李潔 董子月 張怡 賈璇 何秋波 李紅文

450052鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科

患者男，66歲，四肢皮膚硬化3年，全身苔蘚樣丘疹、結(jié)節(jié)10個(gè)月。3年前患者雙前臂、雙手、雙小腿、雙足皮膚硬化。10個(gè)月前頭部、胸背部出現(xiàn)膚色苔蘚樣丘疹，表面蠟樣光澤，自覺(jué)瘙癢。之后雙前臂、雙手、雙小腿、雙足皮膚硬化逐漸加重，雙手伸展及握拳受限，張口及伸舌受限，吞咽困難，并四肢、胸背部皮膚增厚，暗褐色色素沉著，雙下肢無(wú)力，下蹲起立困難，到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科就診，以系統(tǒng)性硬皮?。坑不责ひ核[？收住院。既往體健，否認(rèn)甲狀腺疾病史，無(wú)呼吸困難、聲音嘶啞、關(guān)節(jié)疼痛等不適。家族中無(wú)類(lèi)似患者，無(wú)遺傳病史。

體檢：雙腋窩觸及多個(gè)淋巴結(jié)，最大1.5 cm×1 cm，活動(dòng)性可，不與周?chē)M織粘連。雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，下蹲起立困難，雙上肢肌力正常。皮膚科檢查：頭面部、胸腹部、肩背部、四肢泛發(fā)粟粒至黃豆大小苔蘚樣丘疹、結(jié)節(jié)，直徑1～7 mm，質(zhì)堅(jiān)實(shí)，表面蠟樣光澤，部分密集成群，或融合成片，或呈線狀排列。面部表情僵硬如面具臉，前額、鼻根部皮膚浸潤(rùn)性增厚，稍隆起，眉間有嵴溝，未見(jiàn)典型獅面樣面容，口周皮膚硬化、緊張，張口及伸舌受限，吞咽困難。雙前臂、雙手、雙小腿、雙足皮膚硬化，呈硬皮病樣外觀。雙手背皮下組織變薄、萎縮，皮膚不能捏起皺褶。雙手掌指、指間關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，伸展及握拳困難。頸項(xiàng)部、雙上肢、胸腹部彌漫性浸潤(rùn)性增厚，全身皮膚暗褐色色素沉著（圖1）。

圖1 患者頭面部粟粒至黃豆大小苔蘚樣丘疹、結(jié)節(jié)，面具臉（1A）,胸部泛發(fā)苔蘚樣丘疹、結(jié)節(jié)（1B）

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞10.5×109/L，血紅蛋白114.0g/L，血小板366×109/L。血白蛋白31.5g/L（參考值35～55g/L，下同），血細(xì)胞沉降率66 mm/1h，補(bǔ)體C3 0.65g/L（0.91～1.57g/L），補(bǔ)體C4 0.02g/L（0.14～0.44g/L），血清蛋白電泳M蛋白9.43g/L，血清免疫固定電泳M蛋白IgG/Lambda陽(yáng)性。孕酮（P）＜ 0.03 μg/L（0.2～1.4 μg/L），睪酮（T）0.49 μg/L（1.93～7.4 μg/L），垂體泌乳素30.89 μg/L（4.04～15.2 μg/L），風(fēng)濕全套、腫瘤標(biāo)志抗原、血凝實(shí)驗(yàn)、甲狀腺功能及抗體、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)、血生化未見(jiàn)異常。尿本周蛋白電泳疑似Lambda陽(yáng)性，24h尿λ輕鏈17.70 mg/L（1～10 mg/L），24h尿蛋白總量0.69g（0～0.15g）。骨髓象：漿細(xì)胞比值增高占9.2%，幼漿1.6%。骨髓活檢及免疫組化：骨髓組織少量漿細(xì)胞增生，CD38+CD138+，免疫球蛋白κ鏈-、λ鏈+，多發(fā)性骨髓瘤癌基因1（MUM1）+，不除外漿細(xì)胞骨髓瘤。流式細(xì)胞免疫表型：異常克隆性漿細(xì)胞占全部有核細(xì)胞2.9%。心電圖正常。彩超：雙側(cè)腋窩多個(gè)腫大淋巴結(jié)，甲狀腺未見(jiàn)異常。全消化道造影：對(duì)比劑誤入氣管，考慮吞咽功能問(wèn)題，胃食管反流。胸部CT：兩下肺胸膜下輕微慢性炎癥，腋窩下淋巴結(jié)增生。肌電圖：外周神經(jīng)無(wú)法引出。

肩部皮損組織病理：表皮輕度萎縮，表皮突局灶消失，皮膚附屬器萎縮；真皮成纖維細(xì)胞增多，膠原大量增生（圖2）；阿辛藍(lán)染色可見(jiàn)真皮中上層黏蛋白沉積，pH2.5時(shí)阿辛藍(lán)染色陽(yáng)性。

圖2 皮損組織病理 真皮層膠原纖維增生，成纖維細(xì)胞增多（HE×100）

診斷：硬化性黏液水腫伴單克隆漿細(xì)胞增殖。治療：靜脈滴注甲潑尼龍60 mg/d，口服沙利度胺50 mg每天2次、青霉胺2片每天3次、嗎替麥考酚酯0.5g每天2次，外用鹵米松乳膏和多磺酸黏多糖乳膏每天2次，以及抗過(guò)敏、調(diào)節(jié)免疫、改善循環(huán)及對(duì)癥支持治療。2周后苔蘚樣丘疹、皮膚硬化、吞咽困難較前緩解，甲潑尼龍減量至40 mg/d，出院后改為口服甲潑尼龍36 mg/d并逐漸減量。多次電話隨訪，全身皮膚暗褐色色素沉著，硬化皮膚變軟，無(wú)明顯吞咽困難。

討論 硬化性黏液水腫屬于皮膚黏蛋白病的一種，病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。表現(xiàn)為泛發(fā)性苔蘚樣丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊，伴硬皮病樣改變，組織病理以真皮層酸性黏蛋白沉積、成纖維細(xì)胞及膠原增多為特征。約80%伴IgG型M蛋白血癥，骨髓檢查無(wú)異常改變或漿細(xì)胞數(shù)量增加，約10%發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤[1]。硬化性黏液水腫可累及多個(gè)系統(tǒng)，與皮膚表現(xiàn)同時(shí)或之后發(fā)生。本例患者具有泛發(fā)性丘疹和硬皮病樣皮損，且伴有吞咽困難；組織病理示酸性黏蛋白沉積、成纖維細(xì)胞增殖及膠原纖維增生；血清單克隆M蛋白陽(yáng)性、λ輕鏈增多，免疫固定電泳提示IgG/Lambda陽(yáng)性，骨髓象可見(jiàn)異常單克隆漿細(xì)胞；甲狀腺功能正常，符合硬化性黏液水腫的診斷[1?2]。

臨床上，本病需與系統(tǒng)性硬皮病、硬腫病、腎源性系統(tǒng)纖維化、嗜酸粒細(xì)胞性筋膜炎等鑒別。本例患者除皮膚損害外，骨髓單克隆漿細(xì)胞增殖，腎、內(nèi)分泌等多器官及系統(tǒng)病變，也應(yīng)與有皮膚表現(xiàn)的克隆性漿細(xì)胞疾病鑒別。本病尚無(wú)有效的治療方法。