葉 然，鄭大喜，唐志朋，羅 毅

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院財(cái)務(wù)處，湖北 武漢 430030)

在過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間，由于藥品加成收入的存在，公立醫(yī)院成本補(bǔ)償壓力相對(duì)較小，部分公立醫(yī)院熱衷于創(chuàng)收和規(guī)模擴(kuò)張，經(jīng)濟(jì)管理方式較為粗放，成本控制不嚴(yán)，資源閑置浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。我國(guó)自2009年新醫(yī)改方案實(shí)施以來(lái)，一直將破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制作為促使公立醫(yī)院回歸公益性的切入點(diǎn)和突破口，公立醫(yī)院取消藥品加成、實(shí)施藥品零差價(jià)成為了醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)后的核心政策措施。2017年全面推行公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成是黨中央、國(guó)務(wù)院作出的決策部署，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重，是改善民生的要事、社會(huì)發(fā)展的實(shí)事，備受公立醫(yī)院、政府和公眾關(guān)注。本文通過(guò)分析執(zhí)行藥品零差價(jià)對(duì)公立醫(yī)院的影響，提出相關(guān)對(duì)策建議，為公立醫(yī)院積極應(yīng)對(duì)藥品零加成，保持持續(xù)健康發(fā)展提供參考。

1 政策回顧

“藥品加成”政策始于20世紀(jì)50年代，是我國(guó)處于困難時(shí)期，政府對(duì)公立醫(yī)院投入不足時(shí)實(shí)行的一個(gè)政策，即允許公立醫(yī)院在銷售藥品時(shí)，可以不超過(guò)藥品實(shí)際購(gòu)入價(jià)格15%的加價(jià)率作為銷售價(jià)格，超過(guò)購(gòu)入價(jià)格的部分為藥品加成。在當(dāng)時(shí)環(huán)境下，藥品加成政策作為財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院直接補(bǔ)償不足的一種替代補(bǔ)償措施，對(duì)公立醫(yī)院的成本補(bǔ)償和經(jīng)濟(jì)正常運(yùn)行起到一定的積極作用。隨著醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)化的深入，“以藥補(bǔ)醫(yī)”導(dǎo)致了藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域出現(xiàn)種種亂象以及行業(yè)不規(guī)范行為，被認(rèn)為是誘發(fā)“大處方”“高價(jià)藥”和導(dǎo)致“看病貴”的主要原因之一。日益增加的醫(yī)療費(fèi)用給群眾帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)，迫切需要完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，轉(zhuǎn)變其運(yùn)行機(jī)制。

新醫(yī)改方案實(shí)施以來(lái)，在經(jīng)過(guò)2011年基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成、2015年縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成、2016年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院取消藥品加成后，2017年公立醫(yī)院全部實(shí)施藥品零加成(見表1)，使公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)貼3個(gè)渠道，變成服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助2個(gè)渠道，通過(guò)降低藥品價(jià)格、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，使公立醫(yī)院回歸公益性。因各地財(cái)政承受能力不同，制定的彌補(bǔ)取消藥品加成后公立醫(yī)院收入缺口方案在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、財(cái)政補(bǔ)償和自行消化3個(gè)方面的具體比例各不相同。就全國(guó)總體情況而言，這3個(gè)方面的補(bǔ)償比例平均約為8∶1∶1。

2 藥品零差價(jià)對(duì)公立醫(yī)院的影響

2.1 藥品零差價(jià)對(duì)公立醫(yī)院的正面影響

2.1.1 顯著優(yōu)化公立醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)

藥品零差價(jià)的實(shí)施帶來(lái)的直接影響就是公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化。補(bǔ)償機(jī)制調(diào)整后，受藥品價(jià)格降低、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高的影響，公立醫(yī)院藥占比均有不同程度的下降。同時(shí)，診查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等收費(fèi)價(jià)格的上漲使其在醫(yī)療收入中的占比有所提高[1]，更好地體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。對(duì)于檢查和化驗(yàn)項(xiàng)目，收費(fèi)價(jià)格有所下降，但由于檢查和化驗(yàn)人次有所上升，在醫(yī)療收入中的比例無(wú)較大變化或略有上升。田婓等[2]對(duì)某公立醫(yī)院醫(yī)改前后醫(yī)療收入的數(shù)據(jù)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院藥占比由醫(yī)改前的43.32%降至40.16%，診察費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)合計(jì)占比由16.09%增至18.93%，檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)占比由25.36%降至24.43%(見表2)。

2.1.2 緩解大型公立醫(yī)院診療壓力

在實(shí)施藥品零差價(jià)政策后，公立醫(yī)院的工作量出現(xiàn)了明顯變化。一方面，由于診療費(fèi)用的提高，三級(jí)醫(yī)院門急診量有所下降，“一號(hào)難求”的現(xiàn)象有所緩解。王志強(qiáng)[3]等對(duì)北京大學(xué)人民醫(yī)院某科室醫(yī)改前后門診量對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)，該科室總門診量下降較為明顯(-31.21%)，其中降幅最大的為特需門診量(-77.51%)，其次為普通門診量(-50.56%)。另一方面，由于取消藥品加成后住院次均費(fèi)用呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，總出院人數(shù)未出現(xiàn)較大變化。由此可見，實(shí)施藥品零差價(jià)，對(duì)分級(jí)診療政策的實(shí)施有促進(jìn)作用，城市大型醫(yī)院將逐步回歸急危重癥轉(zhuǎn)診醫(yī)院的定位。

表2 某公立醫(yī)院醫(yī)改前后醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)表 %

2.1.3 不斷規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為

在“以藥補(bǔ)醫(yī)”的大背景下，公立醫(yī)院普遍將醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人薪酬與醫(yī)院收入掛鉤，由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)較低，醫(yī)務(wù)人員的薪酬與工作強(qiáng)度嚴(yán)重不匹配，使醫(yī)務(wù)人員普遍將多開藥、開高價(jià)藥作為“創(chuàng)收”的手段。取消藥品加成政策的實(shí)施，使醫(yī)務(wù)人員的診療行為有明顯的變化。切斷了“以藥補(bǔ)醫(yī)”的利益鏈條，醫(yī)務(wù)人員的收入不再與藥品收入直接掛鉤，同時(shí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的提高，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，提高了其工作積極性，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的診療行為。

2.2 藥品零差價(jià)對(duì)公立醫(yī)院的負(fù)面影響

2.2.1 公立醫(yī)院面臨較大經(jīng)營(yíng)壓力

公立醫(yī)院藥品加成收入是公立醫(yī)院收支結(jié)余的重要組成部分，按照公立醫(yī)院綜合改革的要求，公立醫(yī)院取消藥品加成減少的合理收入，由提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、財(cái)政補(bǔ)助以及醫(yī)院自行消化三種方式解決。但在實(shí)施藥品零差價(jià)政策后，公立醫(yī)院收入和收支結(jié)余均有不同程度的降低。據(jù)測(cè)算，四川大學(xué)華西醫(yī)院在取消藥品加成后，每年減少的收入約為3.3億元，即便通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和醫(yī)院內(nèi)部挖潛增效能夠彌補(bǔ)80%，仍余下6600萬(wàn)元需要政府投入來(lái)彌補(bǔ)；2016年，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收入比前一年減少了1.3億元，而獲得的調(diào)價(jià)補(bǔ)償只有大約4000萬(wàn)元，還有7000萬(wàn)元～8000萬(wàn)元的缺口沒(méi)有補(bǔ)齊[4]。收支結(jié)余的降低，將使公立醫(yī)院減少對(duì)高端醫(yī)療技術(shù)的投入。據(jù)公開報(bào)道，某地大型公立醫(yī)院由于價(jià)格調(diào)整和財(cái)政補(bǔ)貼無(wú)法彌補(bǔ)取消藥品加成損失，為保證職工收入水平不降低，醫(yī)院壓減了當(dāng)年對(duì)大型設(shè)備的投資額[3]。因此，藥品零差價(jià)政策的實(shí)施背景下，若公立醫(yī)院精細(xì)化管理水平未能同步提高，仍停留在進(jìn)行床位、基建和設(shè)備規(guī)模擴(kuò)張的發(fā)展方式上，將不利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

2.2.2 公立醫(yī)院對(duì)財(cái)政撥款依賴程度提高

當(dāng)公立醫(yī)院補(bǔ)償由3個(gè)渠道轉(zhuǎn)變?yōu)?個(gè)渠道后，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整和政府財(cái)政補(bǔ)貼對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償能否到位就成為醫(yī)院能否正常運(yùn)行的關(guān)鍵。根據(jù)對(duì)各地補(bǔ)償政策的分析，財(cái)政補(bǔ)助對(duì)公立醫(yī)院取消藥品加成減少合理收入的補(bǔ)償至少為10%，部分省市如四川省財(cái)政補(bǔ)償?shù)谋壤哌_(dá)20%，公立醫(yī)院對(duì)財(cái)政撥款的依賴程度提高，若財(cái)政撥款不能到位，將影響公立醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)[5]。

3 對(duì)策與建議

3.1 提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平

取消藥品加成后，大型醫(yī)院減少的藥品加成收入，除通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行彌補(bǔ)外，更多的是要通過(guò)提高精細(xì)化管理水平來(lái)補(bǔ)償。一方面，公立醫(yī)院要加強(qiáng)成本核算，以精準(zhǔn)、客觀、可比的項(xiàng)目和病種成本核算數(shù)據(jù)，積極爭(zhēng)取財(cái)政投入、醫(yī)保補(bǔ)償，保持醫(yī)院取消藥品加成后的收支平衡和持續(xù)發(fā)展。后以藥補(bǔ)醫(yī)時(shí)代，政府責(zé)任主要是通過(guò)約束公立醫(yī)院的逐利性緩解“看病貴”，促使醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格回歸價(jià)值以改善“看病難”，通過(guò)合理財(cái)政投入、有力政策保障，主導(dǎo)公立醫(yī)院落實(shí)公益性。另一方面，公立醫(yī)院要加強(qiáng)取消藥品加成后的收費(fèi)價(jià)格管理和次均費(fèi)用監(jiān)測(cè)，做好政策宣傳解釋和媒體溝通，以透明合理的收費(fèi)爭(zhēng)取病人和社會(huì)公眾的理解與支持，穩(wěn)定就醫(yī)群體。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)院藥品進(jìn)銷存管理

在取消藥品加成后，醫(yī)院藥學(xué)部門由原來(lái)的利潤(rùn)中心變?yōu)槌杀局行?，不僅要承擔(dān)藥品儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)某杀?，還承擔(dān)著用藥行為監(jiān)測(cè)、合理用藥指導(dǎo)等成本。從這個(gè)角度來(lái)講，藥品由“零加成”變成“負(fù)加成”。因此，醫(yī)院更應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)藥品采購(gòu)、銷售和庫(kù)存管理，降低藥品成本。一方面，醫(yī)院可積極探索藥品供應(yīng)鏈管理新模式，在保證醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提下，采取藥房托管、供應(yīng)鏈延伸服務(wù)、物流外包等措施，降低藥品管理帶來(lái)的成本；另一方面，醫(yī)院要加強(qiáng)藥品庫(kù)存管理，保持經(jīng)濟(jì)庫(kù)存，加強(qiáng)藥品物流、倉(cāng)儲(chǔ)管理，降低藥品運(yùn)輸存儲(chǔ)成本。

3.3 積極探索醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展

藥品加成收入的取消，迫使公立醫(yī)院由規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵發(fā)展轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院不能再通過(guò)購(gòu)買高端設(shè)備、擴(kuò)建門診和病房大樓、增加床位數(shù)來(lái)擴(kuò)張規(guī)模，而應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)積極引進(jìn)和革新醫(yī)學(xué)技術(shù)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，探索科研成果的轉(zhuǎn)化，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)水平和疑難危重癥病人診療能力的方式來(lái)促進(jìn)自身發(fā)展。通過(guò)將臨床學(xué)科不斷做細(xì)、做精、做強(qiáng)，提高醫(yī)院診療水平，來(lái)滿足病人日益增長(zhǎng)的就醫(yī)需求，提升病人就醫(yī)體驗(yàn)，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵，充分發(fā)揮醫(yī)院示范和引領(lǐng)作用。

3.4 完善醫(yī)務(wù)人員薪酬激勵(lì)機(jī)制

藥品零差價(jià)的實(shí)施，切斷了藥品直接給醫(yī)生增加收入的可能性，打破了醫(yī)院?jiǎn)渭兏鶕?jù)收支結(jié)余來(lái)核定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平的分配方式。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善激勵(lì)機(jī)制、改善醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇，調(diào)動(dòng)醫(yī)生工作的積極性。按照“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬”的分配原則，適當(dāng)向兒科、中醫(yī)科等科室傾斜，通過(guò)平衡計(jì)分卡、KPI等工具制定科學(xué)合理的績(jī)效薪酬分配機(jī)制，使醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)報(bào)酬既能體現(xiàn)其技術(shù)含量、崗位風(fēng)險(xiǎn)和工作難度，又能體現(xiàn)其工作強(qiáng)度，使其擺脫以往的創(chuàng)收壓力，不斷激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員潛心治病救人，規(guī)范診療行為，提高自身和病人滿意度[6]。

總之，各級(jí)公立醫(yī)院要關(guān)注收入結(jié)構(gòu)和費(fèi)用監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格成本控制，打好公立醫(yī)院綜合改革攻堅(jiān)戰(zhàn)，推動(dòng)建立新的補(bǔ)償機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，做好價(jià)格調(diào)整與財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保結(jié)算政策的銜接，既減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，增進(jìn)群眾健康福祉，又獲得自身發(fā)展。