張靜 薛嶠 范文葛 魏梅 王玲 趙軍 丁浩 陶曉瑜

215500江蘇，常熟市第一人民醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院皮膚科

目前帶狀皰疹的治療仍以抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)為主，糖皮質(zhì)激素（激素）是否推薦使用尚存在爭議。我們在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用糖皮質(zhì)激素治療老年人頭面部帶狀皰疹，取得較為滿意療效，報道如下。

一、臨床資料

2013年6月至2017年6月江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院皮膚科住院帶狀皰疹患者982例，其中305例發(fā)于頭面部，本研究納入≥60歲患者76例，抽簽法隨機分為激素組和常規(guī)治療組。激素組38例，男21例，女17例，年齡60～88（72.16±8.66）歲。常規(guī)治療組38例，男20例，女18例，年齡60～87（71.79±8.22）歲。兩組患者年齡、性別、治療前疼痛程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；病程≤48h；頭面部皮損沿某一周圍神經(jīng)分布，有帶狀皰疹典型紅斑、丘疹、水皰；伴不同程度神經(jīng)痛且采用疼痛數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）[1]≥4分；就診前未接受任何治療；可配合完成NRS評分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能異常者；惡性腫瘤患者；自身免疫系統(tǒng)疾病患者；長期使用激素患者；HIV陽性者；有嚴(yán)重高血壓、高血糖、活動性消化系統(tǒng)潰瘍、青光眼等激素使用禁忌證患者；已知對治療過程中所用任何一種藥物過敏者；不能配合隨訪者。

本研究通過常熟市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

二、方法

1.治療方法：住院期間兩組均靜脈滴注噴昔洛韋（商品名恒奧普康，浙江尖峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070186）0.25g，每12小時1次，連續(xù)7d；靜脈注射甲鈷胺注射液（商品名彌可保，衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130076）1ml，每日1次，連續(xù)7d；皮損處外涂噴昔洛韋乳膏（商品名夫坦，重慶華邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000189）每日4次，用至結(jié)痂全部脫落。激素組同時靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液（商品名甲強龍，Pfizer Manufacturing Belgium NV，H20130301）40 mg每日1次，連續(xù)5d。出院后口服甲鈷胺片（商品名彌可保，衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030812）0.5 mg每日3次，連續(xù)30d。

2.療效評價：記錄患者止皰時間、水皰開始結(jié)痂時間、水皰全部結(jié)痂時間、結(jié)痂全部脫落時間。采用NRS評分方法評定患者疼痛程度：按0～10分計，0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛（睡眠不受影響），4～6分為中度疼痛（睡眠受影響），7～10分為重度疼痛（嚴(yán)重影響睡眠）。記錄治療前（入院時）、治療后7d（出院時）、30d及90d NRS評分。隨訪結(jié)束時即治療后3個月仍有疼痛者判定為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）[2]。

3.安全性評價：記錄兩組患者不良反應(yīng)。

三、結(jié)果

兩組患者均完成治療及隨訪。治療前后兩組患者血尿糞常規(guī)、生化、傳染病指標(biāo)、腫瘤指標(biāo)、頭顱CT平掃、X線胸片、腹部及泌尿系統(tǒng)彩色多普勒超聲、心電圖等常規(guī)檢查均未見明顯異常。

1.治療后皮損改善情況：見表1。激素組止皰時間、水皰開始結(jié)痂時間、水皰完全結(jié)痂時間、結(jié)痂全部脫落時間均低于常規(guī)治療組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.治療前后NRS評分：見表2。兩組治療前NRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后NRS評分較治療前均下降（均P＜0.05）。治療后第7天，激素組NRS評分低于同期常規(guī)治療組（P＜0.05）。治療后第30天、90天，兩組NRS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.治療后PHN發(fā)生率：激素組發(fā)生PHN 1例（4.7%），常規(guī)治療組2例（6.98%），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.347，P=0.556）。治療后30d，激素組、常規(guī)治療組仍有疼痛例數(shù)分別為1例、2例，此3例患者隨訪至治療后90d，疼痛仍未消失。余73例患者治療后30d內(nèi)疼痛消失，且隨訪至治療后90d，疼痛無反復(fù)。

4.安全性評價：治療期間激素組1例輕度血壓升高，1例興奮、夜間入睡困難。常規(guī)治療組1例出現(xiàn)惡心、食欲下降。以上不良反應(yīng)均較輕，患者可耐受，未予特殊處理，均堅持完成治療。治療結(jié)束時不良反應(yīng)消失。

四、討論

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染所致。激素具有免疫抑制作用，可能會導(dǎo)致病毒擴散，加重病情，這也是帶狀皰疹是否可使用糖皮質(zhì)激素的顧慮所在。本研究中，激素組與常規(guī)治療組均未發(fā)生帶狀皰疹播散。劉蔚等[3]報道，帶狀皰疹播散主要發(fā)生于老年患者，其發(fā)生的危險因素包括患者細胞免疫功能低下、有基礎(chǔ)疾?。ㄈ缒[瘤、HIV感染等）、長期使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑。本研究中患者無上述帶狀皰疹播散的危險因素，激素組治療過程中使用了糖皮質(zhì)激素，亦無發(fā)生帶狀皰疹播散。由此推測，帶狀皰疹病毒是否擴散，患者自身免疫功能可能起決定性作用，而與治療過程中是否使用糖皮質(zhì)激素?zé)o明顯相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，激素組止皰時間、水皰開始結(jié)痂時間、水皰完全結(jié)痂時間、結(jié)痂全部脫落時間明顯低于常規(guī)治療組。兩組患者治療后7d NRS評分較治療前均下降，激素組NRS評分低于同期常規(guī)治療組。由此可見，帶狀皰疹早期在有效抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素，可加速皮損愈合，更快地緩解神經(jīng)痛。金外淑等[4]研究報道，糖皮質(zhì)激素可縮短皮損愈合時間，緩解神經(jīng)疼痛，中等劑量糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)于潑尼松40～60 mg/d）對皮損愈合及早期疼痛的緩解效果更顯著。值得注意的是，本研究治療后第30、90天，兩組NRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對帶狀皰疹神經(jīng)痛的遠期預(yù)后無影響。

表1 糖皮質(zhì)激素組和常規(guī)治療組帶狀皰疹患者治療后皮損改善情況比較（±s）d

表1 糖皮質(zhì)激素組和常規(guī)治療組帶狀皰疹患者治療后皮損改善情況比較（±s）d

組別激素組常規(guī)治療組t值P值例數(shù)38 38止皰時間1.58±0.68 2.21±0.70 3.970＜0.01水皰開始結(jié)痂時間2.76±0.68 3.76±0.88 5.544＜0.01水皰完全結(jié)痂時間4.18±0.73 5.89±1.43 6.571＜0.01全部脫痂時間5.84±0.92 7.82±1.81 5.988＜0.01

表2 糖皮質(zhì)激素組和常規(guī)治療組帶狀皰疹治療前后疼痛數(shù)字評分比較（±s）

表2 糖皮質(zhì)激素組和常規(guī)治療組帶狀皰疹治療前后疼痛數(shù)字評分比較（±s）

組別激素組常規(guī)治療組統(tǒng)計值P值例數(shù)38 38治療前6.16±1.79 6.18±1.96 t=0.061 0.951治療后7d 0.89±0.83 1.32±0.87 Z=2.096 0.036治療后30d 0.05±0.32 0.13±0.58 Z=0.600 0.548治療后90d 0.03±0.16 0.08±0.36 Z=0.600 0.548 F值103.585 106.780 P值＜0.01＜0.01

PHN以三叉神經(jīng)受累時常見[2]，隨年齡增長，發(fā)病率增高，有報道[5]，＞50歲帶狀皰疹患者發(fā)生PHN概率為＜50歲的14倍，＞ 60歲患者PHN發(fā)生率為70%[6]。另有報道[7]，帶狀皰疹急性期疼痛劇烈是PHN發(fā)生的危險因素。本研究中，兩組患者年齡≥60歲，治療前NRS評分≥4分，皮疹發(fā)于頭面部，均為PHN發(fā)生的危險因素。而本研究結(jié)果顯示，治療后激素組與常規(guī)治療組PHN發(fā)生率分別為4.7%、6.98%，發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示預(yù)防PHN的發(fā)生，早期、足量抗病毒是關(guān)鍵，與是否使用激素?zé)o明顯相關(guān)性。也有文獻[8?9]報道，激素聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物對PHN沒有明顯的預(yù)防作用。除此之外，本研究顯示，治療后30d內(nèi)疼痛未消失的患者，隨訪至治療后90d，疼痛仍未完全消失，由此推測，治療后30d仍有疼痛者，PHN概率將提高。本研究中共3例患者發(fā)生不良反應(yīng)，激素組2例，常規(guī)治療組1例，不良反應(yīng)較輕，無需特殊處理，治療結(jié)束不良反應(yīng)自行消失。

綜上所述，帶狀皰疹早期，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素，可加速皮損愈合及緩解疼痛，且安全性好，故推薦為帶狀皰疹尤其是重癥帶狀皰疹早期治療的常規(guī)用藥。使用糖皮質(zhì)激素前需嚴(yán)格排除禁忌證，使用過程中時刻警惕不良反應(yīng)的發(fā)生。