對象開展10 min結(jié)核病防治核心知識的健康教育后，再次詢問其治療意愿。上述2次調(diào)查時不愿意治療的患者均選擇一個最主要的不愿意治療的原因；當場回收調(diào)查表，并核查邏輯性、完整性；干預(yù)前后兩次調(diào)查均發(fā)出149份問卷，收回149份，均為有效問卷，有效率均為100.00%；(3)選擇報告發(fā)病率居中的省份，并在考慮可行性后，在青?，F(xiàn)場進行強化干預(yù)，對現(xiàn)場調(diào)查時經(jīng)過健康教育10 min后仍不愿意納入治療的患者，采用村醫(yī)上門3次宣傳教育的方式，加強健康教育，并收集村醫(yī)教育后其治療意愿情況。

3.實際納入情況調(diào)查：現(xiàn)場調(diào)查完成后1個月內(nèi)，由縣級工作人員通過專報及現(xiàn)場核實，掌握患者實際納入治療情況。

四、質(zhì)量控制

1.調(diào)查前質(zhì)量控制：制定調(diào)查方案，設(shè)計統(tǒng)一的調(diào)查問卷，對中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心(NCTB)及省級調(diào)查員進行調(diào)查前培訓(xùn)，明確調(diào)查流程和內(nèi)容。所有肺結(jié)核患者均由調(diào)查點所在縣級診斷小組集體定診，NCTB組織專家對胸片進行閱片。

2.調(diào)查中質(zhì)量控制：當場對已完成的調(diào)查問卷進行核查，對有問題的問卷及時與被調(diào)查者核對、修改。

3.調(diào)查后質(zhì)量控制：根據(jù)NCTB統(tǒng)一標準設(shè)計數(shù)據(jù)錄入軟件，進行數(shù)據(jù)的雙人雙錄入，并與紙質(zhì)資料核對，保證錄入的準確性。

表2 變量賦值情況

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，對收集的調(diào)查表進行雙錄入。通過SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。一般情況的分析采用描述性分析，內(nèi)容包括頻數(shù)和構(gòu)成比(%)。核心信息的分析除進行描述性分析外，患者個人及家庭、社會等因素對納入治療意愿的影響采用單因素分析及l(fā)ogistic多因素回歸分析。分別以首次調(diào)查、10 min健康教育后是否愿意納入治療為因變量，以省份、診斷類別(是否病原學(xué)陽性)、性別、年齡、居住地、文化程度、交通方式、往返時間、年自付醫(yī)療費用、人均年收入等因素為自變量進行多因素logistic回歸分析(變量賦值情況見表2)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、納入調(diào)查對象的治療意愿情況

1.診斷后未經(jīng)健康教育時納入對象的治療意愿：149例確診患者中，愿意納入治療者有117例(78.52%)，不愿意納入治療者有32例(21.48%)。32例患者中，因為沒有明顯癥狀，從而對診斷結(jié)果不認可或認為不需要治療的有9例(28.12%)；不知道國家肺結(jié)核相關(guān)免費政策的有6例(18.75%)；家庭經(jīng)濟特別困難，即便知道免費政策也無法承擔自費部分醫(yī)藥費和間接費用的有8例(25.00%)；因身體原因不能及時治療的有4例(12.50%)；害怕藥物不良反應(yīng)的有4例(12.50%)；1例因距離治療點太遠，交通不便而不愿意治療(3.13%)。見表3。

2.經(jīng)10 min健康教育后納入對象的治療意愿：對不愿意接受抗結(jié)核藥物治療的32例患者，調(diào)查員現(xiàn)場進行10 min的健康教育，為其講解肺結(jié)核防治核心知識，介紹國家肺結(jié)核治療相關(guān)政策等。健康教育后，愿意納入治療的總患者例數(shù)為127例，愿意納入治療率為85.23%；不愿意治療的患者例數(shù)降低至22例(14.77%)。效果最明顯的健康教育對象是原先因不了解相關(guān)免費政策而不愿意治療的6例患者，在得知藥物及部分檢查項目免費后，均表示愿意接受治療(表3)。

3.患者不同接受治療意愿分布情況：患者一經(jīng)確診，未健康教育時即表示愿意接受治療為愿意治療等級最高；經(jīng)10 min健康教育后愿意接受治療為中等等級；10 min健康教育后仍不愿意接受治療為等級最低。將不同社會人口學(xué)特征的患者按上述等級進行秩和檢驗，結(jié)果顯示：不同省份(Z=18.30，P=0.001)、診斷類別(Z=-2.65，P=0.008)、年齡(Z=-3.05，P=0.002)、往返定點醫(yī)院所需時間(Z=-2.76，P=0.006)對患者接受治療意愿的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

4.村醫(yī)入戶強化健康教育后的納入治療意愿情況：在青海省試點地區(qū)，對10 min健康教育后仍不愿意接受治療的10例患者，開展村醫(yī)上門3次，每次不少于30 min的面對面健康教育。結(jié)果顯示，健康教育干預(yù)對提高愿意治療率有很好的效果。起到效果的健康教育對象主要是：起初因沒有肺結(jié)核癥狀或認為自己不需要治療(2例)、害怕不良反應(yīng)(1例)、覺得離治療點路途遙遠(1例)的患者。最終6例患者不愿意接受治療，原因為：沒有明顯癥狀(2例)、伴有其他疾病等身體原因(4例)。青?；颊咴诓煌瑫r間點愿意接受治療率的改變情況見表5。

表3 健康教育前后主動發(fā)現(xiàn)的149例肺結(jié)核患者是否愿意納入治療的情況在各省(自治區(qū))的分布

注表中括號外為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)為“構(gòu)成比(%)”

表4 不同人口學(xué)特征的患者3種接受治療意愿分布情況

續(xù)表4

注表中括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)為“構(gòu)成比(%)”；10 min健康教育后仍不愿意治療、10 min健康教育后愿意接受治療及診斷后未經(jīng)健康教育時即愿意接受治療存在愿意治療等級逐步增高的梯度，采用秩和檢驗

表5 不同時間點健康教育情況對青海省34例患者是否愿意接受治療的效果分析

二、是否愿意接受治療的影響因素分析

(一)患者確定診斷后健康教育前

1.單因素分析：不同省份、病原學(xué)診斷類別、年齡、往返定點醫(yī)院所需時間對患者是否愿意接受治療有影響，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表6)。

2.多因素logistic分析：未經(jīng)健康教育時，與貴州的患者相比，青海、廣西、新疆的患者接受治療的意愿較弱；與病原學(xué)陽性患者相比，病原學(xué)陰性患者接受治療的意愿較弱；與年齡<65歲的患者相比，65歲及以上患者接受治療的意愿較弱；與從居住地往返定點醫(yī)院所需時間≤30 min的患者相比，花費時間>30 min的患者接受治療的意愿較弱(表7)。

(二)10 min健康教育后

1.單因素分析：不同省份、年齡、往返定點醫(yī)院所需時間對納入治療意愿有影響，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表8)。

表6 不同影響因素在149例患者確定診斷后健康教育前是否愿意接受治療的單因素分析

注a：采用Fisher精確概率法進行統(tǒng)計

表7 不同影響因素在確定診斷后健康教育前患者是否愿意接受治療的多因素logistic回歸分析

表8 不同影響因素在149例患者確定診斷進行10 min健康教育后是否愿意接受治療的單因素分析

續(xù)表8

注a：采用Fisher精確概率法進行統(tǒng)計

2. 多因素logistic分析：10 min健康教育后，與年齡<65歲的患者相比，65歲及以上患者接受治療的意愿較弱；與從居住地往返定點醫(yī)院所需時間≤30 min的患者相比，花費時間>30 min的患者接受治療的意愿較弱(表9)。

三、實際納入治療情況

在完成集中調(diào)查1個月后，由縣級項目工作人員對調(diào)查對象實際納入情況進行核實。結(jié)果顯示，實際納入治療的患者例數(shù)低于有治療意愿的患者例數(shù)，主要是由于縣級定點機構(gòu)控制收治數(shù)量(如新疆19例患者在確診后1個月仍在等待治療)，患者身體原因不宜接受治療(3例)。實際納入治療比率為73.83%(110/149)。見表10。

討 論

一、健康教育前不愿意納入治療的原因及影響治療意愿的因素

5個調(diào)查點經(jīng)主動篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者愿意納入治療率為78.52%，不愿意治療的原因主要為：因無癥狀對診斷不認可，認為不需要治療，不知道免費政策或知道免費政策也無法承擔自費部分，因身體原因不宜治療等。既往研究顯示，被動發(fā)現(xiàn)的患者中91.14%出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀，而經(jīng)主動篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者中只有7.07%出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀[4-5]。本次研究在10 min健康教育后仍不愿意接受治療的22例患者中，有接近50%的患者(10例)因無癥狀或癥狀輕不認可診斷結(jié)果，故其不接受已得肺結(jié)核的事實，從而不愿意納入治療屬情理之中，應(yīng)投入一定的人力開展健康教育，使患者提高對肺結(jié)核的認識。對于因為經(jīng)濟困難且不了解國家相應(yīng)政策而不愿意治療的患者，應(yīng)宣講肺結(jié)核藥物和部分檢查項目的免費政策，可以提高一部分患者的納入治療率。

表9 不同影響因素在確定診斷進行10 min健康教育后患者接受治療意愿的多因素logistic回歸分析

表10 5個地區(qū)149例主動發(fā)現(xiàn)患者在健康教育干預(yù)后愿意接受治療的例數(shù)與實際納入治療例數(shù)的比較

對健康教育前納入治療率影響的多因素分析提示，應(yīng)關(guān)注病原學(xué)陰性、65歲及以上、往返治療點時間較長的患者。病原學(xué)陰性患者出現(xiàn)可疑癥狀的比例明顯低于病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者，患者臨床表現(xiàn)可能不典型，將導(dǎo)致患者不重視就醫(yī)[12]；但經(jīng)10 min健康教育后此類患者愿意治療率不再明顯低于病原學(xué)陽性患者，說明通過健康教育可以幫助患者了解肺結(jié)核防治知識從而提高愿意治療率。老年患者納入治療率低的原因可能是其對肺結(jié)核認知不足，對自身疾病不夠重視，或誤認為是感冒無需就醫(yī)；老年患者家庭在某些防治行為方面比較薄弱[13]；以及存在經(jīng)濟、交通受限等多重因素[14]。對于交通不便的患者，以往調(diào)查顯示交通限制會導(dǎo)致肺結(jié)核患者得不到及時治療，導(dǎo)致病情延誤[15]，調(diào)查中與患者的交談中筆者也發(fā)現(xiàn)，老年患者若沒有家人照應(yīng)，其接受治療的顧慮較多，可見提高患者的治療意愿，來自社會和家庭的支持也非常重要。

筆者同時也應(yīng)注意到，本次調(diào)查中有較多往返定點醫(yī)院>30 min的患者，但選擇因距離遠不愿意治療選項的僅1例，是由于這部分患者認為無癥狀或經(jīng)濟困難等原因是其不愿意治療的首要原因。由此可以看出，往返定點醫(yī)院花費時間長可能對部分患者就醫(yī)存在一定影響，但對于主動發(fā)現(xiàn)的患者來說并非其接受治療最主要的阻礙，首先要做的是通過健康教育讓患者了解肺結(jié)核對自身、家庭和社會的危害，以及通過相應(yīng)的國家政策、民政支持解決患者一部分的經(jīng)濟困難等方面的問題，以此入手提高患者治療意愿，對于提高患者最終的納入治療率具有重要意義。對于確因距離遠不方便就醫(yī)的患者，可以根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，考慮上門送藥等方式實現(xiàn)抗結(jié)核藥物治療。

二、健康教育對提高患者愿意治療率有明顯效果

診斷后尚未對患者進行健康教育時，項目點主動發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者愿意納入治療率為78.52%，10 min健康教育后提高至85.23%。調(diào)查員在與患者的交談中，發(fā)現(xiàn)約1/4的患者(35例)對國家免費政策一無所知。國內(nèi)一些研究對肺結(jié)核核心信息知曉情況的調(diào)查亦顯示群眾對國家相關(guān)政策知曉率較低，提示應(yīng)加大相關(guān)政策宣傳的力度[16-17]。

青海實施由村醫(yī)上門對患者及家屬開展健康教育的方法后，愿意治療率從61.76%提高至82.35%，起到進一步效果的健康教育對象主要是：起初因沒有肺結(jié)核癥狀而不愿意納入治療、經(jīng)濟條件差、害怕不良反應(yīng)的患者?？梢娬{(diào)動村醫(yī)開展健康教育能讓患者了解肺結(jié)核防治知識，正確對待不良反應(yīng)，認識到肺結(jié)核對自身、家人及社會的危害，從而進一步提高治療意愿。這種村醫(yī)入戶開展健康教育的形式可供其他地區(qū)參考。

三、實際納入治療情況

本研究最終實際納入治療患者的比例占73.83%，與既往南非等國家在社區(qū)開展的主動篩查后成年人肺結(jié)核患者納入治療率(74.07%)接近[5]。與國內(nèi)被動發(fā)現(xiàn)患者納入治療率(81.45%～100.00%)相比較低[8-9]。患者納入治療的意愿與其實際是否納入治療有差距，個別項目點在這方面的差距較大。除少數(shù)患者自身身體原因不宜接受抗結(jié)核藥物治療外，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)新疆項目點所在縣級定點機構(gòu)每天收治肺結(jié)核患者的數(shù)量較少，患者需要等待較長時間才能納入治療，衛(wèi)生服務(wù)可及性不強，不利于患者及時治療，也就不能達到早治療、規(guī)則治療、控制和消滅結(jié)核病的目的。

四、總結(jié)和建議

本次調(diào)查現(xiàn)場為6個試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)，主動發(fā)現(xiàn)的患者數(shù)量有限，最終調(diào)查樣本量較小，各有關(guān)因素的可信區(qū)間較寬，因此可能存在一些偏差，但本研究可以對今后開展類似調(diào)查提供一定的借鑒。

劉二勇等[18]研究顯示，主動發(fā)現(xiàn)的患者數(shù)量可能達到被動發(fā)現(xiàn)患者數(shù)量的20倍，盡管其需要人力和財力等方面的大量投入，但對于控制傳染病是有效的，且符合成本-效益[19]。未來需要進一步開展的工作是：及時跟進，充分利用主動發(fā)現(xiàn)的成果，將這些患者納入規(guī)范治療，才能達到降低疫情的目的。大部分主動發(fā)現(xiàn)的患者處于病變早期，病情較輕，病灶范圍小，出現(xiàn)可疑癥狀較少，主動篩查可以實現(xiàn)患者的早期發(fā)現(xiàn)，在結(jié)核病的早期階段給予及時治療，以達到更好的治療效果[4]。肺結(jié)核主動篩查工作，以及利用各種方式提高在此過程中確診患者的治療意愿，盡早納入治療，對減少肺結(jié)核在人群中的傳播具有一定的公共衛(wèi)生意義，應(yīng)給予重視。