李 珍

中國人民大學公共管理學院 北京 100872

1 前言

中國2000年步入老齡化社會，隨著人口壽命的延長，老年人口的長期護理問題引起廣泛關注。中國政府早在20世紀90年代開始建設養(yǎng)老服務體系，2006年開始關注老年人長期護理服務提供體系的建設，中國政府是有遠見的。經過十幾年的建設，以家庭為基礎，社區(qū)為依托、機構為補充、醫(yī)養(yǎng)結合的多元福利體系基本建成。

隨著人口壽命的延長，長期護理的需求會日益增長，而另一方面，少子化、家庭小型化、醫(yī)療護理的專業(yè)化等原因，老年人長期護理需求在家庭內部得不到滿足時，這種需求就會外溢為社會需求［1］，社會供給養(yǎng)老服務成為必然。即使由家庭提供長期護理也需要時間成本和經濟成本，由社會供給養(yǎng)老服務更是直接表現(xiàn)為經濟成本，于是就產生了籌資制度的問題。因此，本文在討論長期護理服務提供時會一并考慮籌資制度。

高收入國家和地區(qū)在籌資模式和服務提供方面提供了諸多有益經驗和啟示：第一，籌資模式的選擇取決于許多因素，包括經濟發(fā)展水平和家庭制度、長期護理的責任歸屬、人們對政府作用的認識等，新加坡和中國香港強調家庭的作用，政府僅對弱勢群體負責，與其整體社會體系保持了一致；北歐國家政府提供高水平普享的長期護理福利制度，與其整體福利制度保持一致；英國強調家庭和社區(qū)的作用，政府提供家計調查的津貼制度，與其號稱的“福利國家”和國民衛(wèi)生服務體系完全不一致；荷蘭、德國、日本等國則通過社會保險制度來籌資。［2-4］第二，無論籌資制度如何，越依賴機構提供服務費用越高，家庭的作用越大則總體費用越小。費用越高則家庭對外部的依賴程度也越高，即需求產生供給，供給的擴張反過來推動或拉動需求。

目前，長期護理的問題在中國日益受重視，在討論長期護理服務提供制度建設時，籌資模式與服務提供模式的互動也應一并考慮在內。

2 中國養(yǎng)老服務制度的發(fā)展及長期護理籌資制度的探索

2.1 中國養(yǎng)老服務提供體系政策的演變

1994年以前，家庭一直是我國養(yǎng)老服務的唯一提供者，政府只對沒有子女且沒有經濟能力的人口負責。新中國建立后，對于沒有家庭可以依靠的無收入者，在生產力水平極低的情況下，中國農村集體經濟無依無靠的老年人及兒童建立了“五保”制度，對其中失能的人口進行集中養(yǎng)老，在城鎮(zhèn)政府為“三無”①“三無”人員是指無生活來源、無勞動能力、無法定撫養(yǎng)義務人的人員。老年人和兒童提供救助型的資助，建立了配套的福利院供養(yǎng)制度。①

1994年以后，養(yǎng)老服務提供主體的政策發(fā)生了變化，除了家庭，“社會養(yǎng)老保障制度”被引入，這里的“社會”是指社區(qū)和機構。中國養(yǎng)老服務提供進入多元化時代。1994年，中國政府發(fā)布《中國老齡工作七年發(fā)展綱要（1994—2000）》，提出“要堅持家庭養(yǎng)老與社會養(yǎng)老相結合的原則”，“積極建立和完善社會養(yǎng)老保障制度，增加老年人福利設施，擴大社會化業(yè)務范圍。同時繼續(xù)發(fā)揮家庭在經濟供養(yǎng)、生活照料、精神慰籍方面的作用”。1996年，《老年人權益保障法》出臺，在明確規(guī)定“老年人養(yǎng)老主要依靠家庭”的同時，指出要“發(fā)展社區(qū)服務，逐步建立適應老年人需要的生活服務、文化體育活動、疾病護理與康復等服務設施和網點”。這一階段國家不僅提出了“社會養(yǎng)老”的原則，并且將應對老年人服務需求包括照料服務的解決思路寄托于社區(qū)，較之依靠家庭養(yǎng)老在政策思想上有了重大轉變，也為之后提出居家養(yǎng)老政策奠定了基礎。這一時期，社會資本主辦的養(yǎng)老機構也開始進入養(yǎng)老服務市場。

進入21世紀之后，養(yǎng)老服務提供主體的政策一直在調整家庭、社區(qū)和機構不同主體的權重和三者之間的協(xié)同關系，同時失能、半失能老年人的養(yǎng)老問題被提出，長期護理體系的建設受到重視。2006年國務院辦公廳發(fā)布《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的意見》指出，“發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)要按照政策引導、政府扶持、社會興辦、市場推動的原則，逐步建立和完善以居家養(yǎng)老為基礎、社區(qū)服務為依托、機構養(yǎng)老為補充的服務體系。”2011年發(fā)布的老齡事業(yè)“十二五”規(guī)劃強調了機構的作用，政策修正為“居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為支撐”，同年，民政部發(fā)布《社會養(yǎng)老服務體系建設“十二五”規(guī)劃》，首次將“解決失能、半失能老年群體養(yǎng)老問題”作為“加強社會養(yǎng)老服務體系建設，促進社會和諧穩(wěn)定的當務之急”。社會資本快速進入養(yǎng)老服務市場，政府也給予養(yǎng)老機構大量補貼，養(yǎng)老機構過剩。因而養(yǎng)老服務“十三五”規(guī)劃的政策是使“居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充，醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老服務體系更加完善”，這樣在服務主體方面，回歸到2006年的表述，在服務提供的內容上適應長期護理的需求，提出了醫(yī)養(yǎng)結合。

2011年提出社會化“解決失能、半失能老年群體養(yǎng)老問題”后，2012年底，國家再次修訂并頒布《中華人民共和國老年人權益保障法》，規(guī)定“國家逐步開展長期護理保障工作，保障老年人的護理需求”。

2.2 城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務及長期護理體系的現(xiàn)狀

經過多年的建設，“居家為基礎，社區(qū)為依托，機構為補充，醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老服務體系”已經建成。

2.2.1 家庭是長期護理服務的主要提供者

第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調查（以下簡稱“四調”）顯示，從老年人的居住安排來看，獨居／空巢老人占13.3%，與他人同住占比86.7%。就城鄉(xiāng)而言，城市中獨居／空巢老人的占比12.2%，低于農村的14.5%。調查數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)老年人中有護理服務需求的比例為15.22%，其中城鎮(zhèn)老年人為14.14%，農村老年人為16.38%。在這些需要護理服務的城鄉(xiāng)老年人中，91%的老人實際獲得了照料護理服務，城鎮(zhèn)為93.46%，高于農村的89.43%。只有約10%的老年人不能獲得所需要的照料護理服務。在照料護理服務的主要提供者中，仍然以家庭成員為主：配偶（43.48%）、兒子（28.64%）、兒媳（10.08%）、女兒（10.35%）這四個主要提供者占到了約93%。這一比例在農村為95%，在城鎮(zhèn)為90%。家庭外部的照料服務提供，5.35%的城鎮(zhèn)老年人、0.58%的農村老年人是由家政服務人員提供照料服務；1.32%的城鎮(zhèn)老年人和0.62%的農村老年人是由養(yǎng)老機構工作人員提供照料服務；利用社區(qū)工作人員或日間照料提供的照料服務的人非常少。

2.2.2 針對失能半失能老年人、高齡老年人、低收入空巢老年等特殊群體的服務提供體系得到了快速發(fā)展

2010年以后，以社區(qū)為依托的養(yǎng)老服務體系，由于財政支出和服務人員數(shù)量增加，服務的內容由最基本的助餐、保潔等基本生活服務向保健康復、醫(yī)養(yǎng)結合、情感關懷等方向發(fā)展，從關注長護對象的經濟狀態(tài)向精神需求、健康需求發(fā)展；從家庭與社區(qū)的各自分離向社區(qū)整合資源支持家庭養(yǎng)老發(fā)展，為高齡老年人、失能半失能老年人及其家庭提供了很大的幫助。2016年，社區(qū)養(yǎng)老服務機構和設施3.5萬個，社區(qū)互助型養(yǎng)老設施7.6萬個；在各類養(yǎng)老床位中，社區(qū)留宿和日間照料床位322.9萬張。［5］

2.2.3 信息化服務系統(tǒng)為依托的社區(qū)居家養(yǎng)老服務平臺基本健全

“十二五”期間，各地積極建設社區(qū)居家養(yǎng)老服務信息系統(tǒng)平臺，依托信息平臺構建起以社會力量為主體的社區(qū)“虛擬養(yǎng)老院”，探索推行上門服務、應急服務、互助服務等多位一體、便捷的社區(qū)居家養(yǎng)老服務模式，為滿足居家老人多層次、多樣化的養(yǎng)老服務需求搭建起了服務平臺。［6］

2.2.4 機構養(yǎng)老床位數(shù)快速增長，長期護理、康復、臨終關懷等服務受到重視

截至2016年底，注冊登記的養(yǎng)老服務機構2.9萬個，各類養(yǎng)老床位合計730.2萬張（每千名老年人擁有養(yǎng)老床位31.6張，包括社區(qū)留宿和日間照料床位）。根據(jù)2014年底和2015年對421家養(yǎng)老機構的調查，84.6%的養(yǎng)老機構設置了失能老人床位，平均每家設置失能老人床位91張，占平均床位數(shù)的42%，61.8%的養(yǎng)老機構設置了多功能護理床，平均每家機構設置多功能床位53張。在調查的421家養(yǎng)老機構中，75.5%的養(yǎng)老機構設有康復治療室，康復治療室面積平均為126.73平方米。有276家養(yǎng)老機構設有臨終關懷室，共有508間臨終關懷室，平均每家養(yǎng)老機構1.84間，其中設置臨終關懷室最多的養(yǎng)老機構有 26間。［7］

2.3 老年人長期護理服務體系發(fā)展的主要問題

老年人長期護理服務體系是養(yǎng)老服務體系中的一部分，所以觀察長期照護體系必須放在養(yǎng)老服務體系中整體觀察。長期護理服務及活力老人服務提供體系的問題既有供求關系總量也有供求結構性錯配的問題。

2.3.1 居家養(yǎng)老的主要問題

第一，農村老年人在健康狀態(tài)、收入狀態(tài)等方面較城鎮(zhèn)老年人更弱勢，長期護理服務供求矛盾比城鎮(zhèn)更突出，而公共政策對城鎮(zhèn)老年人關照更多，加劇了這種不平衡。同時，還有一個沒有引起廣泛注意的問題是第一代農民工正在老去，城鎮(zhèn)政府是按戶籍提供老年福利，年老的農民工絕大多數(shù)只能在農村獲得相關福利，老年農民工的回流如何影響農村人口結構以及長期護理制度值得關注。第二，現(xiàn)有政策已經關注到高齡老人、空巢老人、低收入老人的養(yǎng)老服務和長期護理需求問題，一些多代同居的家庭可能是既沒有能力提供長期護理服務也沒有能力購買服務，“兩代老人”家庭（老人與老人父母同居）長期護理能力也是有限的；第三，城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療護理需求可及性不強，“四調”顯示居家養(yǎng)老對醫(yī)生上門服務的需求最強，在農村地區(qū)，村醫(yī)可以上門服務，而在城鎮(zhèn)上門診療卻是不合規(guī)的，供給與需求存在制度性障礙，目前，一些地方實施家庭醫(yī)生簽約制度，鼓勵家庭醫(yī)生提供上門服務；第四，老年人利用互聯(lián)網能力不足。在信息化時代，包括遠程醫(yī)療在內的許多服務，通過網絡可以獲得（如藥品、健康咨詢、保潔、餐飲、購物、繳水電費），但由于老年人家庭互聯(lián)網入戶率低和不會利用網絡，老年人不能享受信息化帶來的福利。

2.3.2 社區(qū)長期護理服務供給與需求的錯配

一是社區(qū)養(yǎng)老床位的供給與需求的錯配，這也是養(yǎng)老機構床位整體供大于求的原因之一?！八恼{”的數(shù)據(jù)顯示社區(qū)日間照料的需求并不高，城鄉(xiāng)只有2.13%的老年人對社區(qū)日間照料有需求，城市部分自理和不能自理老人對日間照料服務的需求僅有1.56%和0.54%。相反，近些年政府大量投入社區(qū)日間照料的基礎設施，2016年，社區(qū)留宿和日間照料床位300多萬張，因需求低，浪費驚人。北京政府對每個社區(qū)日托機構投入30～70萬元，北京建設了2 700多個日托機構，目前真正用于長期護理人口的機構不足700家，其他的機構閑置或者被用于他途。［8］

二是政府通過社區(qū)提供的服務與多樣化需求的錯配。地方政府通過社區(qū)平臺為高齡老年人和長期護理對象購買服務，服務的形式通常較為單一，如保潔、助餐，而老年人的需求是各不相同的，統(tǒng)一的服務提供方式不能滿足多樣化的需求。

2.3.3 養(yǎng)老機構供給與需求的錯配

一是機構養(yǎng)老床位總供給在數(shù)量上與總需求錯配。國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)顯示，2014年末全國各類提供住宿的養(yǎng)老服務機構3.4萬個，養(yǎng)老床位551.4萬張，入住的老人卻只有288.7萬人，養(yǎng)老床位空置率高達48%。這一現(xiàn)象受到媒體關注后，統(tǒng)計局不再公布入住人數(shù)，但床位數(shù)卻以很更快速度增長［9-10］，供需形成剪刀差（圖 1）。

圖1 2006—2016年養(yǎng)老機構床位數(shù)及入住人數(shù)增長情況

二是養(yǎng)老機構供給與需求存在空間上的錯配。即使愿意入住機構，需要長期護理的老年人及家人希望在離家近且醫(yī)療條件、商業(yè)條件成熟的機構獲得服務，這樣的機構只能在城區(qū)獲得。由于城區(qū)能提供的土地有限，養(yǎng)老機構尤其是大型機構的興建有明顯的郊區(qū)化現(xiàn)象，與老年人尤其是需要長期照護的老年人及家人的需求匹配度不高，城區(qū)的養(yǎng)老機構緊俏而偏遠區(qū)域養(yǎng)老床位空置率較高，總供給大于總需求的部分原因是由這種供需的空間錯配引起的。

三是財政補供方使得資源錯配。政府財政資金一直關注養(yǎng)老機構基礎設施的投入，即對供方的投入。政府對供方的投入主要有幾種形式：一是政府投入并舉辦養(yǎng)老機構，或公辦民營，如投入社區(qū)養(yǎng)老基礎設施，補貼民辦養(yǎng)老機構，按投資規(guī)?；蛘叽参谎a貼。這種補供方的政策又引起一系列問題：政府投資的養(yǎng)老機構由于地理位置、專業(yè)水平、價格優(yōu)勢等“一床難求”?！耙淮搽y求”向市場主體發(fā)出了錯誤信號，再加財政資金補供方的政策，使得社會資本“一哄而上”；政府在長期護理領域的作用應該是“兜底線”，除了為農村“五保戶”老人和城市“三無”老人提供養(yǎng)老服務外，第一要務是為家庭支持能力不足的低收入失能人群提供保護，但補供方的益處不能準確落在這部分人身上。［11］與一般的認知相反，新的研究發(fā)現(xiàn)公辦養(yǎng)老機構累計入住失能老人數(shù)和累計臨終關懷老人數(shù)少于民辦機構。［4］這說明財政資金的福利瞄準機制出了偏差，活力老人、中高收入老人占用了較多的財政資源。

機構養(yǎng)老的總供給大于總需求、床位空置率高的結果，從宏觀上看，是有限資源的浪費，從微觀上看，養(yǎng)老機構經營困難，營利的機構只占一成，而虧損的機構占四分之一。［5］連鎖的效應是民營小機構退出，大型機構進入養(yǎng)老市場且有平均規(guī)模擴大趨勢（圖2），可能進一步引發(fā)養(yǎng)老機構的規(guī)模和空間錯配，未來可能出現(xiàn)的問題是壓力集團影響公共政策，通過各種所謂制度創(chuàng)新來創(chuàng)造養(yǎng)老需求和長期照護需求，以縮小養(yǎng)老機構供需剪刀差。

圖2 2006—2016年養(yǎng)老機構與床位增長情況

2.4 長期護理籌資體制的探索

隨著老年人長期護理問題的提出，在相關護理服務提供體系探索和發(fā)展的同時，中國政府也在積極探索各種籌資體制。一是政府供給的補殘模式。進入21世紀后，一些高收入地區(qū)嘗試以高齡津貼的形式補需方，隨著長期護理需求的提出，政府貼補的對象擴展至低收入高需求的老年人群。［12］“十二五”強調機構養(yǎng)老后，養(yǎng)老機構建設總體供大于求，近年來各地更多關注補需方，長期護理補貼起步晚，基數(shù)小，但在可以預見的未來會使更多人受益。截至2016年8月，全國26個?。▍^(qū)、市）出臺了高齡津貼補貼政策，20個?。▍^(qū)、市）出臺了養(yǎng)老服務補貼政策，17個省（區(qū)、市）出臺了長期護理補貼政策。享受高齡補貼的老年人2 355.4萬人，比上年增長9.3%；享受護理補貼的老年人40.5萬人，比上年增長52.8%；享受養(yǎng)老服務補貼的老年人282.9萬人，比上年增長9.7%。［5］二是社會保險模式。2016年7月，人力資源社會保障部辦公廳出臺《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，選擇15個城市試點，先行先試，探索社會長期護理保險的模式。三是相互保險模式。相互保險是介于社會保險和商業(yè)保險之間的一種風險分散機制，從風險分散的角度，它是保險機制，從經營的目的而言，它是非營利的，這一點上像社會保險，不同的是其自愿且自負營虧，是合作經濟的一種。它比商業(yè)保險更古老，目前全世界保費收入的27%是相互保險。對中國而言，這是一個陌生的概念。目前有地方開始探索長期護理相互保險，如北京海淀區(qū)、成都武侯區(qū)。

3 關于完善老年服務和長期護理體系的思考與建議

完善“居家為基礎，社區(qū)為依托，機構為補充，醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老服務體系”的方向是正確的。通過對我國養(yǎng)老服務和長期護理發(fā)展現(xiàn)狀及問題的分析發(fā)現(xiàn)：一是居家養(yǎng)老和長期護理需要外部的支持，二是基礎設施和養(yǎng)老床位供大于求，社區(qū)的信息工作只需順勢而為即可。另外，要長期護理服務的問題首先必須回答籌資體制的問題。

3.1 政府在長期護理領域的首要責任是“兜底線，織密網”

老年人長期護理首先是私人事務，個人和家庭是第一責任人。但是一個社會總會有部分弱勢群體缺乏處理私人事務的能力，政府在該領域應該起“兜底線，織密網”的作用，以個人和家庭提供長期護理的經濟能力和服務能力的多寡為標準，精準支持弱勢的個人和家庭，使他們可以分享社會發(fā)展的成果，政府和個人、家庭有效合作，實現(xiàn)人人老有所養(yǎng)的目標。

3.1.1 老年人長期生活照料是私人事務，個人和家庭是第一責任人

黨的十八大、十九大報告里關于社會保障制度的建設中都強調了“權責清晰”的原則，所以在老年人長期護理領域籌資和服務提供體系建設中，責任的厘清是制度安排的基礎。目前，福利供給主體的多元化即多元福利的觀念是有普遍共識的，但個人、家庭、社會和國家的各自邊界以及如何協(xié)作達成共治，在不同的國家、歷史條件和理念下，人們的認識卻是不同的。福利多元的理念引自西方，但其內涵中西卻完全不同。在長期護理領域，“福利多元”在福利國家的話語系統(tǒng)里，其含義是福利供給的主要責任由國家和社會向微觀主體轉移，向個人、家庭和企業(yè)轉移，而在中國的話語系統(tǒng)里卻恰恰相反，福利多元意味著個人和家庭的責任向社會和國家的轉移。［13-14］一個需要我們特別關注的新現(xiàn)象是，在福利國家長期護理曾經被視為公民權，目前這一價值觀正在由長期護理是自己的責任所取代。［13-14］在福利國家向“右”轉向時，中國向“左”轉向需要格外注意基礎理論的討論。

老年人長期護理包含兩個內容，一是與醫(yī)療護理有關的籌資與服務，一是與日常生活照料有關的籌資與服務。與醫(yī)療有關的服務應該是由基本醫(yī)療保險基金來購買［12，15］，而不是另建一個險種來解決老年人的醫(yī)療費用問題［15］；從經濟理論和社會倫理的角度看，與日常生活照料有關的服務屬于私人事務，就像嬰幼兒和其他家庭成員的生活照料是私人事務一樣，應該由私人來供給，私人可以自由決策是自己提供服務或者是購買服務，購買老年人長期生活照料服務的費用，可以自付也可以通過保險的方式來實現(xiàn)，但決定權在私人。正因為贍養(yǎng)和照料家庭成員的私人事務，所以中國的《老年人權益保障法》和《婚姻法》都規(guī)定了夫妻之間、父母子女之間經濟上和生活上相互照料的權利與義務。中國沒有遺產制度，老年人的財富下傳，從社會倫理的角度子女理應贍養(yǎng)父母。從個人和家庭的經濟能力看，除了退休金外，多半個人和家庭是有一定經濟能力的。中國家庭具有兩個顯著特征：高的家庭儲蓄率，約90%的城鎮(zhèn)居民、60%的農村居民具有20%以上的家戶人均儲蓄率［16］；在農村有94%、城鎮(zhèn)約91%的居民擁有住房［17］。儲蓄加房產能為應對失能老年人提供一定的經濟支撐。［10］

3.1.2 現(xiàn)階段社會長期護理保險不適應中國國情

老年人長期生活照料服務雖然是私人事務，但這并不妨礙政府提供共有產品和服務（社會保險）來解決，也不妨礙政府提供普享的公共產品和服務來解決。私人事務由私人解決還是由社會或者政府來解決，這取決于一國經濟發(fā)展的水平、家庭制度的安排、居民對稅負的態(tài)度等多個因素。一些福利國家通過共有產品或者公共產品為全體失能人口或者老年失能人口提供了慷慨的長期護理保障，這些國家正在反省和后退，家庭的責任重新被強調。［13］所以中國應當從中吸收教訓，不管是社會保險還是財政津貼都不能超過經濟承擔能力。［10，15］

中國現(xiàn)階段不宜推行社會保險制度的原因，一是上述中國的家庭制度是社會保護制度中的正式制度安排，這與福利國家是完全不同的，同時從社會倫理的角度看，中國文化的重要組成部分是孝文化，中國人和中國需要孝文化，尤其是老年人需要的是兒女繞膝來滿足精神的需求，中國應該加強家庭的作用［15，18］；二是中國的社會保障制度定位于“?；尽保浜x是保障基本風險和基本保障水平，長期照料費用不是基本風險，甚至不是純粹風險，所有的高收入國家都在為其失能人口提供保障，但只有六個國家使用了社會保險制度，我們應該先比較不同模式的優(yōu)勢；三是中國人均GDP只是處于中等偏上水平，且中國的人均可支配收入呈偏態(tài)分布，通常收入水平較高者對保險資金的利用率較高，而收入水平較低者利用率較低，從福利歸屬看，社會長期護理保險一定具有逆向再分配的作用，這一問題在大病醫(yī)保和公積金制度中均存在；四是中國經濟結構和就業(yè)結構呈明顯二元化狀態(tài)，2016年戶籍城鎮(zhèn)化率僅為41%，參加職工醫(yī)療保險的只有2.9億人口，其他人口由居民醫(yī)保覆蓋，如果從職工醫(yī)保參保人開始推行長期護理保險則是錦上添花，長期護理需求更大的農村人口無法覆蓋，如果短期實現(xiàn)人口全覆蓋實則非常困難，當前居民醫(yī)療保險的保障水平尚且不足如何能實現(xiàn)長期護理保險全覆蓋？中國的社會保險是政府主導的，而政府主導則意味著政府在入口補保費在出口起收支不平衡的“兜底”作用，如果保險制度不能覆蓋全民，則對不能參加該制度的人員是不公平的；五是當下供給側改革，政府要求降低企業(yè)稅費，另立險種不適宜。

3.1.3 在長期照料領域政府的首要責任是“兜底線、織密網”

中國仍然是發(fā)展中國家，2016年人均GDP只有8 100美元，離高收入國家還有很大距離，國家沒有能力提供普享的老年人長期護理保障制度。［15，19］高福利意味著高稅收，我們必須在福利和義務之間權衡。在中國戶籍城鎮(zhèn)化過程中，政府的責任邊界在為家庭內部既沒有提供長期照料服務能力又沒有經濟購買服務能力的失能老年人提供幫助，即十九大提出的“兜底線，織密網”，同樣也適應于其他年齡段的失能人口，盡管其他年齡段的失能人口的長期照料問題在中國還沒有提上日程。這種制度選擇較之于社會保險制度更能精準再分配，使得公共支出產生最大化社會福利。

基于以上的理論，本文建議按個人和家庭的經濟和服務提供能力而不是按健康水平和家庭的結構將失能老年人劃分為四類：低收入、弱家庭支持為一類；低收入有家庭支持為二類；高收入、弱家庭支持為三類；高收入、有家庭支持為四類。政府保障的對象首先是第一類人群，尤其是第一類人群中的嚴重失能老年人。隨經濟發(fā)展水平的提高，政府支持的人口可由第一類擴展到第二類，依此類推。目前已有的政策支持了第一類人口中的“五保”和“三無”老年人，其實許多失能人口雖然與家人同住，但家庭的支持能力是不足的，需要得到政府的支持（圖3）。［15］

圖3 失能老年人的需求分類與政策瞄準機制

3.2 建議財政支出政策由“補供方”為主轉向以“補需方”為主

3.2.1 老年人長期照料以補需方為主

“十二五”時期，政府通過養(yǎng)老試點、智慧養(yǎng)老建設、養(yǎng)老機構標準建設、床位補貼、稅收優(yōu)惠等養(yǎng)老服務供給側的改革，促進了養(yǎng)老機構的發(fā)展，但是伴隨的是高床位空置率、養(yǎng)老機構虧損、老人獲得感不強等問題，所以現(xiàn)階段應將財政支出的政策由補供給方轉向以補需方為主［8］，實現(xiàn)“錢隨人走”，由需求來創(chuàng)造供給而不是供給創(chuàng)造需求。福利國家在長期照料領域的教訓之一是機構服務供給的成本較高，如果由供給創(chuàng)造需求有可能步入福利國家的后塵。

3.2.2 改政府直接購買服務為服務券補貼

老年人長期照料服務是多樣化的，政府直接購買服務在一定程度上不能做到供需有效匹配，建議改用服務券補貼保障對象，老年人可自行決策接受服務的內容、數(shù)量、地點和時間，可以使財政資金得以有效使用。［20］中國目前服務業(yè)供給已非常豐富和有效，老年人完全可以從市場獲得相關的服務。

3.3 構建“支持和維護家庭”的政策體系

十九大報告指出“要積極應對人口老齡化，不斷構建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境”，這為以“家庭為基礎”的養(yǎng)老服務體系指明了方向，政府通過相關家庭政策安排，支持和維護家庭在解決老年人服務和精神慰藉方面發(fā)揮重要作用。［14］在這一方面，文化上與中國相同的新加坡的許多經驗值得借鑒?，F(xiàn)代家庭養(yǎng)老是傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的升級版本，傳統(tǒng)的養(yǎng)老是純粹的私人事務，而現(xiàn)代的家庭養(yǎng)老是家庭在國家和社會、社區(qū)支持下的養(yǎng)老體系。一是利用現(xiàn)有電視網絡或者其他資源聯(lián)通老年人家庭的互聯(lián)網［10］；社區(qū)養(yǎng)老服務機構可以為老年人及其家庭成員提供相關培訓，使互聯(lián)網的便利惠及老年人特別是社會失能老年人。二是推進家庭醫(yī)生簽約并將長期護理內容納入家庭醫(yī)生服務內容，允許醫(yī)務人員上門服務，解決家庭長期護理中最急迫的需求。三是支持適老住房改造。目前長期護理需求高的人群主要集中在高齡老人，其中城鎮(zhèn)多數(shù)人的住房為20世紀80年代建造，沒有電梯等設施是居家養(yǎng)老的困難之一，因而住房的改造很重要。四是對提供長期護理服務的家庭成員進行所得稅減免。［21］五是對提供長期護理服務的家庭成員提供喘息服務或者津貼。［14］六是未來的城市住房設計應該將人口老齡化與家庭小型化考慮在內，使代際既有獨立空間又能相互照顧。［16］七是通過稅惠政策鼓勵子女居住在老年父母的“一碗湯”距離內。

3.4 完善健康養(yǎng)老、積極養(yǎng)老政策降低失能概率

因為壽命越來越長不可避免出現(xiàn)失能，但失能和重度失能的概率是可以下降的，健康的壽命是可以延長的，部分失能和重度失能是可以完全或者部分康復的。現(xiàn)行老年人口政策已經體現(xiàn)了通過積極老齡化推動健康養(yǎng)老的理念，但這一理念需要普及，需要變成全民的行動。這需要全社會的努力，尤其需要社區(qū)和基層醫(yī)療機構和全科醫(yī)生發(fā)揮積極的作用。

一是普及積極養(yǎng)老、健康老齡化的理念。在一定程度上衰老是被灌輸?shù)囊粋€概念，所以要通過各種媒介、尤其是通過社區(qū)這個平臺，灌輸積極養(yǎng)老的理念，鼓勵老年人參與各項社會活動，保持健康的身心，推遲衰老的進程?，F(xiàn)有的政策已經做了許多的工作，還需要在廣度和深度上推進。［21］二是采取積極措施，降低失能概率。比如建設適老住所、適老社區(qū)，減少摔跤引起的骨折和中風等；組織健康教育和健康管理可以有效提高健康水平，防止慢性病的發(fā)生率。三是加強康復訓練減輕失能程度。四是城市和社區(qū)規(guī)劃中為家庭養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老留有空間。五是開放機構養(yǎng)老市場，變前置審批為事中和事后監(jiān)督，監(jiān)管的標準一定要與當?shù)亟洕l(fā)展水平相一致。

致謝

感謝武漢大學趙青、中國人民大學社會保障研究所的雷咸勝、陳晨為該文所做的相關文獻和文字工作。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。