楊光輝 ，劉錦波

[1.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院（常州市第一人民醫(yī)院）骨科，江蘇 常州 213000；2.江蘇省溧陽市人民醫(yī)院骨科，江蘇 溧陽 213300]

近年來，隨著我國交通業(yè)和工業(yè)的高速發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)病率逐漸升高。脛骨平臺(tái)骨折的治療難度較大，患者易出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、下肢力線異常、關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥[1-2]。在本次研究中，在羅從風(fēng)提出的脛骨平臺(tái)三柱理論[3]的指導(dǎo)下，將漂浮體位和倒L切口應(yīng)用于對伴有后外側(cè)壁劈裂骨折的SchatzkerⅥ型、Ⅴ型脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行手術(shù)的過程中，取得了令人滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2014年9月至2016年12月期間蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的10例伴有后外側(cè)壁劈裂骨折的SchatzkerⅥ型、Ⅴ型脛骨平臺(tái)骨折患者。在這些患者中，有男性6例，女性4 例；其年齡為27～65歲，平均年齡為44.3 歲；其中，Schatzker分型為Ⅵ型的患者有4例，為Ⅴ型的患者有6例。這些患者均出現(xiàn)閉合性骨折，其致傷原因均為發(fā)生交通事故。

1.2 手術(shù)方法

在進(jìn)行手術(shù)前，均對這些患者進(jìn)行跟骨牽引治療，并為其使用甘露醇進(jìn)行消腫，治療的時(shí)間為8～14 d。對患者患側(cè)的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行正位、側(cè)位的X線檢查、CT平掃、三維重建掃描。為患者取漂浮體位，對其進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉。先為患者取仰臥位，在其患側(cè)脛骨平臺(tái)的前外側(cè)做一個(gè)手術(shù)切口，對其脛骨平臺(tái)外側(cè)出現(xiàn)塌陷的骨折處及半月板進(jìn)行初步的處理。再將患者的體位改為俯臥位，沿著其脛骨脊的內(nèi)側(cè)緣做一個(gè)縱行切口。確保切口的近端在腘窩皮膚的皺紋處，切口平行于脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)面，切口的外側(cè)不超過腘窩的中線。切開此處的皮膚及皮下組織后，注意保護(hù)其鵝足。向后外側(cè)牽開腓腸肌的內(nèi)側(cè)頭，顯露腘肌及比目魚肌。部分松解腘肌后，向外上方牽開腘肌，顯露骨折端。先對內(nèi)側(cè)髁的骨折處進(jìn)行復(fù)位，用解剖型鋼板在其內(nèi)側(cè)進(jìn)行初步的固定。如果外側(cè)的關(guān)節(jié)面未出現(xiàn)壓縮、塌陷的情況，對合骨折端的骨皮質(zhì)即可。如果外側(cè)的關(guān)節(jié)面存在壓縮、塌陷的情況，應(yīng)部分掀起骨皮質(zhì)，用頂棒對出現(xiàn)塌陷的骨塊進(jìn)行復(fù)位，并進(jìn)行臨時(shí)的固定處理。通過前外側(cè)切口牽開半月板，在直視下觀察關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。如果關(guān)節(jié)面的復(fù)位效果令人滿意，對患者進(jìn)行植骨后，為其使用T形鋼板對此處進(jìn)行固定。對植入的骨塊進(jìn)行塑形后，將骨塊斜行固定在脛骨平臺(tái)的后外側(cè)。再將患者的體位改為仰臥位，檢查其關(guān)節(jié)面的平整性，使用外側(cè)raft板對其關(guān)節(jié)面進(jìn)行固定，縫合、修補(bǔ)其半月板，關(guān)閉其手術(shù)切口，為其放置引流管。在手術(shù)后的第2 d，為患者拔除引流管，指導(dǎo)其進(jìn)行膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能的評定標(biāo)準(zhǔn)

1）在手術(shù)后2 d、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月，分別對這些患者的手術(shù)部位進(jìn)行X線檢查。根據(jù)檢查的結(jié)果評估其骨折部位的愈合情況。在手術(shù)后2 d、12個(gè)月，測量患者脛骨平臺(tái)的內(nèi)翻角及后傾角。2）在手術(shù)后12個(gè)月，根據(jù)膝關(guān)節(jié)Rasmussen評分標(biāo)準(zhǔn)[4]評估這些患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能。該評分標(biāo)準(zhǔn)的滿分為30分。得分≥27分，表示患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能為優(yōu)；得分為20～26分，表示患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能為良；得分為10～l9分，表示患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能為可；得分為≤9分，表示患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能為差?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率=（患側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能為優(yōu)的患者數(shù)+患側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能為良的患者數(shù)）／總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

這些患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間為90～160 min，其手術(shù)中的出血量為110～320 ml，其骨折部位均完全愈合，無1例患者的內(nèi)固定鋼板出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂的情況。在手術(shù)后12個(gè)月，在這些患者中，患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能為優(yōu)的患者有6例，為良的患者有3例，為可的患者有1例，為差的患者有0例，其患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為90%。在手術(shù)后2 d和12個(gè)月，這些患者患側(cè)脛骨平臺(tái)的內(nèi)翻角及后傾角相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳情見表1。

表1 這些患者在手術(shù)后2 d和12個(gè)月時(shí)其患側(cè)脛骨平臺(tái)的內(nèi)翻角及后傾角的比較（°，±s ）

表1 這些患者在手術(shù)后2 d和12個(gè)月時(shí)其患側(cè)脛骨平臺(tái)的內(nèi)翻角及后傾角的比較（°，±s ）

時(shí)間 例數(shù) 患側(cè)脛骨平臺(tái)的內(nèi)翻角 患側(cè)脛骨平臺(tái)的后傾角手術(shù)后2 d 10 85.7±1.8 85.1±0.38手術(shù)后12個(gè)月 10 85.3±1.3 86.4±0.41 P值 0.557 0.489

3 討論

羅從風(fēng)等[3]根據(jù)脛骨平臺(tái)骨折的CT圖像特征制定出了脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型。該分型標(biāo)準(zhǔn)可以明確顯示脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)生機(jī)制。陳紅衛(wèi)等[5]結(jié)合CT三維重建技術(shù)將脛骨平臺(tái)后髁骨骨折分為五種類型。具體的分型標(biāo)準(zhǔn)是：1）Ⅰ型：脛骨平臺(tái)后內(nèi)髁劈裂骨折。2）Ⅱ型：脛骨平臺(tái)后外髁劈裂骨折。3）Ⅲ型：脛骨平臺(tái)后外髁塌陷骨折。4）Ⅳ型：脛骨平臺(tái)后外髁劈裂塌陷骨折。5）Ⅴ型：脛骨平臺(tái)后內(nèi)髁劈裂及后外髁塌陷骨折。本文的研究對象是10例伴有后外側(cè)壁劈裂骨折的Schatzker分型為Ⅵ型、Ⅴ型的脛骨平臺(tái)骨折患者。此類骨折患者患側(cè)下肢后外側(cè)髁的骨折線常延伸至干骺端，其發(fā)生機(jī)制是：患者在屈膝時(shí)其膝關(guān)節(jié)受到垂直力、內(nèi)翻力、外翻力、旋轉(zhuǎn)力的作用，使其股骨髁撞擊脛骨后外側(cè)平臺(tái)。膝關(guān)節(jié)后側(cè)的軟組織較為豐厚，此處有重要的血管及神經(jīng)，這增加了對脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折進(jìn)行治療的難度。

臨床上常用的顯露后外側(cè)脛骨平臺(tái)的手術(shù)入路主要包括forsch入路[6]、后內(nèi)側(cè)倒L入路[7]、外側(cè)Carlson入路[8]、后正中入路[9]。外側(cè)Carlson入路只適用于治療單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折。使用該入路處理脛骨平臺(tái)對側(cè)骨折的難度較大。Heidari等[10]測得脛前動(dòng)脈穿骨間膜的裂孔處與外側(cè)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的平均距離為4.63 cm，脛前動(dòng)脈穿骨間膜裂孔處與腓骨頭的平均距離為3.57 cm。后外側(cè)切口無法向遠(yuǎn)端延伸超過5 cm[11]。當(dāng)后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折合并后外側(cè)壁劈裂骨折時(shí)，將后外側(cè)切口作為手術(shù)的入路，對患者的手術(shù)部位進(jìn)行復(fù)位、固定的難度較大。選擇forsch入路給患者造成的創(chuàng)傷較大，需廣泛剝離切口的兩側(cè)，并要顯露、牽拉患者的腓總神經(jīng)，易損傷其腘肌及后外側(cè)的復(fù)合體，難以對對側(cè)髁的骨折部位進(jìn)行復(fù)位。

在本次研究中，在對這10例患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)使用的是后內(nèi)側(cè)的倒L切口。在良好的麻醉效果下，利用hoffmann拉鉤輔助牽開患者腓腸肌的內(nèi)側(cè)頭。如果患者較為肥胖或其下肢的肌肉過于發(fā)達(dá)，可以部分切斷其腓腸肌的內(nèi)側(cè)頭，從而顯露其整個(gè)脛骨后側(cè)平臺(tái)。在進(jìn)行手術(shù)期間，先為這些患者取仰臥位，經(jīng)前外側(cè)切口顯露其外側(cè)的半月板，對此處的半月板進(jìn)行縫合后，將半月板牽出，并初步處理出現(xiàn)塌陷的關(guān)節(jié)面。如果不首先解除半月板受到卡壓的情況，可導(dǎo)致對患者脛骨的后外側(cè)平臺(tái)進(jìn)行復(fù)位失敗。然后，為患者取俯臥位，經(jīng)倒L切口復(fù)位、固定其內(nèi)側(cè)髁，再復(fù)位、固定其脛骨的后外側(cè)平臺(tái)。

張巍和等[12]的研究結(jié)果表明，在做屈膝的動(dòng)作時(shí)，脛骨平臺(tái)后側(cè)所受的剪切應(yīng)力可明顯增大。因此，為脛骨平臺(tái)后外側(cè)劈裂骨折患者選擇后外側(cè)支撐鋼板進(jìn)行固定的效果最佳。Brunner等[13]建議采用T形抗滑鋼板對脛骨平臺(tái)后外側(cè)劈裂骨折患者的骨折部位進(jìn)行固定。本次研究采用橈骨遠(yuǎn)端斜T形鋼板作為脛骨平臺(tái)后外側(cè)的支撐鋼板，以恢復(fù)患者脛骨平臺(tái)后外側(cè)壁的阻擋作用，確保為其植入骨塊的填充作用。在鋼板近端的螺釘孔中打入螺釘，可有效地支撐關(guān)節(jié)面。對這些患者進(jìn)行術(shù)后隨訪的結(jié)果顯示，其骨折部位的愈合情況良好。這進(jìn)一步證實(shí)了為伴有后外側(cè)壁劈裂骨折的SchatzkerⅥ型、Ⅴ型脛骨平臺(tái)骨折患者使用后側(cè)支撐鋼板固定其骨折部位是十分必要的。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，將漂浮體位和倒L切口應(yīng)用于治療伴有后外側(cè)壁劈裂骨折的SchatzkerⅥ型、Ⅴ型脛骨平臺(tái)骨折中的效果較為理想。