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        C-反應(yīng)蛋白對低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的預(yù)測診斷價值

        2018-10-13 05:43:14,,,,,,
        局解手術(shù)學(xué)雜志 2018年9期
        關(guān)鍵詞:口瘺低位直腸癌

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        (蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科,安徽 蚌埠 233004)

        直腸癌患者中以低位直腸癌最為常見[1]。隨著吻合器械的革新及腹腔鏡技術(shù)的普及,越來越多的低位直腸癌患者獲得了一期保肛手術(shù)治療。這種手術(shù)方式顯著提高了患者保留生理排便功能的概率,但卻增加了術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險[2]。由于術(shù)后吻合口瘺患者腸液易進入腹腔導(dǎo)致腹膜炎、感染性休克及膿毒癥等嚴重后果,因此對于低位直腸癌術(shù)中嚴密縫合及術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要[3-4]。手術(shù)過程中采用管狀吻合器機械性地把兩端游離腸管對接縫合,術(shù)后短期內(nèi)僅有少量腸液通過,短期不能及時發(fā)現(xiàn)腸液外漏等吻合口瘺的征象,因此不能僅通過術(shù)中預(yù)留的盆腔引流管性狀的變化來監(jiān)視吻合口愈合情況[5]。既往臨床通過影像學(xué)檢查或盆腔引流管觀察發(fā)現(xiàn)吻合口瘺發(fā)生高峰時間在術(shù)后7~10 d,但此時吻合口缺損直徑已發(fā)展至一定程度,如不能在早期及時觀察和預(yù)測吻合口瘺的發(fā)生,易延誤患者治療。有研究發(fā)現(xiàn),在吻合口出現(xiàn)缺損后會有少量腸液外溢至腹腔內(nèi)引起全身急性炎癥反應(yīng),C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)是一種急性期反應(yīng)蛋白,在創(chuàng)傷、感染等非特異性炎性過程中可表達升高[6-7]。為探索可用于早期預(yù)測診斷低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺的實用指標(biāo),本文分析CRP等炎性指標(biāo)對患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的預(yù)測診斷價值,以期為臨床診療提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        納入2014年1月至2017年1月在我院胃腸外科行經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(Dixon手術(shù))的患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[8-9]:①術(shù)前檢查確診為直腸癌患者;②術(shù)前檢查腫瘤下緣距肛緣距離小于7 cm;③手術(shù)方式為經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(Dixon手術(shù));④采用吻合器吻合;⑤術(shù)前麻醉ASA分級小于等于2級;⑥術(shù)后病理示上、下切緣陰性;⑦近期無創(chuàng)傷、心梗等影響CRP水平的疾病因素。排除標(biāo)準(zhǔn)[8-9]:①急診手術(shù)者;②直腸癌復(fù)發(fā)再次手術(shù)者;③術(shù)前行新輔助放化療者;④術(shù)中失血量大于100 mL或手術(shù)時間大于4 h;⑤術(shù)前白細胞計數(shù)(WBC)大于10×109/L和(或)中性粒細胞百分比(NEU)大于70%。根據(jù)是否發(fā)生吻合口瘺分為觀察組26例,對照組292例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

        表1 2組患者臨床資料比較

        1.2 吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)

        符合下列任意一條即可診斷為吻合口瘺[10-12]:①盆腔引流管引流出糞樣物質(zhì);②消化道造影發(fā)現(xiàn)造影劑從瘺口外溢;③經(jīng)CT等影像學(xué)檢查提示吻合口周圍積氣、積液及腸壁連續(xù)性中斷;④再次手術(shù)證實吻合口裂開。

        1.3 觀察指標(biāo)

        分析比較2組患者術(shù)前和術(shù)后3 d的CRP、WBC、NEU水平,進一步采用受試者工作曲線分析其對吻合口瘺的預(yù)測診斷價值。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 CRP、WBC、NEU水平的比較

        2組患者術(shù)后3 d的CRP水平均顯著高于本組術(shù)前CRP水平,差異均具有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2組患者術(shù)前CRP水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者術(shù)后3 d的CRP水平顯著高于對照組患者,差異均具有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表2。

        表2 2組患者手術(shù)前后CRP水平的改變(mg/L)

        2組患者術(shù)后3 d的WBC水平均顯著高于本組患者術(shù)前WBC水平,差異具有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);觀察組患者術(shù)前WBC水平與對照組患者比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者術(shù)后3 d的WBC水平顯著高于對照組患者,差異均具有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表3。

        表3 2組患者手術(shù)前后WBC水平的改變(×109/L)

        2組患者術(shù)后3 d的NEU水平均顯著高于本組患者術(shù)前NEU水平,差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);2組患者術(shù)前NEU水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者術(shù)后3 d的NEU水平顯著高于對照組患者,差異均具有極顯著性統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表4。

        表4 2組患者手術(shù)前后NEU水平的改變(%)

        2.2 術(shù)后CRP、WBC、NEU水平對吻合口瘺的預(yù)測診斷價值

        如表5及圖1,ROC曲線分析顯示,以70.41 mg/L為截點值,術(shù)后3 d的CPR水平診斷吻合口瘺發(fā)生的敏感性為92.06%,特異性為84.62%,曲線下面積為0.93,優(yōu)于術(shù)后3 d的WBC、NEU的診斷價值。

        表5 術(shù)后3 d CRP、WBC、NEU水平對吻合口瘺的預(yù)測診斷價值分析

        圖1 術(shù)后CRP、WBC、NEU對吻合口瘺的預(yù)測診斷價值分析的ROC分析

        3 討論

        我國直腸癌患者的平均患病年齡早于西方國家,且以中低位直腸癌患者較為常見。既往研究認為腫瘤部位距離肛門口小于5 cm的患者手術(shù)治療常難以保留肛門,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及器械的發(fā)展,這一瓶頸距離已經(jīng)得到突破[13]。在手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)切除低位直腸腫瘤前提下,目前手術(shù)總體保肛率較以往有較大提升,術(shù)中安全細致標(biāo)準(zhǔn)的操作是預(yù)防術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的第一道關(guān)卡[14-15]。對于術(shù)中恢復(fù)腸管連續(xù)性但術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的這部分患者,及早發(fā)現(xiàn)并給予及時準(zhǔn)確的干預(yù)治療顯得尤為重要。既往根據(jù)患者盆腔引流液性狀或全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷吻合口瘺已為時過晚,此時吻合口周圍腸管已壞死、穿孔,臨床治療效果差甚至導(dǎo)致患者吻合口瘺性死亡[16]。因此,在患者出現(xiàn)臨床癥狀前診斷吻合口瘺,將對提高術(shù)后并發(fā)癥治愈率及減少住院時間意義重大,這亦符合現(xiàn)代加速康復(fù)外科理論[17]。目前,國內(nèi)外對術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的早期診斷研究較局限,本研究結(jié)合最新理論并分析該類患者早期血液學(xué)指標(biāo)的變化,以期為預(yù)測早期吻合口瘺提供新思路。

        我們的研究發(fā)現(xiàn)觀察組和對照組術(shù)后3 d的CRP、WBC、NEU均高于術(shù)前水平,其可能的原因為CRP、WBC和NEU是機體非特異性炎癥反應(yīng)的指標(biāo),機體在手術(shù)應(yīng)激或早期吻合口的微循環(huán)障礙的刺激下發(fā)生炎癥級聯(lián)反應(yīng)。進一步分析得出觀察組術(shù)后3 d的CRP、WBC、NEU均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,結(jié)果提示上述炎癥指標(biāo)水平在吻合口瘺患者外周血中均有升高。由于低位直腸癌常因腫瘤位于腹膜反折線以下、位置深入盆腔、周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血管神經(jīng)豐富,使得手術(shù)難度大、術(shù)中軟組織損傷重,常導(dǎo)致術(shù)后局部組織水腫影響吻合口周圍微循環(huán)供血[18-19],而術(shù)后早期吻合口局部情況的差異,可能是導(dǎo)致發(fā)生吻合口瘺的潛在原因,此時上述炎癥指標(biāo)的升高可能是后續(xù)發(fā)生的吻合口瘺的有效指標(biāo)。此外由于惡性腫瘤的消耗作用、機體營養(yǎng)水平差及患者常合并有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病,更增加了吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險[20-21]。多數(shù)患者在術(shù)后3 d行血常規(guī)和生化常規(guī)等檢查,用以觀察患者術(shù)后炎癥反應(yīng)、營養(yǎng)代謝、電解質(zhì)等綜合情況,術(shù)后3 d炎癥指標(biāo)的檢測臨床應(yīng)用范圍廣、穩(wěn)定性高,且又能反映吻合口的愈合狀況。我們的研究亦觀察到吻合口瘺患者術(shù)后3 d的炎癥指標(biāo)高于無吻合口瘺的患者,與上述結(jié)論較為符合,值得進一步研究。

        本研究進一步采用ROC曲線分析指標(biāo)的預(yù)測效能,結(jié)果發(fā)現(xiàn):以70.41 mg/L為截點值,術(shù)后3 d CRP水平對診斷吻合口瘺發(fā)生的敏感性及特異性均超過80%,優(yōu)于術(shù)后3 d WBC、NEU的診斷價值,提示CRP對預(yù)測低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生具有良好的應(yīng)用價值。上述研究結(jié)果提示在低位直腸癌術(shù)后早期,若臨床檢查發(fā)現(xiàn)患者CRP值升至或高于上述水平,提示該患者后續(xù)發(fā)生吻合口瘺的機會大為增加,此時給予及時正確的治療以糾正或阻斷吻合口瘺的進展,以提高臨床治愈率、改善患者預(yù)后,這一結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[22-23]。我們的研究顯示,CRP在低位直腸癌保肛手術(shù)中預(yù)測吻合口瘺的應(yīng)用價值較高,有望為早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺提供線索,且CRP的檢測簡便、廉價,臨床普適性較高。但本研究為單中心研究,樣本量有限,所得結(jié)果尚需多中心、大樣本研究加以驗證;且本研究為回顧性分析,時間節(jié)點選取相對單一,下一步還需全面分析可能對術(shù)后吻合口瘺具有預(yù)測診斷價值的所有指標(biāo)及時間點。

        綜上,低位直腸癌保肛患者術(shù)后3 d CRP水平對吻合口瘺的發(fā)生有一定的預(yù)測診斷價值,具有一定臨床實踐參考價值。

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