李敏，劉靜，王曉黎，左迪，安娜，劉暢，宋清斌

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1. 內(nèi)分泌科；2. 血管甲狀腺外科，沈陽 110001）

糖尿病教育是糖尿病綜合治療的重要組成部分，為糖尿病患者提供一些必要的糖尿病自我管理的技巧［1］。自我管理包括生活方式中飲食習(xí)慣的改變、鍛煉以及體質(zhì)量的控制、血糖自我監(jiān)測、對足部的關(guān)注、口服藥物以及胰島素治療等，其中胰島素的使用至關(guān)重要。然而，胰島素治療中存在自我管理知識不足、自我管理行為不足、使用不規(guī)范、依從性差等問題，嚴(yán)重影響了血糖控制，從而導(dǎo)致遠期慢性并發(fā)癥，而慢性并發(fā)癥所造成的醫(yī)療費用遠遠高于使用胰島素本身的費用［2］。目前，常規(guī)的糖尿病教育不易發(fā)現(xiàn)患者使用胰島素中存在的問題，缺乏量化的評價指標(biāo)，效果欠佳，因此臨床上亟需針對胰島素使用的科學(xué)的個體化教育［3-4］。

本研究針對初次使用胰島素的2型糖尿病患者，分別進行傳統(tǒng)模式的糖尿病教育和個體化糖尿病教育。個體化糖尿病教育通過“我對胰島素的看法”問卷發(fā)現(xiàn)患者對使用胰島素的擔(dān)心和認(rèn)識上的誤區(qū)，在傳統(tǒng)模式教育的基礎(chǔ)上，有針對性的對這些問題開展個體化糖尿病教育。通過比較教育前后患者糖尿病自我管理量表6（ summary of diabetes self-care activities-6，SDSCA-6） 內(nèi)容、空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、體質(zhì)量指數(shù)（ body mass index，BMI） 、血脂等指標(biāo)的變化，評價在初次使用胰島素的2型糖尿病患者中個體化糖尿病教育的療效。

1 材料與方法

1.1 研究對象

篩選2014年12月至2015年12月間于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院、初次使用胰島素的2型糖尿病住院患者，排除不能下床活動的80歲以上老年糖尿病患者、病情危重的糖尿病患者、有認(rèn)知障礙的糖尿病患者。符合入選條件的糖尿病患者共221例，隨機分為傳統(tǒng)糖尿病教育組 （簡稱為傳統(tǒng)教育組，n = 111） 和個體化糖尿病教育組 （簡稱為個體化教育組，n = 110） 。

1.2 研究方法

1.2.1 SDSCA-6［5］：教育前應(yīng)用SDSCA-6量表對患者進行糖尿病自我管理能力的評估，包括健康飲食、鍛煉、血糖自我監(jiān)測、足部管理和治療依從性。

1.2.2 收集入選患者的基本資料：包括性別、年齡、腰圍、BMI、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血脂。

1.2.3 糖尿病教育方式和內(nèi)容：對2組患者均采用的教育方式包括對患者進行訪談2～3次，對住院患者進行一對一床旁教育，每周進行4次主題小組討論會，每周1～2次專題講座；教育內(nèi)容包括糖尿病基礎(chǔ)飲食、運動、用藥、監(jiān)測、預(yù)防和心理6個方面。個體化教育組加入胰島素筆注射指導(dǎo)、胰島素劑量調(diào)整等相關(guān)教育。其中個體化教育組通過“我對胰島素的看法”問卷在教育前對患者進行評估，發(fā)現(xiàn)患者自我管理障礙和胰島素使用障礙的原因，在傳統(tǒng)教育的基礎(chǔ)上，對糖尿病進行個體化教育。

1.2.4 “我對胰島素的看法”問卷：參考糖尿病態(tài)度、意愿和需求 （Diabetes Attitudes Wishes and Needs 2，DWAN2） 研究［6］設(shè)計，該問卷包括使用胰島素的好處、對使用胰島素認(rèn)識上的誤區(qū)、注射相關(guān)障礙、態(tài)度障礙、生活管理障礙、副反應(yīng)障礙、花費障礙7個方面。

1.2.5 隨訪：對患者進行3個月隨訪，3個月后評估SDSCA-6 （其中包括健康飲食、鍛煉、血糖自我監(jiān)測、足部管理、治療依從性） 、BMI、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白的水平以及血脂水平，比較教育前后2組相關(guān)指標(biāo)的變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較

傳統(tǒng)教育組患者111例，其中男70例，女41例，平均年齡為 （45.6±17.2） 歲；個體化教育組患者110例，其中男70例，女40例，平均年齡為 （49.01±16.80）歲。隨訪中無失訪患者。2組患者比較，教育前性別、年齡、病程、腰圍、BMI、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血脂、SDSCA-6量表得分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞ 0.05） ，具有可比性。

2.2 教育后SDSCA-6量表得分的變化

與教育前比較，教育后2組患者健康飲食、鍛煉、血糖自我監(jiān)測、足部管理的得分均顯著增加，提示在這4個方面均得到改善，且個體化教育組改善更顯著；治療依從性上，傳統(tǒng)教育組教育后與教育前比較無統(tǒng)計學(xué)差異 （P ＞ 0.05） ，個體化教育組患者教育后治療依從性顯著增加，且與傳統(tǒng)教育組相比依從性更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜ 0.05） 。見表1。

2.3 教育后患者體質(zhì)量、BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓的變化

與教育前比較，教育后傳統(tǒng)教育組患者體質(zhì)量、腰圍增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞ 0.05） ，BMI、舒張壓顯著下降 （P ＜ 0.05）；個體化教育組教育后患者體質(zhì)量下降，腰圍增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞ 0.05） ，BMI、舒張壓均顯著下降 （P ＜ 0.05） 。教育后個體化教育組與傳統(tǒng)教育組相比，體質(zhì)量、BMI、腰圍、舒張壓均得到明顯改善 （P ＜ 0.05） 。見表2。

2.4 教育后患者血糖相關(guān)指標(biāo)以及血脂的變化

與教育前比較，教育后傳統(tǒng)教育組患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯以及低密度脂蛋白膽固醇均明顯下降，有統(tǒng)計學(xué)差異 （P ＜ 0.05） ，而高密度脂蛋白膽固醇的差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞ 0.05） 。個體化教育組教育后患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯以及低密度脂蛋白膽固醇均明顯下降，有統(tǒng)計學(xué)差異 （P ＜ 0.05） ，而高密度脂蛋白膽固醇的差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞ 0.05） 。教育后個體化教育組與傳統(tǒng)教育組比較，空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯以及低密度脂蛋白膽固醇下降更為顯著 （P ＜ 0.05） 。見表3。

表2 2組患者教育前后體質(zhì)量、BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓的變化

表3 2組患者教育前后血糖相關(guān)指標(biāo)的變化

3 討論

3.1 個體化糖尿病教育對患者自我管理行為的改善

SDSCA-6量表通過評估過去1周患者對飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測、足部管理、治療依從性關(guān)注的天數(shù)來評估患者自我管理行為。評分越高，患者的自我管理的行為越好。本研究表明，SDSCA-6量表得分變化表明傳統(tǒng)的糖尿病教育及個體化糖尿病教育均有效，且個體化教育組改善程度較傳統(tǒng)教育組更為顯著。盡管進行足部管理是一項基本的糖尿病自我管理的內(nèi)容，但是本研究中入選的大部分糖尿病患者未關(guān)注足部，這可能是由于糖尿病教育的缺乏，患者未意識到足部管理的必要性所致。此外，由于血糖儀的花費以及在醫(yī)院檢測血糖的花費均較高、血糖自我監(jiān)測的意識不足等原因，患者進行血糖自我監(jiān)測較少。在進行糖尿病個體化教育后，量表中的內(nèi)容均得到明顯改善，而傳統(tǒng)教育組患者的治療依從性無顯著改善，這可能與個體化糖尿病教育更具有針對性有關(guān)，提示了糖尿病個體化教育的重要性和必要性。

3.2 個體化糖尿病教育對患者代謝指標(biāo)的改善

本研究提示，糖尿病個體化教育可顯著改善初次使用胰島素糖尿病患者的舒張壓、BMI，這與之前的報道［6-8］相符。糖尿病教育后患者體質(zhì)量有所改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究隨訪時間較短有關(guān)，同時也提示糖尿病教育后BMI變化較體質(zhì)量變化可能更為敏感。另外，胰島素可以使糖尿病患者體質(zhì)量增加，這可能是患者在進行糖尿病教育后體質(zhì)量和腰圍的變化無統(tǒng)計學(xué)差異的原因。在血糖、血脂改善方面，個體化糖尿病教育可顯著改善初次使用胰島素糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖以及糖化血紅蛋白水平，這與之前的研究［9］相符。

3.3 個體化糖尿病教育的特色

隨著糖尿病發(fā)病率增加，糖尿病的自我管理教育一直是糖尿病治療的重要組成部分［10］，其目的是普及糖尿病自我管理的知識、技巧，從而有效控制糖尿病［11］。研究［12］證實，完整的糖尿病教育聯(lián)合其他治療，如胰島素的強化治療，對糖尿病的控制最有效。常規(guī)的糖尿病教育不易發(fā)現(xiàn)患者使用胰島素中存在的問題，缺乏量化的評價指標(biāo)，因此效果欠佳。之前研究［13］證實糖尿病教育可使2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白下降約0.88%，本研究中個體化教育組糖化血紅蛋白下降程度顯著高于該數(shù)值，這可能與本研究在常規(guī)糖尿病教育的基礎(chǔ)上采取有針對性的胰島素使用以及調(diào)整等方面的教育，減少患者胰島素使用障礙，增加患者胰島素使用的依從性有關(guān)。此外，本研究在隨訪過程中還加入了醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療方案，該方案根據(jù)患者個體化營養(yǎng)狀況，由營養(yǎng)科的營養(yǎng)師對患者進行個體化指導(dǎo)，有效改善患者的飲食。本研究證實，采取個體化糖尿病教育可有效改善初次使用胰島素的糖尿病患者的血糖水平、血壓、BMI，將糖尿病教育整合到住院糖尿病患者的管理中來，不僅為住院患者的血糖控制提供了有力的幫助，也為患者出院后的自我管理提供了良好的依據(jù)，為糖尿病教育提供了切實可行有效的方案。