，，，，

(解放軍第422醫(yī)院骨科，廣東 湛江 524000)

目前晚期膝關(guān)節(jié)病變主要采取人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)治療，隨著手術(shù)的普及，臨床上行膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)的患者也不斷增加。而關(guān)節(jié)線的位置可直接影響手術(shù)療效，位置上移可導(dǎo)致脛骨與髕骨墊片在膝關(guān)節(jié)高屈曲時(shí)發(fā)生撞擊，而下移則會(huì)造成髕骨關(guān)節(jié)半脫位。有研究表明，膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)后關(guān)節(jié)線變化小于4 mm時(shí)，對(duì)療效及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響不大[1]。但現(xiàn)階段臨床上對(duì)這一結(jié)果尚未統(tǒng)一定論，有學(xué)者指出，術(shù)中使用金屬填充塊能更精確重建關(guān)節(jié)線，有利于促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]，目前臨床上關(guān)于使用金屬填充塊對(duì)膝關(guān)節(jié)功能是否有影響尚缺乏循證依據(jù)。為此，本研究中對(duì)2014年6月至2015年6月在我院行膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)的患者資料進(jìn)行回顧性分析，研究術(shù)后關(guān)節(jié)線位置變化以及術(shù)中使用金屬填充塊對(duì)臨床膝關(guān)節(jié)功能的影響，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年6月至2015年6月在我院行膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單膝TKA后擬行膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)；②TKA后感染者，感染得到控制，一期間隔物植入不低于6個(gè)月；③初期手術(shù)切口于膝前正中，未進(jìn)行髕骨置換。排除初次手術(shù)行髕骨假體置換或采用特殊假體者。入選者中，女16例，男24例，年齡45～82歲，平均(65.8±5.2)歲。40例患者中，32例為T(mén)KA后感染，已行一期間隔物植入，擬行二期假體制植入，感染得到控制；8例為T(mén)KA無(wú)菌性松動(dòng)、膝關(guān)節(jié)僵直、不穩(wěn)定。

1.2 方法

患者予以全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)全程在止血帶下完成。切口位于膝前正中位置，將手術(shù)原瘢痕切開(kāi)，進(jìn)入關(guān)節(jié)后，將間隔物及原假體取出。將原有的骨水泥徹底清除，分別用雙氧水與碘伏對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行10 min的浸泡，之后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)沖洗，沿脛骨平臺(tái)進(jìn)行松解，采用骨水泥充填或植骨修復(fù)股骨及脛骨側(cè)骨不超過(guò)5 mm深的缺損，而缺損深度在5 mm以上者，采用金屬充填塊充填。對(duì)骨缺損進(jìn)行截骨，修整骨塊使其與填充塊形狀大小一致。股骨端充分?jǐn)U髓，選用合適直徑的延長(zhǎng)桿，以金屬楔墊植入進(jìn)行遠(yuǎn)髁或后髁處的缺損修復(fù)。裝合適型號(hào)的髁限制性膝關(guān)節(jié)假體，使用骨水泥固定假體。對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行徹底沖洗，將引流管放置于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，經(jīng)引流管向腔內(nèi)注射1 g氨甲環(huán)酸。對(duì)肌層與腱膜層及皮下組織、皮膚進(jìn)行逐層縫合，加壓包扎。術(shù)后12 h以低分子肝素鈉2 500 u進(jìn)行皮膚注射，術(shù)前30 min至術(shù)后48 h給予常規(guī)抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

關(guān)節(jié)線變化：患者于術(shù)前、術(shù)后24個(gè)月拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線平片。測(cè)量時(shí)將測(cè)得圖像導(dǎo)入圖像測(cè)量軟件，關(guān)節(jié)線為X射線片上內(nèi)外踝關(guān)節(jié)面最遠(yuǎn)端的連線，股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)的位置位于內(nèi)側(cè)踝干骺骨皮質(zhì)拐點(diǎn)處，術(shù)前、術(shù)后關(guān)節(jié)線與股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)間的距離為L(zhǎng)1、L2，關(guān)節(jié)線變化=L1-L2[3]。評(píng)估術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(KSS)，其中包括膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、膝關(guān)節(jié)評(píng)分。參照文獻(xiàn)[4]進(jìn)行Feller髕骨評(píng)分，分值與髕骨關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。觀察使用與未使用股骨金屬填充塊填充的術(shù)后關(guān)節(jié)功能指標(biāo)變化。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后關(guān)節(jié)線變化

所有入選者術(shù)后關(guān)節(jié)線變化為-4.1～8.9 mm，其中16例關(guān)節(jié)線上移0.4～8.9 mm，4例關(guān)節(jié)線下移-0.3～4.1 mm。根據(jù)關(guān)節(jié)線變化情況分為3組，關(guān)節(jié)線變化小于等于2 mm 12例，2～4 mm 16例，大于4 mm 12例。術(shù)前3組膝關(guān)節(jié)評(píng)分、Feller髕骨評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3組上述指標(biāo)均顯著改善，優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而相比于關(guān)節(jié)線變化大于4 mm者，關(guān)節(jié)線變化小于等于2 mm、2～4 mm者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)評(píng)分、Feller髕骨評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著要高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后關(guān)節(jié)功能對(duì)比

骨缺損采用股骨金屬填充塊填充的18例患者，術(shù)后關(guān)節(jié)線平均改變(-0.52±2.31)mm，而其余患者未使用金屬加強(qiáng)墊塊，關(guān)節(jié)線較術(shù)前改變(2.56±1.02)mm，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。使用金屬填充塊者功能評(píng)分及Feller髕骨評(píng)分顯著高于未使用者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 手術(shù)前后關(guān)節(jié)線變化(分)

*：與>4 mm比較，P<0.05

2.3 相關(guān)性分析

關(guān)節(jié)線變化在4 mm以上者,關(guān)節(jié)線變化與Feller評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.636,P<0.05)，而關(guān)節(jié)線變化不超過(guò)4 mm時(shí)，二者無(wú)相關(guān)性(r=-0.148，P>0.05)。

2.4 典型病例

患者，女，50歲，因“左膝骨性關(guān)節(jié)炎”行左膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，經(jīng)外側(cè)平臺(tái)加截骨4 mm，加用股骨后內(nèi)髁4 mm及遠(yuǎn)髁4 mm墊塊，改變關(guān)節(jié)線，患者功能恢復(fù)良好。術(shù)后12個(gè)月X射線見(jiàn)圖1a，翻修后24個(gè)月X射線見(jiàn)圖1b。

3 討論

膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)后關(guān)節(jié)線位置變化可導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)的壓力變化，從而引起膝關(guān)節(jié)半屈曲位不穩(wěn)定，髕骨關(guān)節(jié)癥狀等。臨床上關(guān)于膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)線位置的測(cè)量方法較多，其中測(cè)量關(guān)節(jié)線常用的解剖標(biāo)志包括股骨內(nèi)外踝、脛骨結(jié)節(jié)、腓骨頭和髕骨位置等，但有研究指出，脛骨結(jié)節(jié)與腓骨頭個(gè)體差異較大[5-7]。張占豐等[8]認(rèn)為股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)與股骨內(nèi)踝不受膝關(guān)節(jié)屈伸位置的影響，在X射線片上易于辨認(rèn)，是關(guān)節(jié)線測(cè)量最常用的解剖標(biāo)志。而股骨內(nèi)踝在膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)后有可能受假體影響，而導(dǎo)致測(cè)量出現(xiàn)誤差，因此本研究采用股骨內(nèi)收結(jié)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)線測(cè)量。有研究顯示，全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)后多數(shù)患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)線上移[9-10]。本研究顯示，20例患者中有16例患者關(guān)節(jié)線上移，占80.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道的膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)后關(guān)節(jié)線上移率為 79.5%的結(jié)果基本相符[11]，可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)后關(guān)節(jié)線容易上移。本研究中，關(guān)節(jié)線變化小于等于2 mm及2～4 mm者術(shù)后Feller髕骨評(píng)分、膝關(guān)節(jié)評(píng)分及功能評(píng)分比較無(wú)明顯差異，提示患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能在關(guān)節(jié)線變化不超過(guò)4 mm時(shí)的影響不大；關(guān)節(jié)線變化小于等于2 mm及2～4 mm者術(shù)后Feller髕骨評(píng)分、膝關(guān)節(jié)評(píng)分及功能評(píng)分較關(guān)節(jié)線變化大于4 mm者均顯著要高，表明當(dāng)膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)關(guān)節(jié)線變化在4 mm以上時(shí)，可明顯影響患者的膝關(guān)節(jié)功能，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論相一致[12-15]。此外，本研究顯示，關(guān)節(jié)線變化在4 mm以上者,Feller評(píng)分最小，且此時(shí)Feller評(píng)分與關(guān)節(jié)線變化有關(guān)，且呈負(fù)相關(guān)，提示術(shù)后關(guān)節(jié)線變化在4 mm以上時(shí)，可降低患者髕骨關(guān)節(jié)功能，加重膝前疼痛程度。

a:術(shù)后12個(gè)月;b:術(shù)后24個(gè)月

人工膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)患者，常因骨溶解、應(yīng)力遮擋、感染、進(jìn)行假體取出操作時(shí)對(duì)骨質(zhì)造成磨損，骨缺損處理可采用金屬加強(qiáng)墊塊、骨水泥填充和植骨等方法。其中金屬加強(qiáng)墊塊方法能夠使假體穩(wěn)定性增加，操作方便，且能使關(guān)節(jié)線重建良好[16-20]。股骨遠(yuǎn)端使用金屬填充塊，對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨量的提高有積極意義，防止關(guān)節(jié)線上移，而將填充塊置于股骨后髁處，可避免因股骨假體選號(hào)過(guò)小，為使屈曲位穩(wěn)定性提高而使用聚乙烯墊片，由于其厚度較大，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)線上移。本研究中，9例骨缺損重建使用股骨遠(yuǎn)端金屬加強(qiáng)墊塊，關(guān)節(jié)線平均改變(-0.52±2.31)mm，而未使用者關(guān)節(jié)線平均改變(2.56±1.02)mm，提示金屬加強(qiáng)墊塊方法的使用不易出現(xiàn)關(guān)節(jié)線位置的上移，能更好重建關(guān)節(jié)線，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論一致[21-25]。此外，應(yīng)用股骨金屬填充塊中術(shù)后Feller髕骨評(píng)分及功能評(píng)分更高，因此，在實(shí)際操作中，可使用金屬加強(qiáng)墊塊對(duì)骨缺損進(jìn)行重建，以避免關(guān)節(jié)線上移，更好地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中股骨金屬填充塊的應(yīng)用對(duì)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有利，術(shù)后關(guān)節(jié)線變化在4 mm以上者對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響較大。