王 煥

（四川省都江堰市第二人民醫(yī)院，四川 都江堰 611830）

膽結(jié)石包括肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石。該病是膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)病。該病患者主要的臨床表現(xiàn)為膽絞痛，且疼痛可持續(xù)性加重，會(huì)給其帶來(lái)極大的痛苦。以往臨床上主要采用開(kāi)腹手術(shù)對(duì)膽結(jié)石患者進(jìn)行治療。不過(guò)，該手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后其易出現(xiàn)感染、膽汁漏等并發(fā)癥，不利于其恢復(fù)[1]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床上用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽結(jié)石，取得了令人滿(mǎn)意的療效。為了進(jìn)一步探討用該手術(shù)治療膽結(jié)石的臨床效果，筆者對(duì)四川省都江堰市第二人民醫(yī)院收治的77例膽結(jié)石患者進(jìn)行了以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇四川省都江堰市第二人民醫(yī)院在2016年4月至2017年12月期間接診的77例膽結(jié)石患者為研究對(duì)象。這77例患者的入選標(biāo)準(zhǔn)為：1）其病情經(jīng)MRI檢查或超聲檢查被確診為膽結(jié)石。2）對(duì)本次研究知情，并簽署了知情同意書(shū)。3）未合并有膽道的惡性病變或重癥膽管炎。將這77例患者隨機(jī)分為開(kāi)腹組（n=33）和微創(chuàng)組（n=34）。開(kāi)腹組患者中有女性20例、男性13例；其年齡為29～77歲，平均年齡為（45.36±5.28）歲；其中，有4例膽總管結(jié)石患者，有11例膽囊結(jié)石患者，有18例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者。微創(chuàng)組患者中有女性18例、男性16例；其年齡為27～76歲，平均年齡為（44.97±5.43）歲；其中，有5例膽總管結(jié)石患者，有12例膽囊結(jié)石患者，有19例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者。兩組患者在性別、年齡及膽結(jié)石的類(lèi)型等基線(xiàn)資料方面相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)對(duì)開(kāi)腹組患者進(jìn)行治療。具體的手術(shù)方法為：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管及全身麻醉。待麻醉起效后，協(xié)助患者取仰臥位，在其腹部右側(cè)做一個(gè)切口，依次切開(kāi)其皮膚及皮下組織，充分顯露其膽囊，然后切開(kāi)其膽總管，取出結(jié)石。術(shù)后為患者常規(guī)放置T型引流管。采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)對(duì)微創(chuàng)組患者進(jìn)行治療。具體的手術(shù)方法為：1）術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行膽道造影檢查，以確定其結(jié)石的位置和數(shù)量。2）對(duì)患者進(jìn)行氣管插管及全身麻醉后，協(xié)助其取仰臥位。3）采用“四孔法”對(duì)患者進(jìn)行穿刺，這四孔分別位于其劍突下1 cm處（為主操作孔）、臍下1 cm處（為觀察孔）、肋緣下、右鎖骨中線(xiàn)0.5 cm處（為輔助操作孔）、右腋前線(xiàn)0.5 cm處（為輔助操作孔）。4）為患者建立CO2氣腹，依次置入腹腔鏡、套管針（Trocar）及操作器械，在腹腔鏡下觀察其腹腔內(nèi)的情況。5）充分顯露患者的膽囊（Calot）三角，然后對(duì)其Calot三角進(jìn)行解剖，并離斷其膽囊動(dòng)脈。6）對(duì)于膽囊結(jié)石患者，可經(jīng)其膽囊底部置入腹腔鏡，在吸凈膽汁后，在膽囊底部做一個(gè)長(zhǎng)約4～8 mm的切口，然后置入膽道鏡、取出結(jié)石。在確保結(jié)石被清理干凈后，用可吸收線(xiàn)縫合膽囊底部，用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，然后拔出Trocar。對(duì)于膽總管結(jié)石患者，可先將分離出來(lái)的膽囊管打結(jié)，再縱行剪開(kāi)（長(zhǎng)約0.5～1 cm）膽總管的前臂，將溢出的膽汁吸凈，然后置入膽道鏡，將膽管內(nèi)的結(jié)石清理干凈，再用可吸收線(xiàn)縫合膽管前臂。7）用膽道鏡查看結(jié)石的清理情況，在確認(rèn)結(jié)石被清理干凈后，為患者放置T型引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)結(jié)束后，觀察對(duì)比兩組患者結(jié)石的取凈率、術(shù)中的出血量、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間、術(shù)后住院的天數(shù)及切口感染、膽漏、膽管狹窄等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后住院天數(shù)的對(duì)比

兩組患者手術(shù)持續(xù)的時(shí)間相比，P＞0.05。不過(guò)，與開(kāi)腹組患者相比，微創(chuàng)組患者術(shù)中的出血量和術(shù)后住院的天數(shù)均較少，其術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間較短，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后住院天數(shù)的對(duì)比 （ ±s ）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后住院天數(shù)的對(duì)比 （ ±s ）

組別 例數(shù) 術(shù)中的出血量（ml） 手術(shù)持續(xù)的時(shí)間（min） 術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的時(shí)間（h） 術(shù)后住院的天數(shù)（d）微創(chuàng)組 34 39.66±2.55 115.43±4.89 11.91±2.20 6.68±0.79開(kāi)腹組 33 93.89±2.63 117.30±4.43 20.82±2.59 9.59±1.43 t值 85.749 1.644 15.188 10.352 P值 0.000 0.105 0.000 0.000

2.2 兩組患者結(jié)石取凈率的對(duì)比

在微創(chuàng)組的34例患者中，有33例患者一次性成功取凈結(jié)石，其結(jié)石的取凈率為97.06%（33/34）。在開(kāi)腹組的33例患者中，有30例患者一次性成功取凈結(jié)石，其結(jié)石的取凈率為90.91%（30/33）。兩組患者結(jié)石的取凈率相比，χ2=1.128，P ＞0.05。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

開(kāi)腹組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為2.94%，微創(chuàng)組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為18.18%，二者相比，χ2=4.157，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

3 討論

過(guò)去，臨床上主要采用開(kāi)腹手術(shù)對(duì)膽結(jié)石患者進(jìn)行治療。該手術(shù)具有術(shù)野暴露充分、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后其恢復(fù)的速度較慢、住院的時(shí)間也較長(zhǎng)，從而增加了其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)及膽道鏡技術(shù)在外科臨床上得到廣泛的應(yīng)用。臨床實(shí)踐證明，用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)對(duì)膽結(jié)石患者進(jìn)行治療可顯著提高其治療的效果和安全性[3]。

本次研究的結(jié)果顯示，與開(kāi)腹組患者相比，微創(chuàng)組患者術(shù)中的出血量及術(shù)后住院的天數(shù)均較少，其術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間較短，其術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率較低，P＜0.05。這說(shuō)明，用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽結(jié)石的效果及安全性均較高。這一研究結(jié)果與趙宗耀等[4]的研究報(bào)道相符。筆者認(rèn)為，用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽結(jié)石的優(yōu)勢(shì)為：1）該手術(shù)的切口小，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，術(shù)后其疼痛的程度輕。2）腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯(lián)用可幫助手術(shù)醫(yī)生清楚地查看患者腹腔內(nèi)病變的情況。這可在一定程度上減少對(duì)患者腹腔內(nèi)臟器的干擾，避免手術(shù)操作損傷其腹腔內(nèi)的神經(jīng)組織，還可減少其在術(shù)中的出血量，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而加快其康復(fù)的速度[5]。

不過(guò)，臨床上在使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)對(duì)膽結(jié)石患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）在進(jìn)行手術(shù)前，必須對(duì)患者進(jìn)行MRI檢查或超聲檢查等影像學(xué)檢查，并告知其進(jìn)行每項(xiàng)檢查的目的，以利于醫(yī)生為其選擇適宜的術(shù)式。2）在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，手術(shù)醫(yī)生的動(dòng)作要輕柔，不可強(qiáng)行將結(jié)石推入其十二指腸中，以免撕裂其十二指腸的乳頭部，或?qū)е缕浒l(fā)生十二指腸出血。3）在對(duì)膽囊管及膽囊動(dòng)脈進(jìn)行解剖后，應(yīng)在充分暴露膽管后再切除膽囊，以利于用膽道鏡進(jìn)行取石。4）在對(duì)膽總管進(jìn)行縫合時(shí)，應(yīng)先將弧形針扳直再進(jìn)行縫合，以便進(jìn)行夾持縫針及全層縫合。在縫合膽總管黏膜時(shí)，預(yù)留的邊距應(yīng)大于（大1～2 mm即可）術(shù)中進(jìn)行熱傳導(dǎo)傷及的膽總管壁的長(zhǎng)度，以避免膽總管切開(kāi)處的邊緣發(fā)生壞死。應(yīng)在確?；颊呶窗l(fā)生嚴(yán)重的膽道感染、其膽總管壁無(wú)水腫的情況下對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)密的縫合。5）術(shù)后為患者留置T管的時(shí)間應(yīng)不少于1個(gè)月?？筛鶕?jù)患者的具體情況（如年齡大、存在營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)象等）延長(zhǎng)其T管留置的時(shí)間。

綜上所述，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)對(duì)膽結(jié)石患者進(jìn)行治療可明顯提高其治療的效果，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短其住院的時(shí)間，促進(jìn)其身體的恢復(fù)。需要注意的是，對(duì)于存在膽管狹窄、膽道出血及膽囊三角嚴(yán)重粘連的患者，應(yīng)使用開(kāi)腹手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。