明 月 ，蔣雅瓊*

（南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226000 ）

ICU患者病情重、病情復(fù)雜多變、工作環(huán)節(jié)多、交接內(nèi)容多[1]，并且年輕護士較多，缺乏工作經(jīng)驗，病情觀察評估能力不足[2]。ICU護理治療病情延續(xù)單，以下簡稱延續(xù)單是我科根據(jù)護士工作需要，為了能夠全面掌握患者資料、病史、治療及護理要點而設(shè)計的一款表格，我科原使用延續(xù)單為人工手寫版，每位護士筆跡不一，存在字跡不清晰，潦草，布局不合理等缺陷，在臨床工作中導(dǎo)致了各種問題。為了便于監(jiān)護護士能迅速了解病情及治療和護理重點，并且減輕護士工作量，提高護理質(zhì)量，我科自行設(shè)計優(yōu)化延續(xù)單并從2016年8月正式使用，三個月后對應(yīng)用前后的病情掌握度、制單耗費時間方面進行調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科實際護理人員共56人，除去孕產(chǎn)假及哺乳期護士，2011年1—3月實際監(jiān)護護士42人，其中N-2級護士16人，N-1級護士26人；2017年4—6月實際監(jiān)護護士40人，其中N-2級護士16人，N-1級護士24人，沒有統(tǒng)計學(xué)差異。選取使用舊版延續(xù)單的2017年1—3月我科42名護士為對照組，使用新版延續(xù)單的2017年4—6月我科40名護士作為干預(yù)組，進行制單時間、病情掌握度的比較。

1.2 方法

1.2.1 成立延續(xù)單的設(shè)計小組

設(shè)計一款合理的延續(xù)單，滿足臨床工作需要迫在眉睫。延續(xù)單的設(shè)計由科室成立的血流動力學(xué)組進行，該學(xué)組由省危重癥?？谱o士1名，院危重癥?？谱o士2名，護師5名，護士5名組成。并由院危重癥專家組成顧問組，顧問組由護理部主任一名，省危重癥專科護士2名，院危重癥?？茖W(xué)組核心成員3名組成。

1.2.2延續(xù)單的設(shè)計

延續(xù)單的設(shè)計參考HIS系統(tǒng)內(nèi)的護理單、靜脈治療單、服藥單、注射單等以及醫(yī)院電子檔案系統(tǒng)。結(jié)合科室情況，經(jīng)過院危

計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜ 0. 05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義重癥專家討論，由專家組成員統(tǒng)一意見，確定初稿，并在臨床上試用一個月。結(jié)合試用中存在問題進行二輪的專家討論及延續(xù)單的修改，例如：明確血管活性藥物配制標(biāo)準(zhǔn)；增加血管活性藥物修改劑量的標(biāo)準(zhǔn)；細(xì)化打印流程等。最終設(shè)計出終版延續(xù)單。延續(xù)單包括兩個部分。第一部分：護理單、靜脈滴注單、注射單、其他治療單、服藥單、護士執(zhí)行計劃、血管活性藥物配制專區(qū)。第二部分：簡要病史、護理要點、各管道重點、特殊囑托等。

1.2.3 延續(xù)單的應(yīng)用

護士是延續(xù)單的第一使用者，因此在使用延續(xù)單前由血流動力學(xué)小組組長對護士進行兩次集中培訓(xùn)，重點講解使用方法、打印發(fā)法、記錄事項等內(nèi)容。培訓(xùn)后由血流動力學(xué)?？平M成員擔(dān)任指導(dǎo)任務(wù)，指導(dǎo)、檢查護士使用延續(xù)單的情況，了解護士掌握及執(zhí)行情況，對掌握欠佳護士進行再次培訓(xùn)，使全體護士能按規(guī)范完成。

延續(xù)單由監(jiān)護護士接到病人長期醫(yī)囑后開始使用，由護士根據(jù)項目內(nèi)容進行延續(xù)單的打印和規(guī)劃，進行逐項打印，按照打印內(nèi)容進行醫(yī)囑執(zhí)行。護士根據(jù)患者病情進行簡要病史，護理要點，各管道要點，特殊交班內(nèi)容的書寫，完成后由第二位護士核對，書寫者及核對者均需簽名表示完成。

科室根據(jù)臨床工作情況規(guī)定每周一、三、五進行延續(xù)單的整理，每頁超過兩處修改必須重新打印?；颊叱鲈汉?，延續(xù)單保留科室三個月；患者轉(zhuǎn)科時將該延續(xù)單同病歷，護理記錄單等一同交接給其他科室，方便他科護士工作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3 效果評價

3.1 對制單時間及病情掌握評分進行比較，制單時間明顯減少，病情掌握明顯提高，具有統(tǒng)計學(xué)差異P＜0.05，詳見表1：3.2 對重癥監(jiān)護室醫(yī)護進行滿意度調(diào)查，使用新延續(xù)單后滿意度明顯提高，有統(tǒng)計學(xué)差異P＜0.01，詳見表2：

表1 對制單時間及病情掌握評分進行比較

4 討 論

4.1 提高護理質(zhì)量 每個護士工作能力、資歷、理解能力不一，使用延續(xù)單能幫助低年資護士快速評估病情，迅速了解治療及護理重點，提高護士的工作效率，并且在護理要點，重點提醒等方面體現(xiàn)高年資護士的指導(dǎo)作用，延續(xù)單是同質(zhì)化護理的保障，病情評價的基礎(chǔ)，能顯著提高護理質(zhì)量,減輕工作量，提高醫(yī)護滿意度。

表2 新延續(xù)單使用前后醫(yī)護人員滿意度測評（%）

4.2 提高交接班質(zhì)量 將延續(xù)單應(yīng)用于交接班中，交接詳細(xì)，重點突出，簡潔有設(shè)計性，容易記憶，減少了接班者頻繁翻看病歷的時間，減少交接班時間，提高交接班質(zhì)量。

4.3 提高醫(yī)護滿意度 使用延續(xù)單后，減少了護士頻繁翻看病歷的時間，減輕了工作量，提高了護士滿意度；護士能及時全面掌握患者病情進展，對特殊醫(yī)囑能持續(xù)交接、延續(xù)處理，并能及時反應(yīng)患者動態(tài)變化，提高了醫(yī)生的滿意度。

4.4 推動護理信息化建設(shè)的步伐 在經(jīng)濟全球化、社會信息化的進程中，我國醫(yī)院已進入了數(shù)字化和信息化時代[3]。延續(xù)單是以護理程序為基礎(chǔ)，臨床需求為導(dǎo)向，結(jié)合信息技術(shù)手段，對工作流程進行再造，杜絕流程缺陷造成的工作差錯。延續(xù)單是ICU護士參與護理信息項目開發(fā)的一小步，在醫(yī)院信息化建設(shè)及護理信息?？苹l(fā)展中起到橋梁作用。