楊菊華 杜聲紅

1.中國人民大學(xué)社會與人口學(xué)院老年研究所 北京 100872 2.中華女子學(xué)院女性學(xué)系 北京 100101

1 研究背景

人口老齡化進程往往呈現(xiàn)出老齡化、高齡化、空巢化、失能化、慢病化“五化”并發(fā)的特點。2015年全國1%人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國60周歲及以上人口達2.12億人，占總?cè)丝诘?5.5%；65周歲及以上人口有1.38億人，占總?cè)丝诘?0.1%，而其中生活不能自理的比例達3.6%。同時，中國人口老齡化的進程并非孤立的人口現(xiàn)象，而是在少子化和大規(guī)模人口流動背景下發(fā)生的。家庭戶規(guī)模由1990年的3.96人降至2010年的3.09人，人口的地域流動拉大了親子之間的空間距離，老年人獨居、空巢現(xiàn)象越發(fā)普遍：2010年普查數(shù)據(jù)顯示，全國約有3 000萬戶純老年人家庭，老年家庭空巢比例接近40%，家庭的外在型態(tài)“失態(tài)與穩(wěn)態(tài)并存”，家庭內(nèi)在結(jié)構(gòu)重心流變，由尊老向重小轉(zhuǎn)變。［1］

“五化”并發(fā)的態(tài)勢和家庭內(nèi)外結(jié)構(gòu)的變遷，既提升了需要長期照護的老年人口在總?cè)丝谥械恼急?，也增加了其對長期照護資源的需求。如何滿足這一重大且剛性的民生需求，成為家庭、政府和社會面臨的共同挑戰(zhàn)。

長遠來看，老年人長期照護保險①長期照護保險又稱長期照料保險、長期護理保險、長期醫(yī)療護理保險等，名稱不統(tǒng)一，但內(nèi)涵類似，本研究沿用原文獻中的用法。制度建設(shè)可在一定程度上緩解家庭的困境。許多發(fā)達國家建立了長期照護保險制度，也取得了一定的成效。近10年中，我國先后出臺了《關(guān)于全面加強人口和計劃生育工作統(tǒng)籌解決人口問題的決定》（2006年）、《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011—2015年）》（2011年）、《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（2013年）、《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》（2017年）、《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》（2017年）等一系列政策文件，積極探索長期照護保險制度的建設(shè)。

2016年5月27日，習(xí)近平總書記在中共中央政治局第三十二次集體學(xué)習(xí)時再次強調(diào)，“要建立和福利及救助相銜接的長期照護保障制度”。2016年6月27日，人力資源和社會保障部辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），對長期照護保險的保障范圍、參保范圍、資金籌集、待遇支付、基金管理、服務(wù)管理、經(jīng)辦管理、配套措施、組織實施等方面做出詳細規(guī)定和要求，旨在為長期失能人員提供資金支持和服務(wù)保障。目前，已有14個城市相繼出臺了正式文件，并啟動試點工作。資金籌措作為長期照護保險的重中之重，是長期照護保險制度能否持續(xù)的基礎(chǔ)，也是各地制度建設(shè)的重點內(nèi)容。

因此，本文以資金籌措為切入點，采用文獻研究和定性訪談法，對14個國家級試點城市和北京市海淀區(qū)②海淀區(qū)雖然并非國家試點地區(qū)，但其長期照護保險制度與國家試點城市存在較大差異，有較強的參照性，因此也納入分析。的相關(guān)文件進行系統(tǒng)梳理，對部分地區(qū)的具體運作模式進行深度調(diào)研。其中，政策文件均來源于各試點地區(qū)政府網(wǎng)站的公開資料；定性訪談主要在北京、上海等地的10余家養(yǎng)老機構(gòu)進行。通過訪談失能老人、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的醫(yī)護人員、機構(gòu)負責人、相關(guān)部門的政府工作人員等，獲得各地與籌資方式、籌資渠道和籌資水平相關(guān)的信息。通過對各地區(qū)相關(guān)政策文件以及訪談資料的深度分析，總結(jié)各地在資金籌措方面取得的經(jīng)驗、存在的問題、面臨的挑戰(zhàn)。在此基礎(chǔ)上，提出未來國家建立科學(xué)、合理、可行和可持續(xù)的長期照護保險制度資金籌措機制的發(fā)展方向。

2 長期照護保險的類別及發(fā)展

長期照護保險指為因年老、疾病或傷殘等原因?qū)е虏糠稚眢w功能喪失而生活無法自理，需要入住護理機構(gòu)或在家中接受他人長期照顧的被保險人按約定提供護理費用或護理服務(wù)的保險［2］，是適應(yīng)人口老齡化社會發(fā)展趨勢的保險產(chǎn)品，是目前發(fā)達國家長期照護體系的主要資金籌措方式。雖然長期照護保險的覆蓋對象包括低齡失能人員和無業(yè)者等弱勢群體，但主要以老年人群為主。

按照資金籌措方式的不同，長期照護保險主要分為社會保險和商業(yè)保險兩大類。［3］社會長期照護保險是國家或政府保障公民基本生活的帶有社會福利性質(zhì)的項目，具有強制性，以互助共濟為主要原則；長期照護商業(yè)保險是一種金融產(chǎn)品，是以按保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)的護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險，采取自愿原則。［4］也有學(xué)者提出第三種模式，即長期護理津貼模式。津貼模式幾乎完全依賴國家財政，必須具備強大的經(jīng)濟實力和穩(wěn)固的稅收基礎(chǔ)，大多數(shù)OECD成員國屬于這種模式。［5］此外，還有學(xué)者提出第四種和第五種模式，即社會醫(yī)療保險支付模式［6］和政策性長期護理保險模式［7］。盡管種類繁多，但長期照護保險仍以社會保險和商業(yè)保險為主。［8］

2.1 發(fā)達國家長期照護保險資金籌措模式

從20世紀60年代開始，發(fā)達國家著手進行長期照護保險制度的探索和設(shè)計，迄今積累了豐富的理論和實踐經(jīng)驗。荷蘭、以色列、德國、盧森堡、日本、韓國等國家陸續(xù)實行了長期照護的社會保險模式。雖然各國在具體運行模式上并不完全相同，但在制度建設(shè)上有一些共性。一是有法可依：在實施長期照護保險制度以前，各國均進行了長期且反復(fù)的分析、探索與研判，出臺了相關(guān)的法律法規(guī)。二是三方籌資模式：雖然各國的繳費比例不同，但繳費來源大體上都包括國家財政補助、企業(yè)繳費和個人繳費三個主要途徑，對于低收入人群，保費可全部或部分豁免。［9］

美國是以商業(yè)性長期照護保險為主的國家，20世紀70年代開始推行長期照護商業(yè)保險，并先后出臺《聯(lián)邦健康保險流通與責任法案》（Federal Health Insurance Portability and Accountability Act）、《社區(qū)生活援助服務(wù)和支持法案》（Community Living Assistance Services and Supports Act）等作為法律支撐，采取商業(yè)化的運作方式，但因醫(yī)療救助計劃（Medicaid）的擠出效應(yīng)和自身保費太過高昂，參保率并不高。研究發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)行的醫(yī)療救助計劃制度下，至少2／3有需求的人不會選擇購買長期照護保險。［10］另據(jù)美國健康保險計劃（The American's Health Insurance Plans）的調(diào)查，1990年和2010年分別有58%和56%的人因保費過高而放棄參加長期照護商業(yè)保險。［11］

實際上，多數(shù)國家都并非只有一種護理保險類型，也不是采用單一的社會保險或純粹的商業(yè)保險，而是采取以某一險種為主險，其余險種為補充的多樣化模式（表1）。

表1 部分國家長期照護保險責任機構(gòu)與籌資模式

2.2 中國長期照護保險模式的可能選擇

雖然國情不同，但發(fā)達國家長期照護保險制度的理念和實踐方式，對中國老年人長期照護保險制度的建設(shè)具有重要的參考價值。在完全由家庭提供長期照護的可能性大大降低的情況下，長期照護保險的重要性與可行性在中國也被提上議事日程。那么，中國是采用社會性的長期照護保險、商業(yè)性的長期照護保險亦或是二者結(jié)合的保險模式？國內(nèi)學(xué)者細致分析了國外長期照護保險的制度設(shè)計及其對中國的借鑒，提出了三類不同的觀點。

一是堅持發(fā)展商業(yè)性長期照護保險，主張利用市場保險機制來解決老齡化背景下的長期照料問題。［12］由于中國人口基數(shù)大，步入老齡化社會后需要護理的老年人數(shù)量增多，以政府為主導(dǎo)的社會性長期照護保險難以為繼，商業(yè)照護保險應(yīng)成為我國老年照護保險的重要支撐力量，發(fā)揮更大的作用。［13］目前，我國經(jīng)濟不夠發(fā)達，社會養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險尚不完善，還不具備將長期照護保險作為強制性社會保險的條件。［14］

二是堅持發(fā)展社會長期照護保險。有學(xué)者在分析了商業(yè)長期照護保險在中國的發(fā)展障礙因素后提出，解決老年長期照料問題，必須采取以社會長期照護保險、社區(qū)護理救助、家庭照護為主，以長期照護商業(yè)保險為補充的“3＋1”模式。［15］

三是采取分步走的方法。部分學(xué)者提出，建立中國特色的長期護理保險應(yīng)分為三個步驟：先是采取商業(yè)長期照料保險模式，其次采取以國家、企業(yè)、個人共同參與的社會基本長期照料保險模式為主，商業(yè)長期照料保險為輔的模式；最后實行政府強制的全民長期照料保險模式。同時，可將政策性長期護理保險方式作為最佳或過渡性選擇。［7］

近年來，國內(nèi)部分地區(qū)根據(jù)自身的人口與經(jīng)濟社會狀況，已開始長期照護保險制度的探索，并已初見成效。2016年6月27日，人社部辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），在15個地市①河北省承德市、吉林省長春市、黑龍江省齊齊哈爾市、上海市（徐匯區(qū)、普陀區(qū)、金山區(qū)為試點區(qū)）、江蘇省南通市和蘇州市、浙江省寧波市、安徽省安慶市、江西省上饒市、山東省青島市、湖北省荊門市、廣東省廣州市、重慶市、四川省成都市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團石河子市。進行試點，進一步推動了長期照護保險制度在國內(nèi)的發(fā)展。同時，北京市海淀區(qū)雖非試點地區(qū)，但其長期照護保險制度獨具特色。因此，本文將對已經(jīng)出臺相關(guān)政策的14個試點城市和海淀區(qū)的長期照護保險制度進行梳理和分析，總結(jié)各地在籌資方式、籌資渠道和籌資水平上的異同以及在實踐過程中面臨的問題，并在此基礎(chǔ)上為國內(nèi)長期照護保險制度的推廣和完善提供參考。

3 各地長期照護保險制度資金籌措的現(xiàn)狀分析

3.1 籌資方式

長期照護保險的籌資方式一般分為稅收制和保險制兩大類。其中，稅收制指以稅收的方式來籌集資金，強調(diào)國家責任，需要穩(wěn)定的稅收來源，前文中提到的長期照護津貼模式即采用稅收制的籌資方式。保險制指以保費的方式籌集資金，按照是否具有強制性，可分為社會性長期照護保險和商業(yè)性長期照護保險。根據(jù)各地的實踐情況來看，雖然多數(shù)地區(qū)都有政府財政補助，但14個試點城市基本屬于社會性的長期照護保險，強調(diào)“權(quán)利與義務(wù)對等，互助共濟”的原則，將符合條件的醫(yī)療保險參保人員自動納入長期照護保險制度中；相反，海淀區(qū)實行自愿參保原則②海淀區(qū)的參保對象可以分為兩類，一類以自愿參與原則進行參保；另一類則以享受生活困難補助人員、具有殘疾證的殘疾人、計劃生育家庭成員為主，由政府進行直接補助。，但因有政府的補貼式參與，故而并非純粹的商業(yè)性長期照護保險，可視為政策性長期照護保險。

3.2 籌資渠道

從各試點城市已經(jīng)出臺的相關(guān)政策來看，各地雖然基本遵循《指導(dǎo)意見》的建議，采取個人繳納、財政補助、醫(yī)保統(tǒng)籌基金余額劃轉(zhuǎn)相結(jié)合的多元化籌資渠道，但主要籌資渠道仍有較大差異。

由表2可知，青島、長春、廣州和寧波主要是醫(yī)?；鹬苯觿澽D(zhuǎn)；安慶和齊齊哈爾是醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)與個人繳費的形式；南通、承德、荊門、石河子和蘇州采取的是醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)、政府財政補助和個人繳費的形式；上饒、上海和成都的資金主要來源于醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)、單位繳費和個人繳費；而海淀則包括個人繳費、政府補貼、照護服務(wù)機構(gòu)繳納三部分，與其他地區(qū)的主要不同在于新增了照護服務(wù)機構(gòu)繳費，且依據(jù)參保人情況政府補貼包括民政、衛(wèi)生計生、殘聯(lián)等多部門的補助金額。由此可見，無論是14個試點城市還是海淀區(qū)，均與國外的籌資模式類似，主要由政府、用人單位和個人負擔，但在試點階段，部分地區(qū)的用人單位和個人繳費直接從醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)或暫不繳納。

表2 各地區(qū)長期照護保險籌資渠道

3.3 籌資水平

籌資標準往往根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟社會發(fā)展水平、老年人的護理需求、護理服務(wù)的成本以及長期護理保險的保障范圍和水平等因素綜合確定。在《指導(dǎo)意見》的基礎(chǔ)上，南通、承德、荊門等試點城市根據(jù)當?shù)厣夏甓热司芍涫杖牖蚵毠すべY水平確定保費比例，一般在0.2%～0.4%之間：其中，南通為上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的0.3%，承德為上年度工資總額的0.4%，荊門為上年度居民人均可支配收入的0.4%。青島、長春、上海、成都等試點城市以醫(yī)保基金繳費情況為基數(shù)，確定繳費比例，且可能因職工和居民身份的不同而有差異：如青島職工長期護理保險資金的個人繳費是按照醫(yī)?；饌€人賬戶月計入基數(shù)總額的0.5%進行每月劃轉(zhuǎn)，居民長期護理保險資金是按照不超過當年居民社會醫(yī)療保險費籌資總額的10%進行劃轉(zhuǎn)。

因經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人口年齡結(jié)構(gòu)等因素的差異，不同地區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)、財政補助、用人單位繳費、個人繳費等承擔的比例也不相同（表3）。如在試點階段，南通將籌資標準暫定為每人每年100元：其中，個人繳納30元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥30元，財政補助40元。上饒的標準同樣是每人每年100元：醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)30元，但個人繳納40元，單位繳納30元。相比而言，安慶的籌資標準較低，僅為每人每年30元：其中，醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)20元，個人繳費10元。海淀區(qū)的籌資標準則較高，每人每年為1 140元。人均籌資水平最高（海淀）和最低（安慶）的地區(qū)相差近40倍。

表3 各地區(qū)長期照護保險籌資水平

4 長期照護保險資金籌措的效果及相關(guān)建議

4.1 長期照護保險效應(yīng)

自2016年6月27日人社部出臺《指導(dǎo)意見》至今，已有14個試點城市出臺了正式文件，開始推進長期照護保險的實施。從圖1可以發(fā)現(xiàn)，青島、長春、南通等地實際上早在《指導(dǎo)意見》出臺以前已開始試點長期照護保險工作，并取得了一定成效。①在目前寧波市出臺的政策文件中，并未明確說明個人或單位的繳費標準。

青島自2012年實施長期醫(yī)療護理保險制度以來，已有4萬多名參保人員享受了相應(yīng)待遇［16］，具備醫(yī)療護理資質(zhì)的定點機構(gòu)由最初的100多家發(fā)展至500多家，其中民營機構(gòu)約占90%。［17］承德、上饒等地由于出臺政策時間較短，其效果雖未完全顯現(xiàn)，但成都市從7月1日正式啟動至9月中旬，已有5 452人申請失能評定，其中3 208人已經(jīng)接受評估，根據(jù)規(guī)定接受評估和審核的失能人員從次月起便可以享受長期照護保險待遇。通過對海淀的調(diào)查訪談可知，截至2017年3月，已有1 000余人（未包含計劃生育家庭、低保家庭等特殊群體）參與了居家養(yǎng)老失能護理互助保險，其中，40歲以下的參保人約占20%。

此外，通過對上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位的訪談發(fā)現(xiàn)，長期照護保險在一定程度上改善了老年人對長期照護服務(wù)的利用率，實現(xiàn)了老年患者在醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和家庭之間的有效分流，減少過度醫(yī)療和“壓床”現(xiàn)象。調(diào)研中了解到，通過采取“定額包干，超支不補”的辦法，對符合條件的護理項目進行補貼，既可做到“應(yīng)保盡?！?，又可減少老年人的醫(yī)?；鹬С?；另外，將相關(guān)護理費用納入長期護理保險基金的支付范圍，既滿足了老年人的護理需求，同時也減輕了老年人及其家庭的醫(yī)養(yǎng)負擔，受到機構(gòu)和家庭的歡迎。

圖1 各地區(qū)長期照護保險相關(guān)政策出臺時間

與此同時，我國長期照護保險制度的建立與完善還面臨一些挑戰(zhàn)。雖然上述15個地區(qū)根據(jù)自身發(fā)展狀況因地制宜進行試點推廣，但由于各地區(qū)在區(qū)位條件、經(jīng)濟發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)等方面存在明顯差異，在籌資方式、籌資渠道和籌資水平上尚未形成可推廣到全國的方案。但通過總結(jié)其在試點過程中取得的經(jīng)驗，可以為建立和完善我國長期照護保險制度的資金籌措機制提供借鑒與參考。

4.2 長期照護保險資金籌措的困境及對策思考

一是合理選擇籌資方式，保障穩(wěn)定資金來源。從各試點城市的做法來看，基本是將符合條件的醫(yī)療保險參與人員自動納入長期照護保險，雖然保障了基金的覆蓋面，可以迅速推進，但也有其弊端：一是造成代際的不公平，尤其是在少子化和老齡化背景下，青年一代的經(jīng)濟壓力和照料壓力無疑更大；二是從醫(yī)療保險自動劃入長期照護保險，民眾參與感低，甚至參保人都不知道長期照護保險已經(jīng)實施［18］；三是社會性的長期照護保險依賴醫(yī)療保險，缺乏資金的獨立性，而自愿參保又難以保障穩(wěn)定的保費來源，且具有較強的收入篩選機制，不利于推廣，更難以滿足普通民眾的照護需求。將長期照護保險納入社會保障體系，使之成為獨立的社會保險險種已成為各國的共識，也是長期照護保險未來的發(fā)展趨勢。因此，可以以社會性長期照護保險為基礎(chǔ)，發(fā)揮商業(yè)保險等其他類型長期照護保險的補充作用，并統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與其他險種的關(guān)系，建立多層次的長期照護保險體系。

二是明確政府、單位與個人責任，確保合理分擔。理論上講，雖然無法預(yù)知個體失能的風(fēng)險和失能的程度，但從群體層面，這種風(fēng)險是明確存在的，個人、家庭、政府和社會都必須做好預(yù)案，采取應(yīng)對措施。其中，政府的主要職責在于將有照護需求的失能老人納入救助范圍。根據(jù)政府財力，先將最困難的失能老人優(yōu)先納入保險體系，然后逐次覆蓋到其他老年人群。目前，各試點城市均以職工為長期照護保險的主要參保對象，必然需要職工本人及其單位繳納保險費（雖然在試點階段，多數(shù)地區(qū)規(guī)定個人和用人單位暫免繳費），但用人單位的社會保險費負擔已經(jīng)較重，減稅降費的呼聲較高。因此，必須合理規(guī)劃好政府、單位以及個人的責任分擔比例［19］，建立一個基于自助與互助相結(jié)合的多主體參與的長期照護保險體系，由社會共擔老年人失能風(fēng)險，從而減輕失能老人家庭的經(jīng)濟負擔。

三是科學(xué)厘定籌資水平，保證基金永續(xù)運營。從上述分析可以看出，各地籌資標準分為定額籌資、按比例籌資以及二者相結(jié)合的混合籌資三種。定額籌資和按比例籌資都均易受到社會變遷、制度變革、人口結(jié)構(gòu)變動的沖擊。當前，我國正面臨人口老齡化、生育政策調(diào)整、經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌等多重因素的影響，人口老齡化和少子化的加劇造成當期繳費人口與享受保險待遇人口的比例發(fā)生變動，對長期照護保險的財務(wù)穩(wěn)定性帶來雙重沖擊。［20］而按比例籌資還會受到經(jīng)濟波動的影響，需要隨經(jīng)濟變動適時調(diào)整；定額籌資則不易受到經(jīng)濟波動等因素的影響，基金來源相對穩(wěn)定。因此，在長期照護保險制度推進過程中，可以采取定額籌資和按比例籌資相結(jié)合的形式，在實施初期設(shè)置較低的籌資標準，提升民眾的接受意愿；進而基于人口、經(jīng)濟、社會的發(fā)展狀況，適時調(diào)整籌資水平。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。