陳玲 盧利紅 孫君紅

機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后可侵犯胸膜，引起充血、滲出、增生及纖維化等多種病變，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)[1]。研究顯示，結(jié)核性胸膜炎患者滲出液中存在纖維蛋白，如未及時(shí)有效治療，病情加重，可導(dǎo)致胸腔積液局限包裹，最終發(fā)展為結(jié)核性包裹性胸腔積液，難以被機(jī)體有效吸收，亦無(wú)法進(jìn)行良好引流[2]。以往常規(guī)穿刺積液抽吸操作難度較大，近年來(lái)胸腔置管引流聯(lián)合尿激酶方案被大量用于結(jié)核性包裹性胸腔積液臨床治療，具有微創(chuàng)、組織刺激小及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，但存在個(gè)體療效差異大，總體病情控制效果欠佳等問(wèn)題[3-4]。因此，筆者探討序貫藥物沖洗方案輔助胸腔置管引流對(duì)結(jié)核性包裹性胸腔積液的療效及安全性，為臨床治療方案選擇提供更多循證依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院2016年1月至2017年12月收治的結(jié)核性包裹性胸腔積液患者作為研究對(duì)象，共100例。研究對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例。對(duì)照組中男37例(74.0%)，女13例(26.0%)；年齡23～62歲，平均年齡(32.98±6.40)歲；病程52～93 d，平均病程(73.39±9.72) d；根據(jù)病變位置劃分，左側(cè)31例(62.0%)，右側(cè)19例(38.0%)。觀察組中男35例(70.0%)，女15例(30.0%)；年齡21～63歲，平均年齡(32.40±6.33)歲；病程50～95 d，平均病程(74.11±9.80) d；根據(jù)病變位置劃分，左側(cè)29例(58.0%)，右側(cè)21例(42.0%)。兩組性別構(gòu)成、年齡、病程及病變位置分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.14、t=0.56、t=0.71、χ2=0.14，P值均>0.05)。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并經(jīng)研究對(duì)象及家屬知情同意。

二、納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《協(xié)和呼吸病學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②CT掃描提示胸腔內(nèi)包裹性積液；③血清葡萄糖含量<3.4 mmol/L，血清腺苷脫氨酶>45 U/L，腺苷脫氨酶胸腔積液含量與血清含量比值>1；④年齡18～65歲；⑤患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸腔積液細(xì)菌培養(yǎng)(+)；②研究藥物過(guò)敏；③其他原因?qū)е滦厍环e液；④既往胸腔手術(shù)史；⑤凝血功能障礙；⑥精神系統(tǒng)疾??；⑦心腦肝腎功能障礙；⑧妊娠哺乳期女性；⑨臨床資料不全。

三、治療方案

全部患者均行12H-R-Z-E方案(H：異煙肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇)抗結(jié)核治療，并給予胸腔置管引流。其中，對(duì)照組患者采用單純尿激酶沖洗方案治療，即充分引流且無(wú)液體引出后，給予尿激酶(吉林敖東洮南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H22023692，規(guī)格10萬(wàn)U)10萬(wàn)U+生理鹽水20 ml胸腔注入，每2 h翻身1次，保留24 h后再充分引流；觀察組患者則采用臭氧聯(lián)合尿激酶序貫沖洗方案治療，即在尿激酶注入前給予20 μg/ml濃度臭氧蒸餾水500 ml灌注胸腔，浸泡20 min后排出，其他操作同對(duì)照組。兩組患者均每周治療2次，治療4周。

四、觀察指標(biāo)

(1)記錄患者置管引流時(shí)間、胸腔積液消失時(shí)間及住院時(shí)間，計(jì)算平均值；(2)胸膜厚度檢測(cè)采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Logiq 7型彩色多普勒超聲診斷儀；(3)抽取胸腔積液對(duì)蛋白質(zhì)和白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)水平進(jìn)行檢測(cè)，其中蛋白質(zhì)檢測(cè)采用瑞士Roche公司生產(chǎn)的Cobas C312型全自動(dòng)生化分析儀，WBC計(jì)數(shù)檢測(cè)采用手工顯微鏡技術(shù)法；(4)記錄患者胸痛和出血發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分率。

五、療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]

(1)顯效：胸腔積液和分隔基本消失，胸膜未見(jiàn)增厚；(2)有效：胸腔積液量降低超過(guò)基線50%，分隔減少，胸膜部分增厚；(3)無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?%)=[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、近期療效情況

觀察組顯效30例、有效16例、無(wú)效4例，治療總有效率為92.0%(46/50)；對(duì)照組顯效12例、有效25例、無(wú)效13例，治療總有效率為74.0%(37/50)。觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.78，P=0.01)。

二、置管引流時(shí)間、胸腔積液消失時(shí)間及住院時(shí)間情況

觀察組30例患者平均置管引流時(shí)間為(8.42±1.04) d、平均胸腔積液消失時(shí)間為(8.15±1.86) d、平均住院時(shí)間為(11.82±2.39) d；對(duì)照組12例患者上述指標(biāo)分別為(32.35±4.50) d、(14.09±2.59) d、(16.31±3.64) d。觀察組置管引流時(shí)間、胸腔積液消失時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為3.14、3.90、4.11，P值均<0.05)。

三、胸膜厚度、胸腔積液蛋白質(zhì)及WBC計(jì)數(shù)水平變化情況

治療后，觀察組胸膜厚度、胸腔積液蛋白質(zhì)及WBC計(jì)數(shù)水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.89、3.12、3.50，P值均<0.05)；也明顯低于觀察組治療前水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為3.70、4.05、4.27，P值均<0.05)，見(jiàn)表1。

四、藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組發(fā)生胸痛3例、出血2例，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%(5/50)。對(duì)照組發(fā)生胸痛2例、出血1例，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為6.0%(3/50)。兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.33，P=0.490)。

討 論

結(jié)核侵犯胸膜所形成胸腔積液中因含有過(guò)量纖維蛋白，故可在短期內(nèi)形成纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致多房性甚至包裹性胸腔積液，嚴(yán)重影響抗結(jié)核治療效果[6]?；颊咭蚶w維蛋白于壁臟層胸膜沉積引起淋巴管微孔阻塞，胸腔積液中大分子難以有效吸收，導(dǎo)致蛋白質(zhì)含量不斷升高，進(jìn)一步加重胸膜增厚粘連及肺部壓迫癥狀，肺部通氣功能明顯受限[7-8]。

以往對(duì)于結(jié)核性包裹性胸腔積液多通過(guò)反復(fù)穿刺抽取胸腔反復(fù)積液進(jìn)行治療，但對(duì)于病程30 d以上患者因胸膜肥厚明顯，導(dǎo)致胸腔穿刺抽取積液難度較大[9]。目前，胸腔置管引流聯(lián)合尿激酶沖洗方案逐漸成為結(jié)核性包裹性胸腔積液臨床治療首選；其中，尿激酶是一類(lèi)由人尿液中分離獲得蛋白酶類(lèi)物質(zhì)，可通過(guò)刺激內(nèi)源性纖維蛋白酶原轉(zhuǎn)化形成纖維蛋白溶酶，將纖維多房間隔和胸膜上沉積纖維蛋白溶解，從而降低胸腔積液黏稠度[10]。尿激酶注入胸腔后還可增加積液自由流動(dòng)性，進(jìn)一步降低包裹性胸腔積液排出難度，加快肺組織復(fù)張；同時(shí)，胸腔注射尿激酶能夠去除堵塞胸膜淋巴微孔纖維組織，提高胸腔積液重吸收速率[11]。但尿激酶應(yīng)用后對(duì)于纖維板總體溶解作用較弱，更適用于早期包裹性胸腔積液患者。研究顯示，胸腔鏡手術(shù)輔助治療可有效去除質(zhì)韌胸膜纖維板分隔，提高尿激酶治療效果，但術(shù)后形成新鮮創(chuàng)面可能加重胸膜損傷，影響病情康復(fù)進(jìn)程[12]。

近年來(lái)臭氧被逐漸用于結(jié)核性胸膜炎臨床治療，其主要通過(guò)自身強(qiáng)氧化效應(yīng)對(duì)結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁進(jìn)行破壞而達(dá)到抑殺作用。臭氧應(yīng)用后無(wú)需使用廣譜抗生素預(yù)防胸腔細(xì)菌感染，同時(shí)還可降低結(jié)核分枝桿菌耐藥性，誘導(dǎo)異煙肼耐藥菌株轉(zhuǎn)變?yōu)槊舾芯闧13]。研究顯示，臭氧水溶液能夠刺激局部組織血液循環(huán)灌注量增加，增強(qiáng)血液細(xì)胞攜氧能力；同時(shí)，增強(qiáng)局部免疫反應(yīng)和拮抗前列腺素合成，其還能夠發(fā)揮高效抗炎作用，控制胸腔內(nèi)滲出液量，并有助于加快創(chuàng)面愈合[14]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組近期療效明顯優(yōu)于對(duì)照組；觀察組置管引流時(shí)間、胸腔積液消失時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，證實(shí)臭氧輔助用于結(jié)核性包裹性胸腔積液患者治療在早期實(shí)現(xiàn)結(jié)胸腔積液吸收，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)進(jìn)程方面具有優(yōu)勢(shì)，與以往報(bào)道結(jié)果相一致[15]。而觀察組治療后胸膜厚度、胸腔積液蛋白質(zhì)及WBC計(jì)數(shù)水平均明顯低于對(duì)照組和治療前水平；同時(shí)，兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較未見(jiàn)明顯差異，提示結(jié)核性包裹性胸腔積液患者先行臭氧胸腔沖洗有助于促進(jìn)胸膜纖維板溶解，降低胸腔積液內(nèi)蛋白質(zhì)和WBC計(jì)數(shù)水平，且未加重藥物不良反應(yīng)，安全性值得認(rèn)可。

表1 兩組治療前后胸膜厚度、胸腔積液蛋白質(zhì)及WBC計(jì)數(shù)水平

綜上所述，序貫藥物沖洗方案輔助胸腔置管引流治療結(jié)核性包裹性胸腔積液可有效促進(jìn)積液吸收，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，降低胸膜厚度、胸腔積液蛋白質(zhì)及WBC計(jì)數(shù)水平，且未增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但鑒于納入研究對(duì)象數(shù)量有限、隨訪時(shí)間短及單一中心等因素制約，所得結(jié)論仍有待于更大規(guī)模多中心臨床研究確證。