郭昱君 關 翎 邱亨嘉，2 楊燕綏，3

1.清華大學醫(yī)院管理研究院 廣東深圳 518055

2.美國霍普金斯大學公共衛(wèi)生學院 馬里蘭州巴爾的摩市 MD4321 3.清華大學公共管理學院 北京 100084

膽囊結石伴慢性膽囊炎（cholecystitis with gallstones）屬于我國公立醫(yī)院外科臨床醫(yī)師比較愿意實施臨床路徑的病種之一，過去研究該病種的臨床路徑實施效果均以單家醫(yī)院樣本為對象，在分析上難以校正其他可能影響醫(yī)療資源使用的重要因素［1，2］。本研究采集不同醫(yī)院的病案數(shù)據(jù)，擴大樣本數(shù)，透過回歸分析來回答以下研究問題：（1）多家醫(yī)院的腹腔鏡膽囊切除患者在臨床路徑組與非路徑組的醫(yī)療資源使用情形。（2）校正其他影響因素之后，路徑與非路徑組患者的資源使用有何差異？（3）患者人口特征或疾病因素對該病種醫(yī)療資源使用的影響程度如何？

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來自深圳市7家公立醫(yī)院病案首頁，采集2015年12月—2016年9月因膽囊炎或合并膽結石入院治療的患者，共1 054例，參考《膽囊結石伴慢性膽囊炎臨床路徑及質(zhì)量控制指標》，研究對象需符合第一診斷是“膽囊結石伴慢性膽囊炎（ICD-10：K80.1）”并行“腹腔鏡下膽囊切除手術（ICD-9-CM：51.23）”，且出入院診斷為相同的患者。數(shù)據(jù)經(jīng)過清洗，雙向確認診斷名稱與診斷碼，排除重復錄入、變量缺失以及條件不符的病例，最后納入932例（占總病例數(shù)88.4%）。

1.2 變量釋義

主要觀察變量是“臨床路徑分組”，由各醫(yī)院醫(yī)師判定患者是否進入臨床路徑組。因變量是住院天日與住院總費用?？刂谱兞堪颊呷丝趯W特征、疾病緊急性以及嚴重性。多數(shù)變量從數(shù)據(jù)檔案中直接取得，關于患者疾病嚴重性的兩個變量是合并手術、共病情形。合并手術的定義是患者該次住院期間除主要手術（腹腔鏡下膽囊切除）外還合并有其他手術。共病或合并癥是參考Deyo版的共病指數(shù)（Deyo Charlson Comorbidity Index），該版本運用 ICD-9-CM編碼，對照本研究數(shù)據(jù)為ICD-10編碼，根據(jù)Sundararajan等人的文章對照兩版疾病碼，轉換后進行計算，定義共病指數(shù)＞0為有共病，共病指數(shù)＝0無共?。?］。

1.3 統(tǒng)計方法

本研究應用統(tǒng)計軟件SAS 9.3進行數(shù)據(jù)清洗與統(tǒng)計分析。描述性統(tǒng)計說明患者基本特性的分布以及手術與共病情形。單因素分析包括卡方檢驗、方差檢驗、T檢驗。雖然住院天數(shù)與總費用屬于偏態(tài)分布，但從管理角度則側重比較路徑組與非路徑組的組內(nèi)表現(xiàn)差異，此分析方法常見于相關國際文章。［4-6］廣義線性回歸檢視住院天數(shù)與住院總費用的影響因素，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床路徑組與非臨床路徑組的患者特征比較

共932個病例，路徑組有696位，占74.68%，非路徑組236位，占25.32%。比較路徑組與非路徑組的患者特征，兩組患者年齡與婚姻狀態(tài)均無顯著差異。其他方面，路徑組患者相比非路徑組從急診入院的比例較低，合并其他手術的情況較少，沒有共病癥／合并癥的比例較高。關于住院天日以及住院總費用，總體而言，路徑組均顯著低于非路徑組（7.15天vs9.42天；15 181.5元vs19 774.8元），且路徑組醫(yī)療資源使用的組內(nèi)變異也較?。ū?）。

表1 臨床路徑組與非路徑組的患者特征、住院天日、住院總費用的分布情況

2.2 兩組患者特性與住院天日、住院總費用的相關情況

表2、表3分別顯示兩組患者特征與住院天日、住院總費用的相關性?？傮w而言，患者年齡越大、有合并手術或者有共病情形等，均存在顯著較高的住院天日與住院總費用。單因素分析發(fā)現(xiàn)路徑組的患者來源以及醫(yī)保情況與住院天日、住院費用有顯著相關，但入院途徑不存在統(tǒng)計差異（門診：7.12天，15 110.0元 vs.急診：7.92天，17 099.7元）；而非路徑組患者從門診入院，其住院天日以及住院總費用（9.09天；18 838.4元）均顯著低于急診入院患者（12.63天；28 883.5元）。

表2 兩組病人特征的相關住院天日分布情況

（續(xù)）

表3 兩組病人特征的相關住院總費用分布情況

（續(xù)）

2.3 住院天日、住院總費用的回歸分析

回歸分析校正其他可能影響住院天日、住院總費用的因素，發(fā)現(xiàn)臨床路徑仍然有顯著意義（表4）。非路徑組的住院天日比路徑組多1.51天（P＜0.001），住院總費用多3 818元（P＜0.001）?；颊叩娜丝谔卣?，例如性別、婚姻狀態(tài)、患者來源、醫(yī)保情況等變量均無顯著相關。急診入院患者的住院天日顯著比門診入院多1.92天，費用多5 382.7元（P＜0.001）；合并手術患者的住院天日顯著比無合并手術者多1.88天，費用高2 825.7元（P＜0.001）；共病患者住院天日比無共病多2.65天，住院費用多2 507.3元（P＜0.001）。

表4 住院天日與住院總費用的相關影響因素（n＝932）

3 討論

3.1 臨床路徑的效果

研究結果表示臨床路徑組患者的平均住院天日為7.15天，基本符合國家臨床路徑規(guī)范的標準住院日小于或等于7日的指導原則。進一步比較路徑組與非路徑組，經(jīng)過因素校正之后，路徑組的住院天日與住院費用均少于非路徑組，結果方向與過去研究一致，只是本研究路徑組的平均住院天日略高于過去研究發(fā)現(xiàn)［1，2］，可能原因是本研究樣本來源于多家醫(yī)院，存在較大的變異性，但依然證明該病種臨床路徑同時具有醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)療資源管理意義。

3.2 其他影響醫(yī)療資源使用的重要因素

回歸分析結果顯示急診入院患者顯著有較高的住院天日與住院費用，這是因為急診入院患者通常伴隨膽總管結石病、膽管炎、胰腺炎等合并癥狀，增加治療過程的復雜性。在病人就醫(yī)治療上，宜鼓勵或教育患者早期診斷、早期治療，才能獲得更好的結果，降低醫(yī)療資源使用情形。［7-8］此外，患者人口特征（性別、婚姻狀態(tài)、患者來源、醫(yī)保情況）并不影響住院天日與住院費用，間接表示醫(yī)院、醫(yī)師面對不同人口特性患者，提供同等的醫(yī)療照護服務質(zhì)量。

在疾病復雜度方面，合并手術或有共病情形者的住院天日均較高，說明患者本身疾病情況是影響醫(yī)療資源使用的重要因素，雖然本研究缺乏部分臨床信息，但是從分析結果的邏輯來看，醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)還是足以反映臨床情形。

3.3 研究限制

本研究限制在于采用病案首頁數(shù)據(jù)無法反映醫(yī)院及醫(yī)師實施臨床路徑管理的實際情況，且雙變量分析結果發(fā)現(xiàn)臨床路徑組病人的疾病狀況有別于非路徑組，表示醫(yī)師有選擇病人的現(xiàn)象，所以應用統(tǒng)計方式進行校正，結果顯示控制病人疾病相關因素之后，臨床路徑仍然存在效果。另外，研究雖然采集多家醫(yī)院病例數(shù)據(jù)，卻還是限于深圳市公立醫(yī)院，且僅評價一個外科病種的臨床路徑。從過去研究得知，醫(yī)院所處地區(qū)不同，評價病種不同，均會影響臨床路徑的效果［9］，因此本研究結果無法直接外推到其他病種或是其他地區(qū)醫(yī)院。

3.4 未來建議

面對醫(yī)療科技快速發(fā)展，治療方式改變，建立科學的臨床路徑，除了參考專業(yè)學科知識以及醫(yī)師臨床經(jīng)驗之外，還需要有大量的實證研究支撐。自2009年以來，國家陸續(xù)頒發(fā)1 000多種臨床路徑版本，對此，本研究僅提供單一外科病種數(shù)據(jù)分析結果作為后續(xù)相關研究與政策推行方向的參考，對于不同科別、不同病種的臨床路徑管理規(guī)范，尚需要有更多的實證研究支撐，以完善各類病種的臨床路徑內(nèi)容與適用性，進而提升醫(yī)療質(zhì)量以及完善醫(yī)療資源管理。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。