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(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，安徽 蚌埠 233004)

直腸癌患者中以低位直腸癌最為常見[1]。隨著吻合器械的革新及腹腔鏡技術(shù)的普及，越來越多的低位直腸癌患者獲得了一期保肛手術(shù)治療。這種手術(shù)方式顯著提高了患者保留生理排便功能的概率，但卻增加了術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)[2]。由于術(shù)后吻合口瘺患者腸液易進(jìn)入腹腔導(dǎo)致腹膜炎、感染性休克及膿毒癥等嚴(yán)重后果，因此對(duì)于低位直腸癌術(shù)中嚴(yán)密縫合及術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要[3-4]。手術(shù)過程中采用管狀吻合器機(jī)械性地把兩端游離腸管對(duì)接縫合，術(shù)后短期內(nèi)僅有少量腸液通過，短期不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸液外漏等吻合口瘺的征象，因此不能僅通過術(shù)中預(yù)留的盆腔引流管性狀的變化來監(jiān)視吻合口愈合情況[5]。既往臨床通過影像學(xué)檢查或盆腔引流管觀察發(fā)現(xiàn)吻合口瘺發(fā)生高峰時(shí)間在術(shù)后7～10 d，但此時(shí)吻合口缺損直徑已發(fā)展至一定程度，如不能在早期及時(shí)觀察和預(yù)測(cè)吻合口瘺的發(fā)生，易延誤患者治療。有研究發(fā)現(xiàn)，在吻合口出現(xiàn)缺損后會(huì)有少量腸液外溢至腹腔內(nèi)引起全身急性炎癥反應(yīng)，C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是一種急性期反應(yīng)蛋白，在創(chuàng)傷、感染等非特異性炎性過程中可表達(dá)升高[6-7]。為探索可用于早期預(yù)測(cè)診斷低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺的實(shí)用指標(biāo)，本文分析CRP等炎性指標(biāo)對(duì)患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的預(yù)測(cè)診斷價(jià)值，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2014年1月至2017年1月在我院胃腸外科行經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(Dixon手術(shù))的患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[8-9]：①術(shù)前檢查確診為直腸癌患者；②術(shù)前檢查腫瘤下緣距肛緣距離小于7 cm；③手術(shù)方式為經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(Dixon手術(shù))；④采用吻合器吻合；⑤術(shù)前麻醉ASA分級(jí)小于等于2級(jí)；⑥術(shù)后病理示上、下切緣陰性；⑦近期無創(chuàng)傷、心梗等影響CRP水平的疾病因素。排除標(biāo)準(zhǔn)[8-9]：①急診手術(shù)者；②直腸癌復(fù)發(fā)再次手術(shù)者；③術(shù)前行新輔助放化療者；④術(shù)中失血量大于100 mL或手術(shù)時(shí)間大于4 h；⑤術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)大于10×109/L和(或)中性粒細(xì)胞百分比(NEU)大于70%。根據(jù)是否發(fā)生吻合口瘺分為觀察組26例，對(duì)照組292例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合下列任意一條即可診斷為吻合口瘺[10-12]：①盆腔引流管引流出糞樣物質(zhì)；②消化道造影發(fā)現(xiàn)造影劑從瘺口外溢；③經(jīng)CT等影像學(xué)檢查提示吻合口周圍積氣、積液及腸壁連續(xù)性中斷；④再次手術(shù)證實(shí)吻合口裂開。

1.3 觀察指標(biāo)

分析比較2組患者術(shù)前和術(shù)后3 d的CRP、WBC、NEU水平，進(jìn)一步采用受試者工作曲線分析其對(duì)吻合口瘺的預(yù)測(cè)診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CRP、WBC、NEU水平的比較

2組患者術(shù)后3 d的CRP水平均顯著高于本組術(shù)前CRP水平，差異均具有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組患者術(shù)前CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后3 d的CRP水平顯著高于對(duì)照組患者，差異均具有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后CRP水平的改變(mg/L)

2組患者術(shù)后3 d的WBC水平均顯著高于本組患者術(shù)前WBC水平，差異具有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組患者術(shù)前WBC水平與對(duì)照組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后3 d的WBC水平顯著高于對(duì)照組患者，差異均具有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后WBC水平的改變(×109/L)

2組患者術(shù)后3 d的NEU水平均顯著高于本組患者術(shù)前NEU水平，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組患者術(shù)前NEU水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后3 d的NEU水平顯著高于對(duì)照組患者，差異均具有極顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后NEU水平的改變(%)

2.2 術(shù)后CRP、WBC、NEU水平對(duì)吻合口瘺的預(yù)測(cè)診斷價(jià)值

如表5及圖1，ROC曲線分析顯示，以70.41 mg/L為截點(diǎn)值，術(shù)后3 d的CPR水平診斷吻合口瘺發(fā)生的敏感性為92.06%，特異性為84.62%，曲線下面積為0.93，優(yōu)于術(shù)后3 d的WBC、NEU的診斷價(jià)值。

表5 術(shù)后3 d CRP、WBC、NEU水平對(duì)吻合口瘺的預(yù)測(cè)診斷價(jià)值分析

圖1 術(shù)后CRP、WBC、NEU對(duì)吻合口瘺的預(yù)測(cè)診斷價(jià)值分析的ROC分析

3 討論

我國(guó)直腸癌患者的平均患病年齡早于西方國(guó)家，且以中低位直腸癌患者較為常見。既往研究認(rèn)為腫瘤部位距離肛門口小于5 cm的患者手術(shù)治療常難以保留肛門，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及器械的發(fā)展，這一瓶頸距離已經(jīng)得到突破[13]。在手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)切除低位直腸腫瘤前提下，目前手術(shù)總體保肛率較以往有較大提升，術(shù)中安全細(xì)致標(biāo)準(zhǔn)的操作是預(yù)防術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的第一道關(guān)卡[14-15]。對(duì)于術(shù)中恢復(fù)腸管連續(xù)性但術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的這部分患者，及早發(fā)現(xiàn)并給予及時(shí)準(zhǔn)確的干預(yù)治療顯得尤為重要。既往根據(jù)患者盆腔引流液性狀或全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷吻合口瘺已為時(shí)過晚，此時(shí)吻合口周圍腸管已壞死、穿孔，臨床治療效果差甚至導(dǎo)致患者吻合口瘺性死亡[16]。因此，在患者出現(xiàn)臨床癥狀前診斷吻合口瘺，將對(duì)提高術(shù)后并發(fā)癥治愈率及減少住院時(shí)間意義重大，這亦符合現(xiàn)代加速康復(fù)外科理論[17]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的早期診斷研究較局限，本研究結(jié)合最新理論并分析該類患者早期血液學(xué)指標(biāo)的變化，以期為預(yù)測(cè)早期吻合口瘺提供新思路。

我們的研究發(fā)現(xiàn)觀察組和對(duì)照組術(shù)后3 d的CRP、WBC、NEU均高于術(shù)前水平，其可能的原因?yàn)镃RP、WBC和NEU是機(jī)體非特異性炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，機(jī)體在手術(shù)應(yīng)激或早期吻合口的微循環(huán)障礙的刺激下發(fā)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。進(jìn)一步分析得出觀察組術(shù)后3 d的CRP、WBC、NEU均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果提示上述炎癥指標(biāo)水平在吻合口瘺患者外周血中均有升高。由于低位直腸癌常因腫瘤位于腹膜反折線以下、位置深入盆腔、周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血管神經(jīng)豐富，使得手術(shù)難度大、術(shù)中軟組織損傷重，常導(dǎo)致術(shù)后局部組織水腫影響吻合口周圍微循環(huán)供血[18-19]，而術(shù)后早期吻合口局部情況的差異，可能是導(dǎo)致發(fā)生吻合口瘺的潛在原因，此時(shí)上述炎癥指標(biāo)的升高可能是后續(xù)發(fā)生的吻合口瘺的有效指標(biāo)。此外由于惡性腫瘤的消耗作用、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平差及患者常合并有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病，更增加了吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。多數(shù)患者在術(shù)后3 d行血常規(guī)和生化常規(guī)等檢查，用以觀察患者術(shù)后炎癥反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)代謝、電解質(zhì)等綜合情況，術(shù)后3 d炎癥指標(biāo)的檢測(cè)臨床應(yīng)用范圍廣、穩(wěn)定性高，且又能反映吻合口的愈合狀況。我們的研究亦觀察到吻合口瘺患者術(shù)后3 d的炎癥指標(biāo)高于無吻合口瘺的患者，與上述結(jié)論較為符合，值得進(jìn)一步研究。

本研究進(jìn)一步采用ROC曲線分析指標(biāo)的預(yù)測(cè)效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：以70.41 mg/L為截點(diǎn)值，術(shù)后3 d CRP水平對(duì)診斷吻合口瘺發(fā)生的敏感性及特異性均超過80%，優(yōu)于術(shù)后3 d WBC、NEU的診斷價(jià)值，提示CRP對(duì)預(yù)測(cè)低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生具有良好的應(yīng)用價(jià)值。上述研究結(jié)果提示在低位直腸癌術(shù)后早期，若臨床檢查發(fā)現(xiàn)患者CRP值升至或高于上述水平，提示該患者后續(xù)發(fā)生吻合口瘺的機(jī)會(huì)大為增加，此時(shí)給予及時(shí)正確的治療以糾正或阻斷吻合口瘺的進(jìn)展，以提高臨床治愈率、改善患者預(yù)后，這一結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[22-23]。我們的研究顯示，CRP在低位直腸癌保肛手術(shù)中預(yù)測(cè)吻合口瘺的應(yīng)用價(jià)值較高，有望為早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺提供線索，且CRP的檢測(cè)簡(jiǎn)便、廉價(jià)，臨床普適性較高。但本研究為單中心研究，樣本量有限，所得結(jié)果尚需多中心、大樣本研究加以驗(yàn)證；且本研究為回顧性分析，時(shí)間節(jié)點(diǎn)選取相對(duì)單一，下一步還需全面分析可能對(duì)術(shù)后吻合口瘺具有預(yù)測(cè)診斷價(jià)值的所有指標(biāo)及時(shí)間點(diǎn)。

綜上，低位直腸癌保肛患者術(shù)后3 d CRP水平對(duì)吻合口瘺的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)診斷價(jià)值，具有一定臨床實(shí)踐參考價(jià)值。