錢穩(wěn)吉 黃葭燕 謝 宇，2

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200032 2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

社會(huì)辦醫(yī)作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，在滿足居民多元化的醫(yī)療服務(wù)需求、促進(jìn)公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)方面發(fā)揮越來越重要的作用。但由于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下公立醫(yī)院在人才、技術(shù)、資源等方面積累了一定的優(yōu)勢(shì)，所形成的壟斷地位難以在短時(shí)間內(nèi)得到改變。同時(shí)，社會(huì)辦醫(yī)市場(chǎng)的定位模糊、缺乏規(guī)劃，相關(guān)配套法律法規(guī)相對(duì)滯后［1］，導(dǎo)致社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境不公平、內(nèi)部人才建設(shè)困難，加上居民信任缺失，整體發(fā)展處境艱難［2］?！笆濉逼陂g，社會(huì)辦醫(yī)的政策內(nèi)涵和外延得到了更多的擴(kuò)展和豐富，社會(huì)辦醫(yī)除了作為傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)體系的重要補(bǔ)充外，還成為健康服務(wù)業(yè)等新興業(yè)態(tài)的主要方面和載體。自深化醫(yī)改以來，社會(huì)辦醫(yī)政策對(duì)于該領(lǐng)域的發(fā)展發(fā)揮了顯著的促進(jìn)作用，多項(xiàng)研究認(rèn)為社會(huì)辦醫(yī)在機(jī)構(gòu)數(shù)量上增長(zhǎng)迅速［3，4］，但在人員、床位占比方面增長(zhǎng)緩慢，主要問題集中在政策及其落實(shí)方面，如政策環(huán)境需進(jìn)一步優(yōu)化、社會(huì)辦醫(yī)核心概念尚不明確、服務(wù)定價(jià)等相關(guān)政策缺乏等［5，6，7］。因此，對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)政策內(nèi)容的深入研究顯得尤為重要。過去對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)政策的研究多集中在對(duì)政策歷程的梳理、對(duì)當(dāng)前存在問題的分析等方面，視角和內(nèi)容較為宏觀，多采用定性分析，缺乏定量研究和更為細(xì)致深入的分析。

目前社會(huì)辦醫(yī)相關(guān)政策出臺(tái)較多，且呈現(xiàn)出一定的特點(diǎn)和趨勢(shì)，為政策內(nèi)容的分析提供了較為豐富的基礎(chǔ)資料。因此，本文基于政策工具的視角［8］，對(duì)深化醫(yī)改以來的社會(huì)辦醫(yī)相關(guān)政策文本進(jìn)行內(nèi)容分析［9］，試圖探尋深化醫(yī)改之后社會(huì)辦醫(yī)政策的內(nèi)容、特點(diǎn)和趨勢(shì)，為今后社會(huì)辦醫(yī)政策的制定和實(shí)施提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源和篩選

2009年頒布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》可視為社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)新的起點(diǎn)，因此本研究聚焦2009年—2017年10月發(fā)布的政策文本。

本研究的政策文本內(nèi)容分析主要來自國(guó)家層面，包括國(guó)務(wù)院、國(guó)務(wù)院辦公廳及相關(guān)部委發(fā)布的文件。選取規(guī)劃、意見、通知等形式的政策文件。此外，雖然部分政策已經(jīng)失效，但考慮其出臺(tái)后到失效期間仍有效力，因此仍將其納入考慮。排除行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、法律類型文件后，最終共計(jì)納入文獻(xiàn)39篇（表1）。

表1 社會(huì)辦醫(yī)政策分析文本

（續(xù)）

1.2 理論框架

圖1 社會(huì)辦醫(yī)政策的基本政策工具分類框架

本研究采用Rothwell和Zegveld對(duì)政策工具的分類框架，將政策工具分為環(huán)境型、供給型和需求型。［10］其中環(huán)境型政策工具主要指為社會(huì)辦醫(yī)提供有利發(fā)展環(huán)境的手段，其中策略性措施指政策對(duì)促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展的建議，如《國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》中提到的“加強(qiáng)業(yè)務(wù)合作。鼓勵(lì)地方探索公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)業(yè)務(wù)合作的有效形式和具體途徑?！眱?yōu)惠政策則指的是政府在促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在諸多方面享受同等待遇的條款，仍以上述政策中的條款為例，如“對(duì)社會(huì)辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的收費(fèi)政策和標(biāo)準(zhǔn)?！惫┙o型政策工具主要通過直接為社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供資源來推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展。需求型政策工具主要指政府通過創(chuàng)造領(lǐng)域內(nèi)的需求來引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。根據(jù)既往政策工具相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及對(duì)社會(huì)辦醫(yī)相關(guān)政策的閱讀確定本研究中各類型政策工具下的子條目［11，12，13］（圖 1）。

1.3 研究方法

本研究采用內(nèi)容分析法，對(duì)政策文本中的政策工具進(jìn)行提取，轉(zhuǎn)化為定量數(shù)據(jù)。由兩人分別獨(dú)立進(jìn)行政策篩選，并按照既定的理論框架，以“政策編號(hào) －章號(hào) －節(jié)號(hào) －一／二… －（一）／（二）… －1／2…”的形式對(duì)39篇政策文本進(jìn)行政策工具提取編碼。政策分析的單元為納入分析的39篇政策文本中社會(huì)辦醫(yī)相關(guān)條款。針對(duì)觀點(diǎn)不一致的條目，通過討論后達(dá)成一致，形成社會(huì)辦醫(yī)政策內(nèi)容分析單元編碼表。以《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》為例，其政策編號(hào)為1，本篇政策文本無章號(hào)、節(jié)號(hào)，因此條款一中的（三）條目編碼結(jié)果為“1－0－0－1－3－0”，結(jié)果可見表2。編碼結(jié)束后，將結(jié)果錄入Excel2016進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)政策工具的分類框架和相關(guān)子條目，對(duì)所提取的政策工具進(jìn)行分類，在同一單元中若同一政策工具子條目出現(xiàn)多次時(shí)，仍記為一次。同一單元中若出現(xiàn)不同子條目則分別計(jì)次。統(tǒng)計(jì)每篇文本的政策工具數(shù)，計(jì)算各條目的提及次數(shù)及所占比例。

2009—2017年，對(duì)社會(huì)辦醫(yī)政策出臺(tái)有重大影響的事件主要有2009—2011年深化醫(yī)改三年重點(diǎn)工作，2012—2015年“十二五”深化醫(yī)改規(guī)劃以及2016年健康中國(guó)戰(zhàn)略的提出。因此，本文根據(jù)上述政策環(huán)境背景對(duì)時(shí)間進(jìn)行劃分，觀察各時(shí)間階段內(nèi)政府在社會(huì)辦醫(yī)領(lǐng)域使用的政策工具分布情況及變化趨勢(shì)。

表2 我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)政策文本內(nèi)容分析單元編碼一覽表

2 結(jié)果

2.1 深化醫(yī)改以來社會(huì)辦醫(yī)政策工具內(nèi)容分布

2009—2017年，國(guó)務(wù)院和國(guó)家部委共出臺(tái)社會(huì)辦醫(yī)專門性及相關(guān)性文件11個(gè)，綜合性文件中有14個(gè)對(duì)社會(huì)辦醫(yī)有明確的規(guī)定，其他文件中有14個(gè)涉及社會(huì)辦醫(yī)的配套或其他規(guī)定（表3）。其中，2015年之前關(guān)于社會(huì)辦醫(yī)相關(guān)文件、綜合性文件和其他文件都較為集中。2016年盡管有4個(gè)綜合性文件提及社會(huì)辦醫(yī)，但多為對(duì)之前文件精神的重復(fù)。2017年出現(xiàn)了社會(huì)辦醫(yī)的專門性文件，主要涉及基層社會(huì)辦醫(yī)。

表3 2009—2017年我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)政策類型分布情況

三種類型政策工具中環(huán)境型政策工具的比例（77.29%）遠(yuǎn)高于供給型政策工具（13.56%）和需求型政策工具（9.15%）。

進(jìn)一步分析各類政策工具的子條目可知，環(huán)境型政策工具中，目標(biāo)規(guī)劃和法規(guī)管制占比最高，均占29.34%，其中法規(guī)管制的條目多涉及放寬社會(huì)辦醫(yī)準(zhǔn)入條件，對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦及行醫(yī)的過程與結(jié)果監(jiān)管較為缺乏；其次為優(yōu)惠政策（7.26%），而對(duì)社會(huì)辦醫(yī)運(yùn)營(yíng)更為重要的醫(yī)保支持（2.84%）、稅收（2.84%）、金融支持（2.52%）占比仍然較低。

供給型政策工具中，對(duì)人才支持和學(xué)科技術(shù)的引導(dǎo)相對(duì)最多，分別占3.47%和3.15%，其中人才支持更多針對(duì)整體醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)而言則需要與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)這些人才支持資源；資金投入的占比最低（0.32%），主要依賴于社會(huì)力量自身提供；對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)影響較大的用地支持（1.89%）仍然較低。

需求型政策工具中，最常用的手段為政府采購(gòu)（4.1%）和試點(diǎn)（3.79%）。政府對(duì)財(cái)政補(bǔ)貼工具的運(yùn)用主要針對(duì)公立醫(yī)院，對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)相對(duì)較少涉及（表4）。

表4 2009—2017年我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)政策中政策工具分布情況

2.2 不同時(shí)間階段政策工具分布

環(huán)境型、供給型和需求型政策工具在三個(gè)時(shí)間段內(nèi)總的占比分布趨勢(shì)沒有出現(xiàn)較大變化，環(huán)境型政策工具始終占據(jù)主導(dǎo)，占比超過70%，其次為供給型政策工具，使用頻率最少的為需求型政策工具。但政策工具整體使用占比的內(nèi)部構(gòu)成在三個(gè)時(shí)間段內(nèi)出現(xiàn)了顯著的變化（表5）。

表5 2009—2017年我國(guó)不同時(shí)間階段社會(huì)辦醫(yī)政策中政策工具分布情況（%）

對(duì)各時(shí)間段進(jìn)行逐年分析來看，2009年社會(huì)辦醫(yī)政策僅使用了環(huán)境型政策工具（83.33%）和需求型政策工具（16.67%）。因此，2010年供給型政策工具的使用，使環(huán)境型（75%）與需求型（7.5%）政策工具的占比均呈現(xiàn)出明顯下滑。2010—2011年，環(huán)境型政策工具（76.67%）略有上升，需求型政策工具則進(jìn)一步下降至6.67%，供給型政策工具2010和2011兩年在17.5%～16.67%之間波動(dòng)。2012—2015年，環(huán)境型政策工具占比從2012年的80%持續(xù)下降到2015年的60%，而需求型政策工具占比從2012年的8.57%逐步上升至2015年的18.46%，供給型政策工具占比從2012年的11.43%逐步上升至2015年的21.54%。2016—2017年的社會(huì)辦醫(yī)僅有一項(xiàng)專門文件，涉及到基層社會(huì)辦醫(yī)，其余文件僅對(duì)之前文件的原則性強(qiáng)調(diào)，因此，環(huán)境型政策工具上升至92%，供給型（5.33%）和需求型（2.67%）政策工具出現(xiàn)了明顯下降。

3 討論與建議

3.1 現(xiàn)有社會(huì)辦醫(yī)的政策工具以環(huán)境型為主，其結(jié)構(gòu)有待進(jìn)一步優(yōu)化

社會(huì)辦醫(yī)政策中環(huán)境型政策工具在三個(gè)研究時(shí)段內(nèi)皆占70%以上，與我國(guó)其他公共政策的分布較為一致。［14，15］這一方面與我國(guó)公共政策制定執(zhí)行規(guī)律有關(guān)，另一方面也與國(guó)內(nèi)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展歷史背景相關(guān)。長(zhǎng)期以來，我國(guó)實(shí)行的是以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主提供醫(yī)療服務(wù)的體系。改革開放后才開始引入諸如個(gè)體診所、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)等作為公立醫(yī)院服務(wù)體系的補(bǔ)充。［16］由于社會(huì)辦醫(yī)基礎(chǔ)較為薄弱，特別需要從制度環(huán)境中破除制約社會(huì)辦醫(yī)的體制機(jī)制。2009年深化醫(yī)改方案明確提出要鼓勵(lì)引導(dǎo)社會(huì)辦醫(yī)，并上升至國(guó)家戰(zhàn)略高度。在社會(huì)辦醫(yī)基礎(chǔ)薄弱和公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)的環(huán)境中發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)，相應(yīng)政策應(yīng)有序、逐步推進(jìn)。因此，初期對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)的公共政策以規(guī)劃、引導(dǎo)為主，環(huán)境型政策工具應(yīng)占較大比例，這與2009—2011年期間的政策工具分布相適應(yīng)。隨著社會(huì)辦醫(yī)的進(jìn)一步推進(jìn)，社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展方向應(yīng)越來越明晰，而環(huán)境型政策工具較為宏觀，因此持續(xù)的環(huán)境型政策工具過溢會(huì)不利于社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展。但政府可以適當(dāng)使用帶有較為明確的規(guī)劃和目標(biāo)的環(huán)境型政策工具，以增強(qiáng)政策的執(zhí)行力，如“十二五”深化醫(yī)改規(guī)劃中對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量的規(guī)定就具有十分明顯的政策效果。同時(shí)，也需要注意逐步減少環(huán)境型政策工具的高頻率使用，并出臺(tái)更多的實(shí)施細(xì)則和更具操作性的供給型和需求型政策工具，即“政策抓手”，以幫助政策落實(shí)。

另外，環(huán)境型政策工具的結(jié)構(gòu)也有待優(yōu)化。目前我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)政策，無論是社會(huì)辦醫(yī)專門性文件、綜合性文件還是其他相關(guān)文件，對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)的規(guī)劃和放寬準(zhǔn)入限制等規(guī)定已經(jīng)較為全面。因此，在之后的政策工具中，對(duì)此類政策工具應(yīng)以強(qiáng)調(diào)為主，而對(duì)諸如醫(yī)保支持、稅收、金融支持等對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)的機(jī)構(gòu)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要的環(huán)境型政策工具的運(yùn)用則應(yīng)加強(qiáng)。值得注意的是，目前對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)的規(guī)制政策主要為放寬準(zhǔn)入、完善管理體系方面，對(duì)于資本進(jìn)入后辦醫(yī)質(zhì)量的過程監(jiān)管和資本的退出機(jī)制的相關(guān)規(guī)定較為缺乏，因此在今后的環(huán)境型政策中也應(yīng)提高重視［17］。

3.2 需求型和供給型政策工具仍有待加強(qiáng)，應(yīng)注意平衡政府作用與市場(chǎng)機(jī)制

近十年我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)政策中，供給型政策工具占比雖居第二位，但與第一位的環(huán)境型政策工具占比差距較大。這主要由于政府當(dāng)前的一個(gè)重要任務(wù)是滿足群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求，因此其主要投入仍在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而社會(huì)辦醫(yī)的定位更多在于與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行錯(cuò)位發(fā)展，補(bǔ)齊群眾多元化、多層次的醫(yī)療服務(wù)需求［18］，因此目前政府對(duì)社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)更多的是起到引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入及進(jìn)行規(guī)制的作用，而非直接的給予物質(zhì)投入。供給型政策工具中，關(guān)于學(xué)科技術(shù)、人才支持、教育培訓(xùn)等軟實(shí)力建設(shè)的條目相對(duì)更多。隨著社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展推進(jìn)，機(jī)構(gòu)數(shù)量呈現(xiàn)出明顯增長(zhǎng)，但我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)始終以“小專科”為主要特點(diǎn)，在服務(wù)能力和服務(wù)水平上相對(duì)欠缺。［19］因此，政府著重在“軟件”方面進(jìn)行著手，希望可以提高社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的辦醫(yī)能力和辦醫(yī)水平，為居民提供安全、可靠的醫(yī)療服務(wù)。

需求型政策工具可更直接地引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，減輕政府在人力、物力方面的壓力。［20］當(dāng)前我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)政策中需求型政策工具的使用最少，政府應(yīng)重視需求型政策工具的拉力作用，有效刺激社會(huì)資本的積極性。

在增強(qiáng)供給型和需求型政策工具的同時(shí)，應(yīng)注意平衡政府作用和市場(chǎng)機(jī)制。一方面，政府通過人才支持與學(xué)科發(fā)展、信息披露與共享、資金投入與用地支持等為社會(huì)辦醫(yī)提供同等資源，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在資源競(jìng)爭(zhēng)中處于較為平等的地位；另一方面，應(yīng)充分運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制，通過政府采購(gòu)和政府購(gòu)買服務(wù)既支持社會(huì)辦醫(yī)的需求端發(fā)展，又引導(dǎo)社會(huì)辦醫(yī)服務(wù)提供的方向。

4 小結(jié)

本文通過政策工具視角，利用內(nèi)容分析法對(duì)深化醫(yī)改以來的社會(huì)辦醫(yī)政策內(nèi)容、特點(diǎn)和趨勢(shì)進(jìn)行分析。本文認(rèn)為，深化醫(yī)改初期對(duì)于環(huán)境型政策較大比例的運(yùn)用是符合公共政策運(yùn)行一般規(guī)律及我國(guó)公共事業(yè)發(fā)展的制度環(huán)境和社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展的實(shí)際情況的。但隨著社會(huì)辦醫(yī)的進(jìn)一步發(fā)展，政策工具的使用結(jié)構(gòu)需要有所調(diào)整。環(huán)境型政策工具需避免延續(xù)以往過溢的情況，同時(shí)關(guān)注醫(yī)保支持、稅收、金融以及質(zhì)量監(jiān)管等對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要的方面，據(jù)此調(diào)整環(huán)境型政策工具的使用結(jié)構(gòu)；另外，供給型和需求型政策工具是落實(shí)社會(huì)辦醫(yī)的“政策抓手”，在未來增加其數(shù)量的同時(shí)需注意平衡好政府作用和市場(chǎng)機(jī)制，通過資源和需求端的平等政策，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展。

當(dāng)然，本文也存在著一定的局限性。一方面，政策工具視角的解釋僅能反映政策的開口，政策出口最終落腳于政策的執(zhí)行效果；另一方面，本研究納入的政策內(nèi)容僅反映中央一級(jí)的政策意圖，雖然地方政府對(duì)于中央政策的落實(shí)多以中央政策文本為導(dǎo)向，但各地也存在差異性。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。