孟儀，于一民，許衛(wèi)兵，劉沂

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院脊柱外科，遼寧 大連 116031）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 （osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF） 是老年骨質(zhì)疏松患者最常見的骨折之一。隨著社會(huì)的老齡化，OVCF發(fā)病率較過去明顯增加。據(jù)報(bào)道，約40%的骨質(zhì)疏松患者會(huì)經(jīng)歷OVCF，對(duì)這種骨折過去多采用臥床休息及止痛等保守對(duì)癥治療方法，而實(shí)際上OVCF會(huì)導(dǎo)致患者健康的長期惡化，甚至增加老年患者的死亡率［1］。研究［2］表明，經(jīng)皮椎體成形術(shù) （percutaneous vertebroplasty，PVP） 的誕生和發(fā)展為治療老年OVCF開辟了新的途徑，目前是廣泛應(yīng)用于OVCF治療的術(shù)式之一。本研究擬對(duì)我院2011年1月至2017年1月期間應(yīng)用PVP治療的361例OVCF患者的手術(shù)效果進(jìn)行分析，并探討PVP手術(shù)的安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2011年1月至2017年1月，我院應(yīng)用PVP治療OVCF患者共361例。其中，男74例，女287例；年齡53～97歲，平均 （65.2±16.7） 歲。從發(fā)病到接受手術(shù)治療的時(shí)間為 （7.2±4.1） d。術(shù)前所有患者均有明顯疼痛癥狀伴不同程度活動(dòng)受限。所有患者術(shù)前均經(jīng)過X線、腰椎CT和核磁共振確診病椎OVCF診斷，且骨密度檢測(cè)明確骨質(zhì)疏松。OVCF節(jié)段：T7～1020例（6.2%） ，T1127例 （8.4%） ，T12108例 （33.4%） ，L1112例（34.7%） ，L230例 （9.3%） ，L3～526例 （8.0%） 。骨折類型：Ⅰ型42.7%，Ⅱ型38.1%，Ⅲ型19.2%。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整，非陳舊性骨折，疼痛及活動(dòng)受限源于病椎階段骨折所致；術(shù)前完善X線正側(cè)位片、腰椎CT以及核磁共振等影像學(xué)檢查，明確病變椎體后壁完整，骨折處單側(cè)或雙側(cè)椎弓根保持完整；經(jīng)骨密度檢測(cè) （雙能X線吸收法） ，T值≤-2.5，確診骨折疏松；術(shù)前視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale/score，VAS） 疼痛評(píng)分≥4分，給予鎮(zhèn)痛以及骨質(zhì)疏松治療藥物，疼痛緩解程度無法令人滿意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：骨轉(zhuǎn)移瘤，以及原發(fā)性腫瘤或其他原因?qū)е碌姆枪琴|(zhì)疏松性椎體壓縮骨折；存在神經(jīng)根壓迫或脊髓壓迫癥狀；采用PVP之外的治療方式者；陳舊性O(shè)VCF；資料不完整者。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前應(yīng)用X線明確脊柱序列及有無移行椎體，磁共振確定具體骨折椎體，CT薄掃明確骨折椎體四壁是否完整及有無骨塊突入椎管。手術(shù)均在G型臂X線透視下進(jìn)行。患者采取俯臥位，透視定位后，局部用1%利多卡因依次浸潤麻醉皮膚、皮下、肌肉、筋膜直至椎板骨膜，專用骨性穿刺針穿透皮膚、皮下，經(jīng)椎弓根到達(dá)椎體前1/3處，全過程均在X線透視下完成。穿刺滿意后，透視確保定位準(zhǔn)確，保持位置良好。注入調(diào)配好的骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯，記錄注射量及時(shí)間，一般骨水泥混合均勻后2 min 15 s開始緩慢注入，約8 min后拔出穿刺針。保持俯臥位體位10 min，待患者疼痛明顯減輕及骨水泥部分固化后結(jié)束手術(shù)。

所有手術(shù)均為同組高年資醫(yī)生操作。數(shù)據(jù)采集分析者不參與患者收治及手術(shù)過程。手術(shù)器械采用SPINEPLEX脊柱骨水泥及PCD精確注射系統(tǒng) （美國Strker公司） 。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》［3］對(duì)OVCF采用Genant半定量分型，線分型標(biāo)準(zhǔn)將骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折分為輕度 （20%～25%） 、中度（＞25%～40%） 和重度 （＞40%） 。

疼痛評(píng)估采用VAS評(píng)分法，腰痛評(píng)估采用腰痛ODI （the Oswestry disability index） 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量傷椎后凸角度 （傷椎上位椎體下緣與下位椎體上緣平面夾角） 。

手術(shù)有效率采用世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，將疼痛緩解程度分為4級(jí)：（1） 完全緩解 （complete response，CR） ，疼痛癥狀完全消失，生活完全自理； （2） 部分緩解 （partial response，PR） ，疼痛明顯緩解，偶有癥狀，無需服用止痛藥物，生活大部分自理； （3） 輕微緩解 （minimal response，MR） ，時(shí)有疼痛，使用止痛藥物，生活部分自理； （4） 無效 （no response，NR） ，疼痛無緩解，口服止痛藥物不能完全緩解，生活無法自理。有效率以CR+PR計(jì)算。

2 結(jié)果

323例患者均穿刺成功 （100%） 。術(shù)后48 h腰痛明顯緩解并可下床活動(dòng)307例，癥狀改善但48 h內(nèi)仍不能下床行走者16例。術(shù)后1、6、12個(gè)月時(shí)，VAS疼痛評(píng)分、傷椎后凸角及ODI均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P ＜ 0.05） ，見表1。

表1 手術(shù)前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較

隨訪 10～24 個(gè)月 （平均 13 個(gè)月） ， CR 288例（89.16%） ，PR 25例 （7.74%） ，總有效率96.9%。

術(shù)后并發(fā)癥：椎體外骨水泥滲漏29例，骨水泥靜脈內(nèi)滲漏21例，無骨水泥外漏所致神經(jīng)壓迫癥狀，無肺動(dòng)脈栓塞；相鄰椎體或遠(yuǎn)處再發(fā)骨折30例，其中18例經(jīng)再次PVP治療痊愈。

3 討論

嚴(yán)格的隨訪研究［4］證實(shí)，多達(dá)30%的OVCF患者保守治療效果不佳，并與健康狀況遠(yuǎn)期惡化相關(guān)。理論上，前后路聯(lián)合手術(shù)可以最大程度上提高融合的成功率，尤其是脊柱多點(diǎn)固定，但對(duì)于高齡、骨質(zhì)疏松內(nèi)固定效果不佳的患者，大型外科手術(shù)依然十分具有挑戰(zhàn)性［5］。

對(duì)OVCF患者單獨(dú)進(jìn)行骨水泥注射不足以維持脊柱序列穩(wěn)定，甚至可能增加PVP術(shù)后脊柱后凸畸形的風(fēng)險(xiǎn)。筆者也認(rèn)為PVP不能改善脊柱整體的序列和平衡，無法用于治療由于脊柱整體失衡導(dǎo)致疼痛癥狀的患者，對(duì)這樣的的患者而言，椎體后凸成形術(shù) （percutaneous kyphoplasty，PKP） 或開放內(nèi)固定是更好的選擇。NAKAMAE等［6］認(rèn)為，患者臨床癥狀 （VAS和ODI） 與椎間不穩(wěn)定性相關(guān)，其他研究［7］結(jié)果也支持椎間不穩(wěn)定影響腰背痛的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，PVP術(shù)后1個(gè)月和12個(gè)月時(shí)病椎節(jié)段后凸角和椎間不穩(wěn)定較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜ 0.05） 。本組病例PVP手術(shù)效果明確，患者VAS和ODI評(píng)分持續(xù)改善，提示該手術(shù)對(duì)OVCF治療有效。

骨水泥滲漏是PVP手術(shù)的并發(fā)癥之一，主要可分為靜脈滲漏和椎間盤滲漏。研究［8］認(rèn)為，椎間盤滲漏不會(huì)影響PVP手術(shù)的最終臨床效果，也不會(huì)增加再骨折率。目前對(duì)于PVP手術(shù)骨水泥滲漏情況的研究結(jié)果仍存在爭議。NIEUWENHUIJSE等［9］和HA等［10］研究認(rèn)為，骨水泥在存在裂隙的OVCF中滲漏率很高，不過這可能與他們使用高壓注射PMMA有關(guān)。TANIGAWA等［11］的研究則認(rèn)為無論OVCF有或無裂隙，骨水泥滲漏情況并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。也有研究［12］認(rèn)為，使用高黏度的骨水泥進(jìn)行PVP手術(shù)比低黏度骨水泥組VAS評(píng)分改善更顯著，且發(fā)生骨水泥靜脈滲漏情況更少，因而更安全。本研究組所應(yīng)用的Strker公司PCD精確注射系統(tǒng)在設(shè)計(jì)上保證了骨水泥注射的全過程中壓力持續(xù)恒定，加之有效的體位復(fù)位，在臨床實(shí)際操作中骨水泥滲漏發(fā)生率很低。同時(shí)，G臂透視下操作可以保證動(dòng)態(tài)觀察骨水泥固化情況，如發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏跡象，能夠及時(shí)調(diào)整骨水泥注入量及黏度，避免大量骨水泥滲漏引起嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中，共出現(xiàn)骨水泥滲漏50例（15.5%） ，未出現(xiàn)神經(jīng)壓迫及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

術(shù)后手術(shù)節(jié)段椎體再骨折或術(shù)后鄰椎再發(fā)骨折是另一個(gè)臨床醫(yī)生關(guān)心的問題。有研究［13］認(rèn)為，PVP術(shù)后1個(gè)月內(nèi)原手術(shù)節(jié)段附近椎體易新發(fā)壓縮性骨折。但是也有研究［14-15］認(rèn)為這一結(jié)論尚無有力的證據(jù)支持，甚至有研究［16］認(rèn)為PVP會(huì)降低臨近椎體壓縮性骨折的發(fā)生率。1項(xiàng)390例的回顧性分析研究認(rèn)為，絕經(jīng)時(shí)間長和多節(jié)段椎體骨折是PVP術(shù)后鄰椎壓縮性骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而與手術(shù)入路、骨水泥注入量關(guān)系不大，良好的骨密度是保護(hù)因素。另一項(xiàng)包括612名絕經(jīng)期女性患者的回顧性研究［13］也認(rèn)為，高齡和骨密度降低是PVP術(shù)后1個(gè)月內(nèi)新發(fā)鄰椎壓縮性骨折的危險(xiǎn)因素。最近，也有部分研究［17-18］提出了骨折區(qū)域的骨水泥分布不均是造成PVP術(shù)后再發(fā)壓縮性骨折、術(shù)后疼痛不緩解或緩解較差的原因，即骨水泥在椎體內(nèi)均勻廣泛地分布有利于避免術(shù)后再骨折。

PKP和PVP究竟何種術(shù)式更佳，目前依舊有爭議。最近的1項(xiàng)對(duì)照研究［19］認(rèn)為，PKP和PVP均可有效治療OVCF，但PKP更有利于腰椎穩(wěn)定和椎間高度的維持，但是尸體研究［20］發(fā)現(xiàn)，PVP手術(shù)中骨水泥的彌散分布優(yōu)于PKP。因此，需要更大樣本的長期前瞻性研究結(jié)果以探討二者的差別。

PVP是治療OVCF的一種安全有效的方法，但是如何減少PVP術(shù)中骨水泥滲漏、傷椎術(shù)后復(fù)發(fā)骨折和臨近椎體骨折，是臨床醫(yī)生需要認(rèn)真學(xué)習(xí)并考慮的重要問題。