梁官釗 陳浩 董嘉琤 葛力瑜 劉加 鄭曉麗 劉維達(dá)

210042南京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病研究所真菌科（梁官釗、董嘉琤、葛力瑜、劉加、劉維達(dá)），病理科（陳浩）；青島大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科（鄭曉麗）

患者女，61歲，因左足跟潰爛、結(jié)節(jié)1年余，于2015年8月14日就診。1年前患者左足跟曾被“荊棘”扎傷，局部出現(xiàn)腫痛、滲液。最初未予治療，局部疼痛有所緩解，但皮損漸隆起擴(kuò)大，周圍出現(xiàn)淡紅色結(jié)節(jié)樣損害，并出現(xiàn)滲液。曾多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為皮膚感染，給予口服克拉霉素及外用膏劑等治療（具體不詳），療效不佳。2個(gè)月前，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行真菌鏡檢及真菌培養(yǎng)均陽性，診斷為真菌感染、著色芽生菌??？予口服伊曲康唑0.2g/d，治療4周，療效不佳。近來，皮損潰爛，滲液、增生明顯，遂來我院就診?；颊咂剿伢w健，否認(rèn)患處色素痣病史，患病以來無明顯消瘦。

體檢：一般情況好，全身淺表淋巴結(jié)均未觸及腫大，各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：左足跟可見5 cm×6 cm潰爛性皮損，表面凹凸不平，似疣狀增生，有浸潤(rùn)感，覆有黃色膿性滲出物，邊界不清，周圍可見數(shù)個(gè)豆粒大肉紅色結(jié)節(jié)（圖1），觸之質(zhì)硬，觸痛不明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿糞常規(guī)及肝腎功能均正常。皮損表面直接真菌鏡檢及真菌培養(yǎng)均陰性。皮損組織病理：表皮角化過度，部分表皮壞死缺乏，棘層增生肥厚；表真皮交界處及真皮層可見腫瘤細(xì)胞散在或成巢分布，輕度異形，未見色素顆粒，腫瘤厚度＞4 mm，核分裂象2個(gè)/mm2；真皮內(nèi)有非特異炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，局部有可疑神經(jīng)侵犯改變（圖2）。免疫組化：黑色素抗原A（Melan?A）陽性，HMB?45陽性，Ki?67陽性細(xì)胞約3% ～ 30%，S100蛋白陽性，淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記分子D2?40及內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子CD?31陰性。

圖1 患者左足跟皮損 1A：足跟部多個(gè)紅色結(jié)節(jié)；1B：足跟潰爛、增生性皮損，表面滲液

圖2 患者足跟部皮損組織病理 2A：真表皮交界處及真皮層見腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊（HE×40）；2B：見異型核腫瘤細(xì)胞及核分裂象，未見色素顆粒，散在炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（HE×400），呈巢狀分布

診斷：肢端侵襲性黑素瘤，Clark分級(jí)Ⅳ級(jí)，組織學(xué)分期T4b。

治療：患者要求回當(dāng)?shù)刂委?。失訪。

討論 據(jù)報(bào)道，一部分黑素瘤可由外傷引起，并非均與色素痣相關(guān)[1?2]。一些黑素瘤可以模擬其他皮損，如息肉[3]、血管瘤[4]、角化棘皮瘤、糖尿病足潰瘍、壓力性潰瘍、真菌性間擦疹及濕疹等[5?6]，易誤診。本例患者多次被誤診為皮膚感染、真菌感染。因患者有外傷史，皮損改變不典型，其腫痛、滲液、潰爛等炎癥特點(diǎn)在發(fā)病之初易誤導(dǎo)；皮損處曾進(jìn)行真菌學(xué)檢查，直接鏡檢和真菌培養(yǎng)均陽性，進(jìn)一步誤導(dǎo)了診斷。來我院后，真菌鏡檢及真菌培養(yǎng)均為陰性，患者病理檢查亦未發(fā)現(xiàn)真菌感染證據(jù)。提示皮膚取材容易被環(huán)境真菌污染，多次培養(yǎng)可排除真菌假陽性，或病理學(xué)檢查亦可證明。

dos Santos Gon和Minelli[7]曾報(bào)道1例著色芽生菌病皮損上發(fā)生黑素瘤。著色真菌病或真菌性肉芽腫，也可有結(jié)節(jié)或增殖表現(xiàn)，確診需組織病理及真菌培養(yǎng)。本病例皮損僅外形特點(diǎn)似著色芽生菌病，并無真菌感染證據(jù)，查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，未見此病例之芽生菌樣改變的類似報(bào)道。

本病例確診惡性黑素瘤，Clark分級(jí)Ⅳ級(jí)，組織學(xué)分期T4b，提示預(yù)后不良。黑素瘤的早期診斷極為重要，一些外傷后出現(xiàn)潰爛和增生的皮損應(yīng)給予充分關(guān)注，并及時(shí)活檢，不可僅以局部感染視之。