王丹旭 閔仲生 章若畫 洪圓圓 張蕊

210001南京市中醫(yī)院皮膚科（王丹旭）；南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科（閔仲生、章若畫、洪圓圓、張蕊）

患者女，29歲，面頸及四肢遠端網(wǎng)狀棕褐色色素沉著7年余?；颊?年前無明顯誘因面頸部及四肢遠端出現(xiàn)淡褐色斑疹，無明顯自覺癥狀。5年前指（趾）甲開始出現(xiàn)縱嵴，于多家醫(yī)院就診，未明確診斷?；颊咴镁S生素C、E和米諾環(huán)素，外用維生素E軟膏等治療，無明顯療效，且病程中皮損及指（趾）甲改變不斷加重，遂到南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診就診。體檢：發(fā)育中等，智力正常，雙手指紋均存在，各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科及口腔科檢查：面頸部及四肢遠端網(wǎng)狀棕褐色色素沉著，色素沉著斑中可見色素減退斑（圖1A）。雙手足指（趾）甲可見縱嵴、分層、萎縮及分離（圖1B）。發(fā)質(zhì)干脆，眉毛稀疏，腋毛天生缺如，口唇黏膜角化增厚，口角糜爛。上頜右側(cè)切牙牙冠變色，下頜右側(cè)切牙因齲壞僅剩殘根，右尖牙牙冠近中齦緣成黑褐色（圖1C）。否認家族中有類似病史。實驗室檢查：白細胞3.07×109/L，紅細胞2.47×1012/L，血紅蛋白91g/L。骨髓穿刺顯示造血功能正常。頸部皮損組織病理：鱗狀上皮乳頭狀增生，基底層及真皮淺層見大量嗜色素細胞（圖2）。

圖1 患者臨床表現(xiàn) 1A：頸部棕褐色色素沉著融合成網(wǎng)狀，色素沉著斑中有色素減退斑；1B：左手拇指指甲破壞嚴重，可見分層、萎縮；1C：上頜右側(cè)切牙牙冠變色，下頜右側(cè)切牙因齲壞僅剩殘根，右尖牙牙冠近中齦緣成黑褐色

圖2 頸部皮損組織病理 鱗狀上皮乳頭狀增生，真皮淺層見大量黑素和嗜黑素細胞沉積（HE×10）

診斷：網(wǎng)狀色素性皮?。╠ermatopathia pigmentosa reticularis，DPR）。

討論DPR是一種罕見的以網(wǎng)狀色素沉著、甲營養(yǎng)不良及非瘢痕性脫發(fā)三聯(lián)征為臨床表現(xiàn)的皮膚病，常被認為是常染色體顯性遺傳病。Lugassy等[1]認為，KRT14突變導(dǎo)致基底細胞層細胞凋亡是DPR的重要發(fā)病機制。網(wǎng)狀色素沉著可在出生或幼年時期（通常為2歲左右）出現(xiàn)，以軀干、頸部和四肢近端最為顯著，無明顯的自愈傾向；甲營養(yǎng)不良多在發(fā)病第2年開始出現(xiàn)，包括甲萎縮、甲溶解、角化過度及趾甲的先天性畸形。本例組織病理檢查示，基底層及真皮淺層大量嗜色素細胞，結(jié)合7年病史，臨床表現(xiàn)為網(wǎng)狀色素沉著斑、甲營養(yǎng)不良、毛發(fā)稀疏，DPR診斷成立。本例的缺憾之處在于未行基因檢測，隨訪至今，皮疹繼續(xù)加重，療效不明顯。

目前我國僅有2例DPR報道，歐美國家報道較多。本例DPR除典型臨床表現(xiàn)外，還有眉毛稀疏、腋毛天生缺如，牙齒齲壞、色素減退斑，這與國內(nèi)文獻報道一致[2]。本病需與以下幾種網(wǎng)狀色素性疾病相鑒別。①網(wǎng)狀肢端色素沉著：為凹陷性色素沉著斑，在手掌處可見由小凹陷引起的表皮嵴斷裂，缺乏色素減退斑，可作為此疾病的鑒別診斷依據(jù)；②遺傳性對稱性色素異常癥：以手足背色素沉著和色素減退斑為特征；③遺傳性泛發(fā)性色素異常癥：曾認為是泛發(fā)于全身的遺傳性對稱性色素異常癥，與DPR相比，患者健康情況良好，多不伴其他缺陷，后發(fā)現(xiàn)兩者基因位點不同[3]；④屈側(cè)網(wǎng)狀色素異常癥：以位于皺褶部點狀及網(wǎng)狀色素沉著斑和粉刺樣丘疹為特征；⑤融合性網(wǎng)狀乳頭瘤病：以累及胸背部的斑丘疹融合為網(wǎng)狀、皮疹覆有細小鱗屑為主要表現(xiàn)，本例皮疹相對光滑，且對米諾環(huán)素無效，可以此區(qū)別；⑥先天性角化不良：最常見的臨床特點為皮膚色素沉著、甲萎縮、黏膜白斑三聯(lián)征，本例患者黏膜無白色增厚，故可與其區(qū)別；⑦Naegeli Franceschetti Jadassohn綜合征（NFJ綜合征）：有學(xué)者認為DPR與此病有關(guān)，但此病患者在剛出生即可發(fā)病，在青春期有色素減退趨勢，與本例成年后發(fā)病且不斷加重不同。近來基因分析顯示，兩者很可能是同一基因型缺陷的表現(xiàn)[4]。