張 磊 宋志英 高文婷 李光海

內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟血管外科，內(nèi)蒙古 包頭 014010

大隱靜脈曲張（varicosis of great saphenous vein, VGSV）是臨床常見疾病，隨年齡增長曲張逐漸加重，患肢不適癥狀（疼痛，瘙癢，腫脹色素沉著）更加明顯，影響日常生活。目前，手術(shù)是治療靜脈曲張主要方法。傳統(tǒng)手術(shù)方式簡單、療效可靠、成功率高，但是創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、感染風(fēng)險高，術(shù)后疼痛、皮下淤血明顯[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)及設(shè)備的進步，治療理念的更新，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全高效的微創(chuàng)手術(shù)治療被廣泛推廣。靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)( endovenous laser treatment, EVLT)被較早的使用在臨床，但單純腔內(nèi)激光治療易復(fù)發(fā)[2]。本院采用腔內(nèi)激光聯(lián)合高位結(jié)扎治療VGSV，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2016年12月期間本院收治的86例VGSV患者，根據(jù)手術(shù)方式分為2組，每組43例。傳統(tǒng)手術(shù)組，男性24例，女性19例，39～75歲，平均（59.68±3.43）歲，病程（15.32±1.39）年。其中，單下肢37例，雙下肢6例。按慢性靜脈病變CEAP分級[4]C2級（下肢淺靜脈曲張）32條肢體，C3級（伴肢體腫脹）3條肢體，C4級（色素沉著）9條肢體，C5級（已愈合的潰瘍）5條肢體，C6級（潰瘍）0條肢體。腔內(nèi)激光治療組，男性23例，女性20例，年齡35～78歲，平均（61.22±4.51）歲，病程（16.53±1.63）年。其中，34例單下肢，9例雙下肢。按慢性靜脈病變CEAP分級C2級29條肢體，C3級4條肢體，C4級10條肢體，C5級8條肢體，C6級1條肢體。分析2組患者的臨床資料，包括性別、年齡及病程等，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：⑴病情符合VGSV臨床診斷標準，且經(jīng)下肢靜脈彩超檢查得到確診；⑵病情分期在CEAP分級C2以上；⑶具有手術(shù)治療指征；⑷自愿參與本研究。

排除標準：⑴臨床資料不全；⑵下肢靜脈血栓形成；⑶術(shù)后不能完成隨訪；⑷患有血液系統(tǒng)和風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準備

所有患者均接受雙下肢動靜脈多普勒超聲檢查，提示存在大隱靜脈瓣膜關(guān)閉不全和返流現(xiàn)象，無深靜脈血栓形成，無嚴重動脈閉塞，標記定位穿支靜脈部位。術(shù)前1天取站立位標記靜脈。

1.3.2 傳統(tǒng)手術(shù)組手術(shù)方法

操作如下：麻醉滿意后取仰臥位。腹股溝韌帶的中點下方1～2 cm，股動脈搏動內(nèi)側(cè)約1.5 cm處，做2～3 cm斜行切口，切開皮膚，并分離皮下組織，充分暴露大隱靜脈，距離股隱靜脈匯合處0.5～1 cm位置，結(jié)扎大隱靜脈主干近心端并切斷，分離結(jié)扎并切斷大隱靜脈五個屬支。內(nèi)踝前切開，分離大隱靜脈后離斷，采用一次性抽剝器，全程抽剝大隱靜脈。曲張嚴重、團塊較大處做常規(guī)切口抽剝曲張靜脈團塊，術(shù)畢縫合切口，棉墊襯墊，彈力繃帶均勻加壓包扎。

1.3.3 腔內(nèi)激光治療組手術(shù)方法

操作如下：麻醉、腹股溝部位切開及大隱靜脈主干結(jié)扎方式同傳統(tǒng)手術(shù)組，分離結(jié)扎視野可見的向下走行大隱靜脈屬支，不要求找齊全部5條大隱靜脈屬支。內(nèi)踝前套管針穿刺大隱靜脈主干，成功后，置入泥鰍導(dǎo)絲和多功能導(dǎo)管，到達大隱靜脈斷端，退出導(dǎo)絲置入激光光纖，使用Diomed激光治療儀，設(shè)置功率12～15 W，按照1 s間隔連續(xù)模式發(fā)射激光燒閉主干；設(shè)置功率10～12 W燒閉VGSV屬支。激光回撤速度0.5～1 cm/s，盡可能勻速。同時，手指按壓住激光頭端，使熱灼傷血管內(nèi)壁更充分。局部較大曲張團塊（直徑大于5 cm），做小切口，充分剝脫曲張靜脈團塊。術(shù)畢縫合切口，棉墊襯墊，彈力繃帶均勻加壓包扎。

1.3.4 術(shù)后處理

給予改善循環(huán)藥物靜點和口服，抬高患肢。囑家屬幫助患者足踝活動或壓力泵治療，活動10 min，休息20 min，直至患者可自行足踝活動。術(shù)后6 h狀態(tài)良好者囑下床適當(dāng)活動。腹股溝切口隔兩天換藥1次，術(shù)后2周拆除彈力繃帶，切口拆線，改穿二級醫(yī)用彈力襪，持續(xù)3～6個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本次研究所用到的數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料用（%）表示，用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差表示，使用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

腔內(nèi)手術(shù)組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表1。腔內(nèi)手術(shù)組在術(shù)后明顯疼痛、局部嚴重淤血、大腿硬條索等方面優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。但在超過一年脛內(nèi)側(cè)麻木并發(fā)癥與傳統(tǒng)組比較無差別（P＞0.05），見表2。全部患者隨訪均超過兩年，無復(fù)發(fā)。

表1 2組患者手術(shù)各項指標

表2 2組患者并發(fā)癥情況﹝n（%）﹞

3 討論

VGSV臨床發(fā)病率高，多見于30～70歲[3]。大量研究顯示，靜脈壁彈性發(fā)育差與靜脈血管內(nèi)壓力過高是引起該病的直接原因，而超重、靜脈曲張家族史、長期腹壓高、缺乏運動、久坐不動或長期站立等是常見的誘發(fā)因素[4]。臨床上，患者患肢伴有腫脹、酸脹、沉重感、疼痛等癥狀，甚至出現(xiàn)小腿下段皮膚營養(yǎng)障礙性病變[5]。目前VGSV手術(shù)治療方法均向微創(chuàng)化發(fā)展，主要包括靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)、腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)、透光直視旋切術(shù)、泡沫硬化劑、腔鏡交通支結(jié)手術(shù)等。靜脈腔內(nèi)激光治療在大隱靜脈微創(chuàng)治療中較早得到推廣，在國內(nèi)外已廣泛?應(yīng)用。金一琦等[6]研究顯示EVLT治療下肢淺靜脈曲張，與傳統(tǒng)高位結(jié)扎及剝脫術(shù)相比，臨床效果相似，安全有效、明顯縮短住院時間。但單純靜脈腔內(nèi)激光治療易復(fù)發(fā)，目前多采用幾種微創(chuàng)手術(shù)方式聯(lián)合治療。許少鴻等[7]采用EVLT聯(lián)合交通支結(jié)扎，取得確切治療效果，潰瘍逐步愈合、色素沉著減退。本次研究中，腔內(nèi)激光治療組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間方面優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05）。腔內(nèi)激光治療組在術(shù)后明顯疼痛、局部嚴重淤血、大腿硬條索等方面優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05），但在超過一年脛內(nèi)側(cè)麻木并發(fā)癥方面，腔內(nèi)激光治療組與傳統(tǒng)手術(shù)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上，腔內(nèi)激光聯(lián)合高位結(jié)扎治療VGSV，療效確切、微創(chuàng)、恢復(fù)快、安全高效，具有推廣價值。