商麗華，龍波

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

頸動(dòng)脈體瘤是化學(xué)感受器腫瘤，起源于副神經(jīng)節(jié)小體，通常位于頸動(dòng)脈分叉處。此種腫瘤少見，多數(shù)為良性，惡性多見于年輕患者。手術(shù)切除是治療頸動(dòng)脈體瘤唯一有效的方法［1］。本研究擬通過分析1例頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)全身麻醉過程，探討頸動(dòng)脈體瘤患者麻醉的術(shù)前評估及術(shù)中管理。

1 臨床資料

患者，女，59歲，診斷“左頸動(dòng)脈體瘤”。半年前乳腺癌術(shù)后檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左頸動(dòng)脈體瘤及甲狀腺結(jié)節(jié)，自述無癥狀。彩色超聲檢查顯示：甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，左側(cè)頸動(dòng)脈分叉處包塊，大小為2.9 cm×2.4 cm×2.1 cm。CT血管造影成像見圖1，考慮頸動(dòng)脈體瘤。無高血壓及心臟病病史。

患者入手術(shù)室后，行心電圖、心率、血氧飽和度監(jiān)測，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測直接動(dòng)脈壓。誘導(dǎo)采用舒芬太尼25 μg，順式阿曲庫銨10 mg，丙泊酚80 mg靜注，去氮給氧后插入7.0號導(dǎo)管行氣管插管，術(shù)中吸入七氟醚，靜脈泵注瑞芬太尼維持。誘導(dǎo)后血壓下降 （74/45 mmHg） ，給予去甲腎上腺素5 μg靜注，血壓短暫升高，隨后下降，再次給予5 μg去甲腎上腺素，無效后，給予麻黃堿6 mg靜注，血壓逐漸恢復(fù) （111/68 mmHg） 。術(shù)中游離瘤體時(shí)，出現(xiàn)一過性血壓、心率下降，暫停手術(shù)牽拉刺激，血壓心率逐漸恢復(fù)，此后生命體征平穩(wěn)至手術(shù)結(jié)束，見圖2。手術(shù)歷時(shí)190 min，出血量20 mL，靜脈滴入晶體800 mL，因未留置導(dǎo)尿管，所以未記錄患者術(shù)中尿量。術(shù)畢清醒拔管送麻醉后監(jiān)測治療室，拔管過程順利，術(shù)后無不良反應(yīng)。

2 討論

頸動(dòng)脈體是化學(xué)感受器，在低氧、酸中毒時(shí)通過感受血液中氧分壓和二氧化碳分壓調(diào)節(jié)呼吸，發(fā)揮重要作用。頸動(dòng)脈體瘤可通過超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描、核磁共振成像診斷，數(shù)字減影血管造影術(shù)是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。

文獻(xiàn)［3-4］報(bào)道，多數(shù)頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)在全麻下進(jìn)行，但也有部分應(yīng)用局麻或局部神經(jīng)阻滯麻醉。頸動(dòng)脈體瘤根據(jù)其解剖位置分3型：Ⅰ型，頸動(dòng)脈很少被包繞，瘤體很容易被剝離，發(fā)生率為28.6%；Ⅱ型，頸動(dòng)脈部分被腫瘤包繞，瘤體的剝離有難度，通常能完全去除，發(fā)生率為47.6%；Ⅲ型，瘤體完全包繞頸動(dòng)脈，手術(shù)很難剝離，發(fā)生率為23.8%［5］。本病例屬于Ⅱ型，由于瘤體的剝離有一定難度，因此應(yīng)在術(shù)前做好充分的評估和準(zhǔn)備工作，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。

因頸動(dòng)脈體瘤位于下頜角稍下方，瘤體過大時(shí)會影響插管和提下頜，術(shù)前應(yīng)充分評估，插管時(shí)備好可視喉鏡以保證順利插管。本例患者瘤體未影響頸部活動(dòng)，無呼吸困難。Mallampati氣道分級Ⅱ級，順利插入7.0號導(dǎo)管，術(shù)中采用右傾臥位。需要注意的是，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)氣管導(dǎo)管的固定及管理，以免發(fā)生脫管。

圖1 CT血管造影

圖2 麻醉記錄單

頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)中通常容易發(fā)生低血壓和心動(dòng)過緩。本病例即發(fā)生2次，第一次發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)開始前，此時(shí)手術(shù)尚未開始，未對患者施加外來刺激，因此考慮患者血壓和心率呈現(xiàn)下降趨勢與頸動(dòng)脈體瘤本身并無聯(lián)系，而是由于麻醉后血管擴(kuò)張和麻醉藥的循環(huán)抑制引起，給予升壓藥后患者的血壓、心率恢復(fù)。為預(yù)防插管時(shí)引起血壓、心率的劇烈波動(dòng)，誘導(dǎo)前應(yīng)預(yù)先輸入晶體500 mL，誘導(dǎo)時(shí)根據(jù)藥物的達(dá)峰時(shí)間給藥，在藥物共同作用的高峰期插管，以減少插管過程中的血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。第二次循環(huán)的波動(dòng)發(fā)生在術(shù)中剝離瘤體時(shí)，此次血壓和心率的下降為一過性，是由于術(shù)者剝離瘤體時(shí)觸碰到頸動(dòng)脈竇，引起反射性血壓、心率下降，因此請手術(shù)醫(yī)生停止?fàn)坷?，患者的血壓、心率恢?fù)平穩(wěn)。

失血是頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)中常見并發(fā)癥之一，特別是切除侵犯頸動(dòng)脈的瘤體時(shí)，如Ⅱ、Ⅲ型頸動(dòng)脈體瘤在切除過程中易導(dǎo)致大量失血，而長時(shí)間的手術(shù)及頻繁的血管修補(bǔ)也可導(dǎo)致失血［6-7］。因此，需要根據(jù)術(shù)前瘤體的分型評估術(shù)中失血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前可適量補(bǔ)充液體，進(jìn)行預(yù)防性擴(kuò)容，減少紅細(xì)胞的丟失，并做好術(shù)中輸血的準(zhǔn)備。液體治療是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的一項(xiàng)重要方法，頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)中應(yīng)行頸靜脈穿刺置管，以便術(shù)中發(fā)生大失血時(shí)可以快速補(bǔ)液及給予大劑量血管活性藥物。直接動(dòng)脈壓監(jiān)測有助于術(shù)中更及時(shí)準(zhǔn)確地觀測血壓變動(dòng)，也便于行血?dú)夥治觯愿玫亓私饣颊叩那闆r。術(shù)中尿量的監(jiān)測對指導(dǎo)補(bǔ)液也很重要，手術(shù)過程中應(yīng)全面評估這些指標(biāo)，以便施行更精確的液體治療。本例頸動(dòng)脈體瘤為Ⅱ型，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)相對較大，但是并未留置中心靜脈導(dǎo)管和導(dǎo)尿管，是圍術(shù)期管理的一個(gè)不當(dāng)之處。所幸的是手術(shù)雖然歷時(shí)190 min，但僅出血20 mL，手術(shù)過程中僅給予800 mL晶體，術(shù)中循環(huán)也相對穩(wěn)定。

多數(shù)頸動(dòng)脈體瘤沒有功能，本例頸動(dòng)脈體瘤即屬于此種。然而，偶爾可見到有分泌組胺、5-羥色胺、腎上腺素和去甲腎上腺素的病例。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評估瘤體的功能極其重要。對于有功能的瘤體，應(yīng)備好α-受體阻斷劑，以預(yù)防兒茶酚胺分泌過多導(dǎo)致的高血壓［8］。

本病例未阻斷頸動(dòng)脈血流，未行腦血氧飽和度監(jiān)測，若術(shù)中出血較多需行頸動(dòng)脈阻斷時(shí)，應(yīng)注意腦保護(hù)，防止腦缺血，以免引起術(shù)后腦功能障礙。低溫是很好的腦保護(hù)方法，體溫每降低1 ℃腦代謝率即降低7%，術(shù)中可通過給患者戴冰帽，降低腦耗氧量。術(shù)中應(yīng)盡量使用有腦保護(hù)功能的藥物，本例誘導(dǎo)時(shí)使用了丙泊酚，該藥物能降低顱內(nèi)壓和腦血流量，有明顯的腦保護(hù)作用。另外，巴比妥類藥物有重新分配腦血流的作用，能防止局部腦缺血，從而起到腦保護(hù)的作用［9］。術(shù)中維持正常的動(dòng)脈血二氧化碳分壓水平可以更好地發(fā)揮腦保護(hù)作用。因?yàn)楦咛妓嵫Y可導(dǎo)致缺血區(qū)域以外的血管擴(kuò)張，發(fā)生“竊血現(xiàn)象”，惡化缺血狀態(tài)；低碳酸血癥時(shí)，則可發(fā)生腦血管收縮，加重腦缺血狀態(tài)。

頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)需要充分的術(shù)前評估和準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測及精細(xì)的麻醉管理，防止術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，維持重要器官的血流灌注，避免大量的血液丟失。術(shù)中腦氧飽和度的監(jiān)測對預(yù)防腦缺血極其重要，直接關(guān)乎患者的預(yù)后。