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(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肛腸外科,遼寧 沈陽 110001)

肛瘺是因為肛管與肛周皮膚之間的長期慢性炎癥導致纖維樣異常連接而形成的，會導致患者患病部位出現(xiàn)持續(xù)性的化膿性排出物或伴隨自主排便過程出現(xiàn)間接性的肛周腫脹和壓痛[1]。對肛瘺進行治療后理想的效果是患者病癥得到完全治愈，同時還不能損害或影響到肛門的排便控制能力。涉及括約肌一小部分的低位瘺是可以通過瘺管切除術治愈的[2]。但是當病變部位是涉及括約肌較大部分的高位肛瘺時，在治療過程中對括約肌功能保護是非常重要的。目前可用的治療選項包括瘺管切開術、切開掛線引流術、纖維蛋白膠法、肛瘺填料、直腸黏膜瓣內(nèi)口修補術以及經(jīng)括約肌間瘺管結扎術(ligation of the intersphincteric fistula tract,LIFT)等，都需要確切的循證證據(jù)來證明[3-7]。

LIFT的理論依據(jù)是對經(jīng)括約肌間瘺管進行結扎或切除可以關閉糞便顆粒及其他異物或感染源進入瘺管的入口，從而消除掉內(nèi)括約肌化膿性病灶[8]。自2007年泰國的Rojanasakul首次報道該術式以來，由于LIFT最初報道的較高臨床成功率以及相對簡單的手術治療操作過程，使得該術式得到了許多的臨床外科醫(yī)生的關注及臨床應用。然而，LIFT成功率的相關報告顯示其整體成功率低于50%[9-10]。而造成這種相互矛盾結果的原因可能包括不同的研究報告地點中實施的篩選標準不同、術者的臨床技能操作熟練程度不同，隨訪時間不同以及術后評估預后的標準不同。因此，自2008年以來，許多學者對幾種治療方法相結合來治療肛瘺方面做了相關研究，例如使用LIFT后將外瘺管取出(即改良LIFT術)，使用LIFT后在內(nèi)括約肌平面中放置一個生物網(wǎng)格補片來加強瘺管的閉合程度(生物網(wǎng)格-經(jīng)括約肌間瘺管結扎術(即BioLIFT手術))以及使用LIFT后在外瘺管中放置一個肛瘺栓(即LIFT-plug手術)[11-17]。因為掛線術對肛瘺急性期臨床癥狀控制效果良好，所以也有對LIFT預先進行引流掛線的研究報道[18-19]。但是這些研究報道的綜合整體的臨床治療效果都不能使患者完全滿意。本篇Meta分析旨在評估括約肌間瘺管結扎術治療肛瘺臨床效果及安全性，為肛腸科醫(yī)生在肛瘺的臨床治療中提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻收集

以“Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract”“LIFT”“Anal fistula”“seton”“incision and drainage”“括約肌間瘺管結扎術”“切開掛線術”“肛瘺”等作為主要檢索詞，在Pubmed、Medline、Embase、Cochrane library及萬方、中國知網(wǎng)、維普等中外數(shù)據(jù)庫中系統(tǒng)檢索，寫作的語種不限，以檢索出2007年1月1日至2018年2月28日發(fā)表的臨床研究。把符合條件的臨床研究報道納入本次Meta分析。

1.2 文獻納入標準

由2位研究人員根據(jù)PICO原則，把符合標準的文獻納入進來。①P：確切診斷為肛瘺的患者；排除炎癥性腸病、結核、外傷、異物感染等其他原因?qū)е碌母丿浕颊撸慌懦委煏r還有其他基礎疾病，如嚴重心腦血管疾病、糖尿病、血液病和精神疾病等；②I：經(jīng)括約肌間瘺管結扎術(LIFT)；③C：切開掛線術；④O：有確切的肛瘺治愈結果。如果兩位研究人員意見不一致時，進行協(xié)商討論并咨詢文章負責人后，得到一致的結果。

1.3 觀察分析的指標

納入文獻的觀察分析指標有肛瘺患者手術治療后的成功率、手術時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。文獻質(zhì)量評價采用Jadad量表。1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學處理

將統(tǒng)計歸納的數(shù)據(jù)錄入Review Manager(Version 5.3 for Windows),通過I2的異質(zhì)性檢驗納入文章的異質(zhì)性。如果通過檢驗研究納入文章同質(zhì)則采用固定效應模型，以Mantel-Haenszel法計算合并OR值及95%可信區(qū)間；如果通過檢驗研究納入文章存在異質(zhì)性則采用隨機效應模型，計算方法是D-L法，將最終的統(tǒng)計結果以森林圖的形式展示出來。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻基本特征

本研究檢索策略共檢索到外文相關文獻128篇，中文相關文獻219篇，最終根據(jù)文章納入及排除標準，本次Meta分析共納入有12篇文章包含1 168例患者，其中574例患者采用括約肌間瘺管結扎術治療肛瘺，592例患者采用切開掛線術治療肛瘺。有7篇文獻是隨機對照研究[20-26]，5篇文獻是回顧性隊列研究[27-31]。納入文獻基本特征及質(zhì)量評價見表1。

2.2 成功率

前瞻性研究與回顧性研究合并分析比較，LIFT與切開掛線術的肛瘺臨床治療成功率均較高，差異無統(tǒng)計學意義(OR=1.18，95%CI=0.73～1.91，P=0.49),見圖1。

2.3 手術時間

將5篇隨機對照研究和4篇回顧性隊列研究分開及9篇研究合并后比較，LIFT手術與切開掛線術的肛瘺臨床治療的手術時間均較少，差異有統(tǒng)計學意義(回顧性MD=6.08；95%CI=2.08～10.07；P<0.01，隨機性MD=3.47；95%CI=2.36～4.58;P<0.01，合并MD=4.34;95%CI=2.67～6.01;P<0.01)，見圖2。

2.4 住院時間

將3篇隨機對照研究和4篇回顧性隊列研究分開及7篇研究合并后比較，LIFT手術比切開掛線術的臨床治療的住院時間均較短，差異有統(tǒng)計學意義(回顧性隊列研究MD=-6.95；95%CI=-9.60～-4.30；P<0.01，隨機對照試驗MD=-6.88；95%CI=-7.83～-5.93;P<0.01；合并MD=-6.72;95%CI=-8.44～-5.01;P<0.01)，見圖3。

2.5 創(chuàng)面愈合時間

將4篇隨機對照研究及4篇回顧性隊列研究分開及8篇研究合并后比較，LIFT手術比切開掛線術的肛瘺術后創(chuàng)面愈合時間均更短，差異有統(tǒng)計學意義(回顧性MD=-14.03；95%CI=-21.93～-6.13；P<0.01，隨機MD=-13.16；95%CI=-19.17～-7.16;P<0.01，合并MD=-13.60;95%CI=-18.41～-8.80;P<0.01),見圖4。

表1 納入文章基本特征

圖1 LIFT與切開掛線術治療肛瘺成功率比較

圖2 LIFT與切開掛線術治療肛瘺手術時間比較

圖3 LIFT與切開掛線術治療肛瘺住院時間比較

2.6 并發(fā)癥發(fā)生率

將4篇隨機對照研究分開比較，LIFT手術與切開掛線術在肛瘺臨床治療后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，差異無統(tǒng)計學意義(隨機OR=0.53；95%CI=0.13～2.27;P=0.40)。4篇回顧性隊列研究及8篇研究合并后的比較，LIFT手術比切開掛線術的肛瘺臨床治療后并發(fā)癥發(fā)生率均低一些，差異有統(tǒng)計學意義(回顧性OR=0.21；95%CI=0.06～0.70；P=0.01，合并OR=0.33;95%CI=0.13～0.88;P=0.02)，見圖5。

3 討論

本文經(jīng)過對已發(fā)表的臨床研究數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)的分析,全面比較LIFT與切開掛線術，評價LIFT治療肛瘺的臨床效果及安全性。通過2007年泰國的Rojanasakul等[8]的臨床研究報道，行LIFT時，術前所有患者均使用MRI瘺管定位及進行常規(guī)的腸道準備，麻醉成功后取俯臥折刀位。注射雙氧水，為探清瘺管走向要選擇恰當探針，用以確定肛瘺內(nèi)口、外口位置。選擇括約肌間溝處的皮膚，作1.5～2.0 cm弧形切口。暴露出瘺管在括約肌間溝處充分游離，分別縫扎瘺管內(nèi)口及外口，將瘺管內(nèi)側切斷并縫扎，使用雙氧水注射法證明瘺管徹底切斷。再使用刮匙徹底去除外側瘺管內(nèi)的炎性肉芽組織及壞死組織，對外口進行敞開引流[8]。

因為納入符合標準的文獻是有限的，并且大多研究在患者特征、術者手術方法熟練程度以及術后隨訪時間方面有著廣泛的特異性。因此合并分析時文章的

圖4 LIFT與切開掛線術治療肛瘺創(chuàng)面愈合時間比較

圖5 LIFT與切開掛線術治療肛瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較

特異性較高。由于納入文獻的一些結果是相反的，如王曉峰等[29]認為LIFT與術后疼痛持續(xù)時間短存在關聯(lián)性，而陳豪等[20]研究結果反映LIFT與術后1～3 d的疼痛上存在關聯(lián)，在術后7～14 d疼痛關系上無關聯(lián)；王志剛等[25]認為LIFT與切開掛線術相比術后肛門失禁評分無統(tǒng)計學差異，而陳豪等[20]卻認為LIFT與切開掛線術相比術后肛門失禁評分有統(tǒng)計學差異，因此，我們的回顧不能用這些因素來進行敏感性分析，以確定LIFT成功率的潛在干擾因素。

成功治療肛瘺指患者的臨床癥狀全部消失，創(chuàng)口和/或創(chuàng)面完全愈合。這是所選12篇文章對手術成功的共同定義。在所納入12篇的文章中，其中7篇文章研究結果提示，LIFT組的成功治愈率優(yōu)于切開掛線術組[23-24、27-31]，其他5篇研究結果顯示，2組手術成功率對比差異無統(tǒng)計學意義[20-22，25-26]，回顧性組內(nèi)各研究之間統(tǒng)計學異質(zhì)性分析P=0.12，使用Review Manager的固定效應模型，LIFT成功治愈率高于切開掛線術，差異有統(tǒng)計學意義；前瞻性組內(nèi)各研究之間統(tǒng)計學異質(zhì)性分析P=0.05，采用Review Manager的固定效應模型，合并OR值計算，與合并后P=0.91，LIFT手術與切開掛線術的成功治愈率無明顯差別；12篇組內(nèi)各研究之間統(tǒng)計學異質(zhì)性分析P=0.007，采用Review Manager的隨機效應模型分析，合并MD值后，P=0.49)，LIFT與切開掛線術的成功率無明顯差別。

8篇研究納入了創(chuàng)面的愈合時間，各研究組內(nèi)之間統(tǒng)計學異質(zhì)性分析P<0.05，使用Review Manager的隨機效應模型統(tǒng)計分析，合并MD值后，P<0.01，LIFT創(chuàng)面愈合時間明顯優(yōu)于切開掛線術，陳豪等[20]解釋造成這種原因可能與LIFT手術的操作方法有關，如切口小，炎癥肉芽組織和壞死組織去除徹底。

由納入文章的結果可知，9篇研究報道了手術時間，結果均是LIFT的手術時間與切開掛線術的無差別，而組內(nèi)各研究之間統(tǒng)計學異質(zhì)性分析均P<0.05，通過Review Manager的隨機效應模型分析后，無論是分開或合并結果均是LIFT比切開掛線術手術用時長，差異有統(tǒng)計學意義。本文謹慎解釋為可能與合并后樣本量增大，統(tǒng)計方法不同有關。7篇文章報道了住院時間，結果均是LIFT手術術后住院時間短，經(jīng)過組內(nèi)各研究之間統(tǒng)計學異質(zhì)性分析P<0.05，采用Review Manager的隨機效應模型分析后，結果與7篇報道一致，即LIFT手術術后住院時間短。陳豪等[20]認為LIFT手術創(chuàng)面相對較小，炎性肉芽組織及壞死組織或異物去除徹底，為創(chuàng)面愈合營造一個相對較好的環(huán)境，有利于減少患者的住院時間。8篇研究統(tǒng)計了術后并發(fā)癥，其中陳豪等[20]的研究報告中，LIFT的術后并發(fā)癥發(fā)生率高于切開掛線術，LIFT出現(xiàn)了8例術后并發(fā)癥，均是術后切口的感染或裂開，而切開掛線術沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。而盧勇等[23]的研究結果表明LIFT術后并發(fā)癥發(fā)生低于切開掛線術，其研究結果中LIFT術后出現(xiàn)了1例排便困難、2例頑固性疼痛、2例肛門溢液；切開掛線術出現(xiàn)了4例大便失禁、5例排便困難、9例頑固性疼痛及11例肛門溢液。王林泉等[28]報道LIFT術后出現(xiàn)了1例傷口少量出血、2例肛門失禁及1例感染；切開掛線術術后有血栓性外痔、局部血腫及感染各1例、2例傷口少量出血及5例肛門失禁。通過組內(nèi)各研究之間統(tǒng)計學異質(zhì)性分析P<0.05，使用Review Manager的隨機效應模型分析后，LIFT術后并發(fā)癥發(fā)生低于切開掛線術。陳豪等[20]認為可能是不同患者的病情輕重程度不同，術者的手術操作規(guī)范程度及患者本人的依從性也存在差異，因此術后并發(fā)癥的發(fā)生結果存在差異。

LIFT與切開掛線術的治療成功率無明顯差別，在傳統(tǒng)的切開掛線術治療肛瘺的臨床效果已經(jīng)被認可的條件下，也可以從側面證明LIFT治療肛瘺的臨床效果，即使LIFT的手術時間比切開掛線術長，但LIFT比切開掛線術手術術后愈合快，住院時間短，術后并發(fā)癥少，證明LIFT是安全的。隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技水平的發(fā)展，越來越多的外科醫(yī)生將LIFT應用于肛瘺的臨床治療中，因其作為一種保留全括約肌的術式，手術操作相對簡單，創(chuàng)面小，尤其與傳統(tǒng)的切開掛線術比較，更好地保護了括約肌的功能，減少了對肛門的損傷，術后愈合快，肛門功能恢復良好，使得更多的患者愿意接受LIFT的治療。

伴隨著微創(chuàng)治療理念的進一步普及，使得許多保留括約肌的術式被發(fā)明出來，例如黏膜皮瓣推移術(Advancement flap)、生物膠(Biological glue)及肛瘺栓等，其中黏膜皮瓣推移術應用較多，手術操作主要是通過對瘺管行隧道式挖除，從瘺管內(nèi)口下方作舌狀皮瓣，進行無張力縫合。根據(jù)De等[32]報道，其治愈率達到50%～97%,但43%～55%的患者在術后會有不同程度的排便異?，F(xiàn)象[33-34]。生物膠或肛瘺栓治療的優(yōu)點是手術操作簡單，可重復性高，但遠期療效差，因局部炎癥不能有效控制，導致復發(fā)致醫(yī)療花費高，因此臨床較少使用[35-38]。

本研究將LIFT與目前療效確切的切開掛線術作對照組，對兩種手術進行了全面比較，得到的結果更有說服力，然而由于所納入文獻多為單中心，小樣本研究報道，因此LIFT的療效及安全性仍然需要多中心、大樣本、前瞻性的研究進行論證，且切開掛線術主要應用于中國，因此得到的結果是否適用于國外，仍有待進一步研究。雖然LIFT與切開掛線術在成功率上無明顯差別，而且手術時間稍長，但是LIFT與切開掛線術比較，術后愈合快，住院時間短，并發(fā)癥少，值得臨床進一步推廣應用。