李嘉宏 曾仲衍 黃敏捷 練玉杰

福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院血管外科，福建 泉州 362000

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）是血管外科的常見病和多發(fā)病，如未經(jīng)正規(guī)治療約有21%～50%的患者會(huì)發(fā)展為血栓后綜合征，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。為評(píng)價(jià)導(dǎo)管溶栓（catheter-directed thrombolysis,CDT）與吸栓聯(lián)合CDT在治療下肢急性DVT的療效，筆者回顧性分析了本院2015年1月至2017年9月183例下肢DVT患者的臨床資料并進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2017年9月共183例急性DVT患者納入本研究，其中CDT治療為A組95例；先吸栓再CDT治療為B組，共88例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。入組標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡18～70歲；⑵初次發(fā)生DVT；⑶發(fā)病時(shí)間≤7 d；排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴抗凝、溶栓禁忌者；⑵嚴(yán)重腎功能障礙者，肌酐清除率＜30 ml/min；⑶晚期腫瘤患者，預(yù)計(jì)壽命＜12個(gè)月；⑷周圍型深靜脈血栓患者。

表1 A組和B組患者的一般資料

1.2 治療方法

所有患者均先行下腔靜脈濾器置入術(shù)。A組：經(jīng)小隱靜脈切開入路或經(jīng)腘靜脈、大隱靜脈穿刺入路，深靜 脈內(nèi)置入5 F Unifuse溶栓導(dǎo)管，導(dǎo)管頂端于血栓近段，持續(xù)勻速泵入尿激酶（80萬U/d），溶栓后隔日造影復(fù)查并調(diào)整溶栓管的位置，如髂靜脈遠(yuǎn)端血栓已大部或完全溶解并造影證實(shí)存在髂靜脈狹窄，程度＞50%，則行球囊擴(kuò)張內(nèi)置支架術(shù)，支架直徑12～16 mm，長度6～12 cm。術(shù)后予低分子肝素和華法林橋接抗凝，療程至少6個(gè)月。對(duì)于術(shù)后血栓完全溶解的患者行濾器取出術(shù)。

B組均在B超定位下穿刺腘靜脈，置入8 F鞘，導(dǎo)管結(jié)合導(dǎo)絲到達(dá)髂靜脈后，先用8～10 mm球囊擴(kuò)張髂靜脈及股靜脈，再沿導(dǎo)絲同軸技術(shù)通過8 F指引導(dǎo)管和5 F單彎管到達(dá)髂靜脈后，撤出單彎管及導(dǎo)絲，回撤指引導(dǎo)管的過程中將連接50 ml注射器始終保持負(fù)壓，吸出部分血栓，再次通過導(dǎo)管導(dǎo)絲重復(fù)上述步驟，盡量吸出較多血栓，對(duì)于部分殘留的血栓，置入5 F Unifuse溶栓導(dǎo)管，持續(xù)勻速泵入尿激酶（80萬U/d），溶栓后隔日造影復(fù)查并調(diào)整溶栓管的位置。如造影證實(shí)存在髂靜脈狹窄＞50%行球擴(kuò)支架置入術(shù)，術(shù)后治療同A組。

1.3 療效觀察

肢體消腫率＝（治療前健患側(cè)下肢周徑差-治療后周徑差）/治療前周徑差×100%（均取髕骨上緣上15 cm處測(cè)量）；靜脈通暢評(píng)分：按照Porter標(biāo)準(zhǔn)[1]（完全通暢0分，部分通暢1分，不通暢2分）；手術(shù)時(shí)間：局麻開始至溶栓管置入完成的時(shí)間。尿激酶使用時(shí)間及尿激酶用量；相關(guān)并發(fā)癥：切口感染、淋巴漏及切口出血及血腫等情況；住院期間手術(shù)花費(fèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，組間定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)，定量資料比較采用t檢驗(yàn)。對(duì)于后遺癥發(fā)生率采用Fisher精確概率法進(jìn)行檢驗(yàn)。以(P＜0.05)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

無死亡及肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生，A組患者經(jīng)小隱靜脈置溶栓導(dǎo)管42例，經(jīng)腘靜脈置管39例，經(jīng)大隱靜脈14例，共置入支架41枚。B組共置入支架34枚。2組近期療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組與B組相比，平均手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)費(fèi)用低、尿激酶用量少，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。A組相較于B組術(shù)后血紅蛋白下降較少，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明A組術(shù)中出血量少。尿激酶溶栓時(shí)間：A組為3～7 d，平均（4.1±1.1）d；B組1～3 d，平均（1.2±0.6）d。并發(fā)癥：A組腦出血2例，腹膜后血腫3例，穿刺部位血腫4例，血尿3例；B組穿刺部位血腫3例，血尿1例，貧血2例。A組并發(fā)癥發(fā)生率高于B組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組共取出濾器89例，B組共取出濾器80例。B組88例患者術(shù)后監(jiān)測(cè)血紅蛋白較術(shù)前下降0.2～2.9 g/dL，平均（1.48±0.06）g/dL。

表2 A組和B組患者近期療效（患者出院前評(píng)估）

2.2 隨訪結(jié)果

本組183例，隨訪133例，隨訪率72.7%，A組71例，B組62例。隨訪時(shí)間6～48個(gè)月，A組平均（16±6.7）個(gè)月，B組平均（17.8±9.5）個(gè)月。2組隨訪患者入組年齡、男女比例、病變類型、雙下肢周徑差及隨訪時(shí)間等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。復(fù)診時(shí)采用B超或靜脈造影檢查。A組支架內(nèi)阻塞2例，4例經(jīng)腔內(nèi)治療后血流恢復(fù)通暢。B組支架阻塞3例，2例經(jīng)腔內(nèi)治療后血流恢復(fù)通暢。2組在肢體腫脹程度、靜脈通暢評(píng)分及PTS發(fā)生率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表4。

3 討論

急性DVT的基礎(chǔ)治療是抗凝，但抗凝治療只能防止血栓蔓延，不能消除已存在的血栓。急性DVT的治療目標(biāo)包括阻止血栓的進(jìn)展、防止血栓脫落致肺栓塞的發(fā)生、減少DVT的復(fù)發(fā)、防止下肢血栓后綜合征的發(fā)生。近年來導(dǎo)管溶栓治療DVT取得了較好的療效，能夠清除血栓，保護(hù)靜脈瓣膜功能，進(jìn)而防止血栓后綜合征。CaVent實(shí)驗(yàn)認(rèn)為導(dǎo)管溶栓組6個(gè)月隨訪中64%患者髂股靜脈通暢，靜脈阻塞發(fā)生率20%，均優(yōu)于單純抗凝治療[2]；Egypt實(shí)驗(yàn)顯示經(jīng)導(dǎo)管溶栓組6個(gè)月后72%患者髂股靜脈通暢，72%靜脈瓣膜功能正常均優(yōu)于單純抗凝[3]。但該技術(shù)仍有缺點(diǎn)，如溶栓時(shí)間長，延長了血栓與管壁間的炎癥反應(yīng)時(shí)間、溶栓藥物用量大、有一定的出血并發(fā)癥如腦出血、膀胱出血等[4-6]。

表3 A組和B組隨訪患者的一般資料

表4 A組和B組患者遠(yuǎn)期療效

近年來有文獻(xiàn)報(bào)道將機(jī)械清除血栓與導(dǎo)管溶栓技術(shù)結(jié)合起來治療DVT，取得較好療效[5，7]，其中吸栓術(shù)簡(jiǎn)單、快捷、易學(xué)，價(jià)格低廉?？梢钥焖俚臏p少血栓體量，減少溶栓藥物用量和時(shí)間。本組結(jié)果顯示B組患者溶栓時(shí)間、用量明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)也減少溶栓管造影的次數(shù)和手術(shù)花費(fèi)。對(duì)于血栓進(jìn)展快或股青腫的患者[8]、抗凝溶栓禁忌患者吸栓術(shù)可以作為一線治療。如今，新的血栓清除器械出現(xiàn)會(huì)給該疾病的治療帶來新的選擇，如Angiojet、Straub等，但此類器械價(jià)格昂貴，操作過程相對(duì)復(fù)雜。簡(jiǎn)單有效的經(jīng)導(dǎo)管吸栓法仍是處理該疾病時(shí)可以選擇的方法之一，尤其在基層醫(yī)院可以得到推廣。在治療過程中對(duì)B組患者采用球囊浸漬技術(shù)，即先予球囊在血栓內(nèi)擴(kuò)張，再抽吸血栓，可以松解血栓，使得血栓更容易被抽吸，也會(huì)增強(qiáng)其后的置管溶栓效果。

單純經(jīng)導(dǎo)管吸栓治療急性DVT也存在不足，首先不能完全清除血栓，有肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，在吸栓的操作過程中會(huì)造成潛在的靜脈和瓣膜的損傷，本組患者中雖然沒有出現(xiàn)血管破裂的嚴(yán)重并發(fā)癥，但不能排除損傷瓣膜的情況，在操作過程中在保持持續(xù)負(fù)壓后退指引導(dǎo)管，避免指引導(dǎo)管來回反復(fù)抽吸，減少損傷瓣膜的可能，目前對(duì)于相關(guān)的并發(fā)癥缺乏前瞻性的研究。另外在吸栓的過程中會(huì)造成血液的流失，術(shù)后血紅蛋白的低下，有發(fā)生貧血的可能。術(shù)中應(yīng)把握好手術(shù)操作時(shí)間，不必追求圖像的完美，吸栓的目的在于盡量減少血栓體量，而不是完全清除血栓。

對(duì)于是否術(shù)前常規(guī)置入濾器，尚有爭(zhēng)議。ACCP指南中提出下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少肺栓塞的發(fā)生，對(duì)于急性DVT擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者可以考慮置入下腔靜脈濾器[9]。本研究采用了在濾器保護(hù)下行導(dǎo)管溶栓和吸栓術(shù)，對(duì)于濾器的選擇，選用了可回收濾器，術(shù)后多數(shù)血栓清除干凈的患者取出濾器，共取出濾器169枚。盡可能避免濾器長期留置體內(nèi)引起的相關(guān)并發(fā)癥。

綜上，CDT聯(lián)合吸栓治療DVT是安全有效的治療方法，具有手術(shù)花費(fèi)少，治療時(shí)間短，減少溶栓藥物用量等優(yōu)點(diǎn)。本研究是回顧性研究，樣本量少，特別是對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的研究尚需病例資料的累積。