趙 斌 陳曼莉

1.中國勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)研究室 北京 100029 2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 湖北武漢 430065

1 引言

當(dāng)前，我國已進(jìn)入老齡社會(huì)，老年人基數(shù)多、增速快，高齡老人和失能人群規(guī)模龐大。2015年，全國失能、半失能老年人已達(dá)4 063萬人。［1］盡管長期護(hù)理服務(wù)需求不斷增加，但家庭護(hù)理服務(wù)供給能力卻不斷弱化，且缺乏制度化長期護(hù)理保障機(jī)制。因此，《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要》提出“探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)”。

2012年以青島、上海等為代表的幾個(gè)城市在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架內(nèi)進(jìn)行長期護(hù)理保險(xiǎn)探索。2016年出臺的《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號）中也表明了長期護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的關(guān)聯(lián)性。短期內(nèi)受限于籌資主要來自醫(yī)?；?，長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中醫(yī)療護(hù)理服務(wù)將處于重要位置。未來，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)或作為一個(gè)福利包仍由護(hù)理保險(xiǎn)支付，或轉(zhuǎn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付。

從試點(diǎn)地區(qū)實(shí)踐看，各地基本采取簡單的按床日付費(fèi)，使得難以有效區(qū)分參保者消耗服務(wù)資源的差異，容易誘使護(hù)理機(jī)構(gòu)挑選入住人群。而美國對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的付費(fèi)方式更為精細(xì)和科學(xué)，其在醫(yī)療照顧（Medicare）和醫(yī)療援助（Medicaid）制度中應(yīng)用的資源消耗分組（Resource Utilization Groups，RUGs）和居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)資源分組（Home health resource groups，HHRGs）均是長期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域的疾病診斷相關(guān)分組（DRGs），可更準(zhǔn)確匹配患者護(hù)理服務(wù)需求和費(fèi)用支付，保障護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范性，防止其對患者的選擇行為。［2］因此，本研究以美國Medicare和Medicaid對長期護(hù)理服務(wù)的兩種付費(fèi)方式為研究對象，以期對我國提供有益借鑒。

2 美國長期護(hù)理服務(wù)的付費(fèi)方式

盡管美國被稱為商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的典型國家，但2010年約71%的長期護(hù)理費(fèi)用由Medicare和Medicaid支付；私營護(hù)理保險(xiǎn)僅支付了長期護(hù)理費(fèi)用的7%或11%。［3-4］醫(yī)療護(hù)理服務(wù)多內(nèi)嵌在醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助制度服務(wù)包中，表現(xiàn)為護(hù)理之家（Nursing homes）的機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)（相當(dāng)于我國的機(jī)構(gòu)護(hù)理）及居家護(hù)理機(jī)構(gòu)（Home health agency）的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)（相當(dāng)于我國的居家醫(yī)療護(hù)理或家庭病床）。［5］

2.1 支付機(jī)構(gòu)長期護(hù)理服務(wù)的資源消耗分組方式

2.1.1 基本情況

資源消耗分組是美國機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求分類的病例組合，被視為機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理支付的DRGs，主要依據(jù)患者臨床表現(xiàn)和日常生活能力等情況將患者分為若干組，每一組患者所需服務(wù)類似、利用資源程度相近。［6-7］如美國醫(yī)療援助①美國醫(yī)療援助計(jì)劃是一項(xiàng)醫(yī)療救助計(jì)劃，其采取的是聯(lián)邦財(cái)政補(bǔ)貼、地方財(cái)政配套的籌資模式，具體經(jīng)辦管理有各州自主決定。和醫(yī)療照顧制度使用RUGs支付專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)（SNFs）的醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)服務(wù)、護(hù)理之家的長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。50%以上的州在其醫(yī)療援助制度中使用RUGs付費(fèi)，醫(yī)療照顧制度在2011年正式使用RUG-IV替代了RUG-III。［8］

2.1.2 分組邏輯

RUGs是一種反映長期護(hù)理服務(wù)所需資源等級、互斥的一種歸類方法。這一方法依據(jù)患者自身特點(diǎn)，將其歸組到一系列代表患者資源消耗的分組中。分組強(qiáng)調(diào)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)順序或?qū)蛹壔慕Y(jié)構(gòu)。每一個(gè)RUGs組都有一個(gè)相對權(quán)重。當(dāng)前的RUG-IV包含三個(gè)主要維度：一是服務(wù)類型，共分八大類，包括康復(fù)服務(wù)附加擴(kuò)展服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、擴(kuò)展服務(wù)、針對性特定服務(wù)—高消耗的情況、針對性服務(wù)、復(fù)雜臨床服務(wù)、行為癥狀和認(rèn)知功能問題、身體機(jī)能缺失；二是ADL量表評價(jià)，用于細(xì)分除擴(kuò)展服務(wù)之外的各項(xiàng)內(nèi)容；三是服務(wù)使用情況，如抑郁癥情況、是否提供恢復(fù)性服務(wù)及提供情況、患者所需服務(wù)時(shí)間情況。這些維度按順序組合形成數(shù)十個(gè)分組（圖1）。

2.1.3 每個(gè)患者實(shí)際支付標(biāo)準(zhǔn)的確定機(jī)制

RUGs分組表中每一個(gè)RUG分組對應(yīng)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重，權(quán)重表示不同RUG組中患者接受護(hù)理服務(wù)時(shí)消耗資源的相對差異情況。同時(shí)，每一個(gè)權(quán)重有一個(gè)全國基準(zhǔn)的價(jià)格。這一權(quán)重價(jià)格需先依據(jù)地域因素調(diào)整，形成供本地使用的地域性權(quán)重單價(jià)，權(quán)重單價(jià)正是通過這一全國標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重單價(jià)和地域化調(diào)整機(jī)制實(shí)現(xiàn)了對不同地區(qū)護(hù)理成本的兼顧。最后，結(jié)合各個(gè)患者所屬RUG分組的權(quán)重，得出相應(yīng)實(shí)際支付標(biāo)準(zhǔn)。

理論上，醫(yī)療照顧制度的RUGs支付應(yīng)按前述方法在微觀個(gè)體層面支付。但部分州在其醫(yī)療援助制度支付時(shí)往往按整個(gè)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)人員平均RUGs水平直接調(diào)整總支付金額（圖2）。

2.2 支付居家醫(yī)療護(hù)理的居家醫(yī)療資源分組方式

居家醫(yī)療資源分組是美國2000年在醫(yī)療照顧制度居家醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入的新付費(fèi)機(jī)制。［14］醫(yī)療照顧制度向符合條件②條件包括：行動(dòng)不便，只能在家接受醫(yī)學(xué)服務(wù)；護(hù)理服務(wù)計(jì)劃事先確定，并經(jīng)醫(yī)生定期調(diào)整和確認(rèn)；間隙性需要技術(shù)性護(hù)理（并非僅是靜脈注射、理療、言語治療或持續(xù)性需要職業(yè)康復(fù)）。服務(wù)內(nèi)容包括：非24小時(shí)的技術(shù)護(hù)理服務(wù)和家庭健康助手服務(wù)、物理治療、語言康復(fù)、職業(yè)技能恢復(fù)、醫(yī)學(xué)社會(huì)服務(wù)、醫(yī)學(xué)輔助器械、耐用醫(yī)學(xué)器械（20%的共付）服務(wù)。的特定人群提供居家醫(yī)療服務(wù)。［15］

圖1 RUG-IV的分組邏輯簡圖

圖2 每一個(gè)護(hù)理對象支付金額的確定公式

2.2.1 居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的付費(fèi)制度演進(jìn)①

二戰(zhàn)期間，美國慢性病患者數(shù)量增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患，居家醫(yī)療服務(wù)被視作機(jī)構(gòu)服務(wù)的重要替代而被熱議，但效果并不明確且難以界定享受人群①1959年，美國醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)（Health Insurance Association of America）提出居家醫(yī)療服務(wù)無法減少醫(yī)療支出，且適合人群非常有限。。［16］1965年，社會(huì)保障法建立的醫(yī)療援助和醫(yī)療照顧制度都提供居家醫(yī)療服務(wù)。最初，關(guān)注與提供急癥治療后的護(hù)理服務(wù)，這使居家醫(yī)療服務(wù)數(shù)量快速增加［16-17］。特別是1980年的綜合協(xié)調(diào)法案（Omnibus Reconciliation Act of 1980）取消了家庭醫(yī)療服務(wù)的部分限制條件，帶來了居家醫(yī)療護(hù)理使用量和費(fèi)用的快速上升，支出和使用量從1990年的40億美元和每千人57名上漲至1997年的170億美元和每千人108名。［18］因此，1997年的平衡預(yù)算法案（Balanced Budget Act，BBA）實(shí)行了臨時(shí)付費(fèi)系統(tǒng)（Interim Payment System，IPS），下調(diào)支付價(jià)格、設(shè)立次均費(fèi)用上限和單個(gè)享有者服務(wù)上限。［19］這使居家醫(yī)療護(hù)理出現(xiàn)服務(wù)量、支出、享受人次、使用頻率、支付和持續(xù)時(shí)間等方面的快速下降。［20］1997—1999年總費(fèi)用從170億美元下降至80億美元，使用頻率從每人73次下降至1999年的37.3次。

因此，美國在2000年引入新的家庭醫(yī)療護(hù)理預(yù)付費(fèi)方式（Home Health Prospective Payment System，HHPPS），即居家醫(yī)療資源分組，通過有效反映每一個(gè)護(hù)理服務(wù)時(shí)間段（60天）的健康狀況和服務(wù)需要方式激勵(lì)有效服務(wù)供給。［17］新方式施行后，家庭醫(yī)療費(fèi)用開始穩(wěn)步提高，從2000年的72億美元上漲至2009年的183億美元，使用者增加了25%。

2016年，美國開始在9個(gè)州試行居家醫(yī)療服務(wù)按價(jià)值付費(fèi)機(jī)制（value-based purchasing，VBP）①亞利桑那、佛羅里達(dá)、愛荷華、馬里蘭、馬塞諸塞州、內(nèi)布拉斯加、北卡萊羅納州、田納西和華盛頓州等。，獎(jiǎng)勵(lì)達(dá)到績效目標(biāo)和績效改善的服務(wù)機(jī)構(gòu)。美國醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助管理中心（CMS）使用2015年數(shù)據(jù)作為基線設(shè)定績效。2018年1月1日的支付將是首次依據(jù)2016年績效數(shù)據(jù)付費(fèi)，達(dá)到目標(biāo)的機(jī)構(gòu)可獲得3%獎(jiǎng)勵(lì)，2022年獎(jiǎng)勵(lì)將上升至8%。①

2.2.2 現(xiàn)行居家醫(yī)療分組付費(fèi)方式設(shè)計(jì)

居家醫(yī)療分組系統(tǒng)以60天為一個(gè)護(hù)理期和一次支付單位，在分組基礎(chǔ)上，定額支付居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。這一支付標(biāo)準(zhǔn)依地區(qū)價(jià)格差異進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)，對費(fèi)用較高、消耗資源較多的個(gè)案采取特例單議方式確定費(fèi)用，一般對超出費(fèi)用進(jìn)行折價(jià)支付①；對60天內(nèi)上門服務(wù)低于5次的患者，視為低資源消耗組，采取按次付費(fèi)②如果患者一個(gè)60天治療段內(nèi)，有過多的居家護(hù)理服務(wù)次數(shù)和費(fèi)用支出，則為高價(jià)特例，如果成本高于標(biāo)準(zhǔn)，則獲得相當(dāng)于計(jì)算價(jià)格80%的折價(jià)支付，此外，支付價(jià)格也對非常用醫(yī)療器械的使用有所調(diào)整。。特殊材料可另行申報(bào)。這一分組依產(chǎn)出和評估信息系統(tǒng)（OASIS）相關(guān)數(shù)據(jù)評估患者臨床特征、功能、服務(wù)利用情況，共分153個(gè)群組。②

分組從最輕到非常嚴(yán)重的每一分組都與基準(zhǔn)分組間有一個(gè)權(quán)重關(guān)系。全國有一個(gè)平均價(jià)格。各地區(qū)服務(wù)價(jià)格依全國平均價(jià)格調(diào)整獲得，調(diào)整因子包括地域情況和案例情況。2015年，每個(gè)服務(wù)段（60天）的國家基準(zhǔn)價(jià)格為2 961.38美元。每一個(gè)服務(wù)段的價(jià)格可分為勞動(dòng)力和非勞動(dòng)力成本兩部分。勞動(dòng)力成本占價(jià)格的77%，主要通過醫(yī)院工資指數(shù)調(diào)整，以反映居家醫(yī)療服務(wù)的勞動(dòng)力投入。居家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整主要依據(jù)服務(wù)享受者居住地而非服務(wù)提供者地址。此外，農(nóng)村地區(qū)服務(wù)增加3%價(jià)格。為了解決病例組合或多種情況疊加的問題，價(jià)格可由多個(gè)分組價(jià)格相互疊加。基礎(chǔ)費(fèi)率每年根據(jù)家庭醫(yī)療護(hù)理服務(wù)市場價(jià)格調(diào)整，相關(guān)價(jià)格調(diào)整系數(shù)由相關(guān)價(jià)格采集筐的數(shù)據(jù)變動(dòng)獲得，同時(shí)也考慮其他因素（圖3）。

圖3 居家醫(yī)療資源分組預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)的運(yùn)行圖

居家醫(yī)療資源分組共153個(gè)組，每個(gè)患者每個(gè)護(hù)理服務(wù)段都?xì)w并到相應(yīng)分組中。分組依據(jù)是患者臨床狀態(tài)、功能狀態(tài)、治療利用率、過去的護(hù)理段服務(wù)量等。臨床狀態(tài)特征包括家庭護(hù)理服務(wù)的初步診斷、視力限制、存在的創(chuàng)傷或病變、呼吸急促程度、注射藥品使用情況等；功能特征則包括穿衣、洗浴、如廁、移動(dòng)、運(yùn)動(dòng)能力等都被賦分，然后歸總到相應(yīng)的分組中。不同的分組代表著不同嚴(yán)重程度和護(hù)理需求（圖4）。

圖4 居家醫(yī)療分組的分組邏輯

2.3 小結(jié)

第一，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)付費(fèi)方式優(yōu)化的核心是匹配費(fèi)用支付額與資源消耗量，防止服務(wù)機(jī)構(gòu)行為的異化，減弱了服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，有利于服務(wù)機(jī)構(gòu)間的有序競爭。

第二，長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的付費(fèi)發(fā)展趨勢也是逐步走向細(xì)化的按病種付費(fèi)，這也符合醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式走向按病種付費(fèi)的發(fā)展趨勢。

第三，精細(xì)化付費(fèi)方式的定價(jià)基礎(chǔ)是資源消耗，并建立動(dòng)態(tài)定價(jià)調(diào)整機(jī)制。資源消耗表現(xiàn)為勞動(dòng)力成本和非勞動(dòng)力成本兩類。其中，勞動(dòng)力成本根據(jù)某個(gè)指數(shù)（醫(yī)院薪酬指數(shù)）實(shí)現(xiàn)根據(jù)地區(qū)情況及不同年度情況的調(diào)整。

第四，通過價(jià)格（支付標(biāo)準(zhǔn)杠桿）提高農(nóng)村地區(qū)居家醫(yī)療服務(wù)的可及性。

第五，居家服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)的付費(fèi)方式不同，這源自其服務(wù)人群特點(diǎn)不同，服務(wù)范圍、內(nèi)容和強(qiáng)度也存在較大差異。

3 我國早期長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)和付費(fèi)方式情況

我國最早試點(diǎn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的是山東省青島市，2006年依托社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)開展家庭病床和老年醫(yī)療護(hù)理試點(diǎn)，2012年建立城鎮(zhèn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。隨后上海市、長春市、南通市也開始探索長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。這些城市的自發(fā)探索早于2016年人社部出臺的人社廳發(fā)〔2016〕80號文件，因此可歸為早期自發(fā)探索城市。

3.1 早期探索地區(qū)針對長期護(hù)理服務(wù)的付費(fèi)方式

這些地區(qū)長期護(hù)理服務(wù)付費(fèi)方式大致分以下三種：第一，按床日付費(fèi)為主。除上海和部分地區(qū)的社區(qū)巡護(hù)外，基本為這一方式。一般分醫(yī)療專護(hù)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療護(hù)理）、養(yǎng)老院醫(yī)療護(hù)理和居家醫(yī)療護(hù)理三類，分別設(shè)定按床日費(fèi)用。其中，醫(yī)療專護(hù)支付標(biāo)準(zhǔn)高于養(yǎng)老院醫(yī)療護(hù)理，養(yǎng)老院高于居家醫(yī)療護(hù)理。第二，年度或月費(fèi)用包干，其實(shí)也是一種按床日付費(fèi)的變種，主要應(yīng)用于社區(qū)巡護(hù)服務(wù)。第三，按次付費(fèi)。如上海支付居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。實(shí)質(zhì)上，這類按次付費(fèi)往往限定服務(wù)時(shí)長、內(nèi)容等，是一種按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。可見，除上海外，我國對于長期護(hù)理服務(wù)基本為按床日付費(fèi)（表1）。

3.2 當(dāng)前付費(fèi)方式存在的問題

各地床日付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)，基本依據(jù)為相應(yīng)長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)人群的若干年歷史數(shù)據(jù)、采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方式計(jì)算的平均值，需足夠服務(wù)人群才能夠有效分散風(fēng)險(xiǎn)。即按床日付費(fèi)難以反映單個(gè)服務(wù)享受者的實(shí)際資源消耗。

這可能帶來以下問題：一是缺乏足夠服務(wù)人群的機(jī)構(gòu)和地區(qū)難以開展長期護(hù)理服務(wù)。二是護(hù)理機(jī)構(gòu)存在選擇癥狀較輕者入住的情況。三是產(chǎn)生并放大經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與護(hù)理機(jī)構(gòu)之間關(guān)于統(tǒng)計(jì)意義上的平均數(shù)和醫(yī)學(xué)上的個(gè)體差異間的矛盾。四是威脅消費(fèi)者“以腳投票”為核心市場競爭機(jī)制的有效運(yùn)行。五是居家護(hù)理服務(wù)間歇性的特點(diǎn)是否適合按日包干方式尚未可知。

表1 部分早期試點(diǎn)地區(qū)長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)支付方式

4 我國長期護(hù)理服務(wù)付費(fèi)方式的完善思路和政策建議

4.1 完善思路

4.1.1 盡力實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)個(gè)案的資源消耗與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間的匹配

改善上述困境的根本辦法即為付費(fèi)方式改革，逐步引入按病例分組的方式，盡力使長期護(hù)理保險(xiǎn)基金對每個(gè)護(hù)理服務(wù)享有者支付的費(fèi)用與護(hù)理機(jī)構(gòu)消耗的資源相匹配，弱化護(hù)理機(jī)構(gòu)選擇護(hù)理對象的激勵(lì)，從而真正使護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)將競爭轉(zhuǎn)移到護(hù)理服務(wù)質(zhì)量上，激活參保者“以腳投票”的市場競爭機(jī)制。

4.1.2 建立費(fèi)用結(jié)算額與護(hù)理服務(wù)效果之間的關(guān)聯(lián)

無論何種付費(fèi)方式，其最終目的都是為參保者提供足夠數(shù)量和足夠質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。而長期護(hù)理保險(xiǎn)管理實(shí)踐中，最困難的是監(jiān)督護(hù)理服務(wù)計(jì)劃的落實(shí)。因此，按績效付費(fèi)成為許多國家的重要選擇。盡管許多國家并未聲稱其采用按績效付費(fèi)的方式，但其付費(fèi)機(jī)制中的獎(jiǎng)金、補(bǔ)貼等都與服務(wù)人群的護(hù)理結(jié)果產(chǎn)生了相應(yīng)的聯(lián)系。因此，我國也應(yīng)建立護(hù)理服務(wù)效果與付費(fèi)之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制，將按績效付費(fèi)作為付費(fèi)方式的重要補(bǔ)充。

4.2 相關(guān)政策建議

4.2.1 引入病例分組方式所需做的前期積累

第一，組織研究國際已有的長期護(hù)理服務(wù)付費(fèi)方式，總結(jié)其設(shè)計(jì)原理、應(yīng)用環(huán)境、優(yōu)缺點(diǎn)、各國或地區(qū)實(shí)施經(jīng)驗(yàn)等內(nèi)容，為我國未來付費(fèi)制度完善做好資料儲備，幫助相關(guān)部門遴選新的付費(fèi)方式。第二，制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)并積累長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)作為新付費(fèi)方式中國化的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。第三，可先期采用逐步精細(xì)化的按床日付費(fèi)方式作為嘗試。

4.2.2 需要考慮的問題

第一，具體應(yīng)用的付費(fèi)方式。對機(jī)構(gòu)長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)可采用按病例分組和按績效付費(fèi)相結(jié)合的方式；對居家護(hù)理服務(wù)可采用長時(shí)間段的按病例分組和按績效付費(fèi)相結(jié)合的方式。

第二，按績效付費(fèi)的考核指標(biāo)。績效評價(jià)應(yīng)關(guān)注過程（護(hù)理服務(wù)供給的數(shù)量和規(guī)范性）和結(jié)果（護(hù)理服務(wù)結(jié)果）兩部分，應(yīng)以結(jié)果績效為主。需注意考核指標(biāo)不宜過多，也不能為護(hù)理機(jī)構(gòu)能有效控制的指標(biāo)，更不能產(chǎn)生不良的行為激勵(lì)。

第三，長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)。一是支付標(biāo)準(zhǔn)的制定層級。最優(yōu)選擇為中央政府制定全國平均支付標(biāo)準(zhǔn)，然后由各地區(qū)依據(jù)本地區(qū)勞動(dòng)成本和非勞動(dòng)成本的情況予以調(diào)整，調(diào)整規(guī)則由中央政府制定。由于我國地區(qū)差異很大，也可以采取省級政府制定省內(nèi)平均支付標(biāo)準(zhǔn)，地市級政府調(diào)整的方式。

二是支付標(biāo)準(zhǔn)的確定方式。宜采用標(biāo)桿法，分別選擇若干家不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)理機(jī)構(gòu)作為樣本，對其規(guī)范性操作情況下的不同病例分組醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的成本進(jìn)行采集，在其基礎(chǔ)上通過專家法等方式予以調(diào)整，最終確定相應(yīng)長期護(hù)理服務(wù)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

三是支付標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)行。配套支付標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)出臺不同等級和類型護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的配備條件標(biāo)準(zhǔn)、不同護(hù)理病例分組的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理指南，由護(hù)理機(jī)構(gòu)依照指南配備設(shè)施和人員提供長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，并依指南進(jìn)行簽約機(jī)構(gòu)遴選和績效評定，從而保證支付標(biāo)準(zhǔn)的公平性和標(biāo)桿作用。

四是支付標(biāo)準(zhǔn)對農(nóng)村服務(wù)供給的激勵(lì)?？蓪W(xué)習(xí)美國等國家經(jīng)驗(yàn)，對農(nóng)村地區(qū)長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供差異化的支付標(biāo)準(zhǔn)，在數(shù)據(jù)測算和專家分析的基礎(chǔ)上，對達(dá)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理機(jī)構(gòu)在農(nóng)村地區(qū)提供的相關(guān)長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)予以額外加成。

五是支付標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。由于支付標(biāo)準(zhǔn)采用成本加成方式獲得，可將其成本分為勞動(dòng)力成本和非勞動(dòng)成本兩類，分別確定調(diào)整方式。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。