施為 陳明亮 李芳芳 魯麗霞 李吉 謝紅付

410008長沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院皮膚科

麻風(fēng)具有致畸性、傳染性，皮疹表現(xiàn)千變?nèi)f化，早期幾乎無自覺癥狀，診斷主要依據(jù)組織病理學(xué)檢查及切開皮膚取組織液涂片查菌，而少菌型麻風(fēng)往往難以找到病原體，因而其診斷具有挑戰(zhàn)性[1]。1990—1998年，全國19 453例麻風(fēng)新發(fā)病例確診的平均延遲期為34.4個月，多菌型占比為63.7%，皮膚涂片查菌陽性者占62.9%[2]。2001—2010年新增麻風(fēng)病15 507例，多菌型占86.5%[3]；2011—2015年新增麻風(fēng)4 775例，多菌型占84.6%[4]。Fite染色在國外已經(jīng)作為一個常規(guī)的特染廣泛應(yīng)用于麻風(fēng)診斷[5?6]，F(xiàn)ite染色可以在組織細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)中清晰地分辨出麻風(fēng)分枝桿菌，較抗酸染色的敏感性顯著提高，提高了麻風(fēng)尤其是少菌型麻風(fēng)的早期確診率，但目前國內(nèi)開展Fite染色的單位不多。我們重新復(fù)習(xí)了我科2013年至2017年4月診斷的麻風(fēng)患者及疑似麻風(fēng)患者的臨床資料，并對其中7例抗酸染色陰性的疑似麻風(fēng)病理切片運用Fite染色重新評估。

病歷資料

2013年1月至2017年4月我科臨床診斷或疑診麻風(fēng)患者13例（表1），其中6例有典型的麻風(fēng)組織學(xué)特征，抗酸染色見數(shù)量不一的麻風(fēng)分枝桿菌，送湖南省疾控中心查菌均為強(qiáng)陽性，確診為麻風(fēng)。7例組織病理HE染色可見真皮淺深層結(jié)節(jié)樣或條索樣組織細(xì)胞、泡沫細(xì)胞為主的浸潤，高度懷疑結(jié)核樣或結(jié)核樣偏瘤型、界限類麻風(fēng)，但抗酸染色陰性（圖1A），其中6例經(jīng)湖南省疾控中心皮膚涂片查菌，5例陽性，確診為麻風(fēng)，1例查菌陰性尚未確診（例13）；1例患者未到疾控中心查菌（例10）。

表1 12例確診麻風(fēng)及1例疑診麻風(fēng)患者的臨床資料

Fite染色及結(jié)果

Fite染色[3?4]：標(biāo)本切片經(jīng)花生油/二甲苯（1∶1）混合物脫蠟3～5 min，用吸水紙吸干油液（不用75%乙醇），水洗5 min，滴加齊后氏石炭酸復(fù)紅液染30 min，水洗后用吸水紙吸干，滴加3.76 mol/L硫酸液，至切片褪為淡紅色，充分水洗，置于瑞氏蘇木素液染2 min，常溫水浸15 min，取出后以吸水紙吸干，再于37℃溫箱內(nèi)烤干或自然干燥，加入二甲苯透明，香膠封固。麻風(fēng)分枝桿菌呈鮮紅色，胞核呈深淺不一的藍(lán)色。

結(jié)果：見表1。11例麻風(fēng)確診病例（抗酸染色陽性6例、陰性5例）Fite染色均為陽性（圖1B）。1例（例10）病理檢查高度懷疑麻風(fēng)的患者抗酸染色陰性，當(dāng)時未查菌，此次重做Fite染色為陽性，經(jīng)湖南省疾控中心皮膚涂片查菌也為陽性，確診為麻風(fēng)。另1例（例13）病理檢查高度懷疑麻風(fēng)的患者抗酸染色陰性、查菌陰性，此次Fite染色也為陰性，目前尚未確診，仍在隨訪中。

討 論

圖1 例10少菌型麻風(fēng)患者皮損抗酸染色陰性，F(xiàn)ite染色陽性（×1 000）

麻風(fēng)分枝桿菌不能在體外培養(yǎng)，實驗室診斷主要依據(jù)組織病理學(xué)特點及切開皮膚組織液涂片查菌。分子生物學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展使PCR技術(shù)應(yīng)用于少菌型麻風(fēng)的診斷具有敏感、特異及快速的優(yōu)點，但嚴(yán)格的實驗室要求限制了其廣泛應(yīng)用。目前麻風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為有經(jīng)驗的病理學(xué)家對取自早期活躍的進(jìn)展期皮損邊緣足夠厚度標(biāo)本的病理學(xué)診斷[7?8]。HE染色最初的特征是宿主反應(yīng)的組織學(xué)模式，包括侵犯神經(jīng)。運用改良的抗酸染色鑒別侵犯神經(jīng)的抗酸桿菌，早期臨床懷疑麻風(fēng)而組織病理診斷證實的比例在幾項研究中為29%～58%，因而臨床及病理的結(jié)合較其他疾病更加重要[6?10]。有學(xué)者[9]統(tǒng)計了165例確診為麻風(fēng)患者組織病理HE染色、抗酸染色、Fite染色、PCR及皮膚組織液涂片查菌的陽性率分別為58.2%、50.9%、60%、67.3%、40.6%。組織病理懷疑為麻風(fēng)者Fite染色陽性預(yù)測值（85.9%）顯著高于抗酸染色（56.9%）。

Fite染色[8?10]與改良的抗酸染色相似，但是脫蠟時使用了液態(tài)油，抗酸桿菌的細(xì)胞壁含有分枝桿菌酸的蠟樣物質(zhì)，為多達(dá)90個硫離子鏈長度的羥基羧酸單位，酸性物質(zhì)牢度與分枝桿菌的碳鏈長度有關(guān)，運用花生油/二甲苯的混合物脫蠟可以保護(hù)菌體細(xì)胞壁的蠟樣物質(zhì)，殘留的油幫助避免細(xì)菌皺縮；麻風(fēng)分枝桿菌比結(jié)核分枝桿菌更加容易脫色，運用5%硫酸代替酸性75%乙醇溶液脫色，有助于保留組織中微弱殘留的紅色。成功的Fite染色可以在組織細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)中清晰地分辨出麻風(fēng)分枝桿菌，如果能在內(nèi)皮細(xì)胞及施萬細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)分枝桿菌將進(jìn)一步證實為麻風(fēng)。Fite染色中麻風(fēng)分枝桿菌的數(shù)量普遍高于抗酸染色十倍以上，因而對于少菌型麻風(fēng)的診斷極為重要。

我們診治的多菌型麻風(fēng)臨床與病理的符合度高，而7例HE染色下見到真皮淺深層結(jié)節(jié)樣或者條索樣組織細(xì)胞、泡沫細(xì)胞為主的浸潤，高度懷疑為結(jié)核樣或者結(jié)核樣偏瘤型、界限類麻風(fēng)患者，抗酸染色均為陰性，雖然5例最終在省疾控中心查菌陽性而確診，但依然有1例由于臨床醫(yī)師沒有正確解讀HE的病理描述，未送疾控中心而導(dǎo)致漏診，而Fite染色成功地將其中的6例染出了麻風(fēng)分枝桿菌。值得警示的是，12例確診麻風(fēng)的患者中僅6例臨床初診時考慮到麻風(fēng)的可能，不僅說明了麻風(fēng)臨床表現(xiàn)的多形性及復(fù)雜性，也提示組織病理具有一定的特征性，是麻風(fēng)診斷中最基本的手段。皮膚科醫(yī)生須重視皮膚病理，對待抗酸染色陰性的可疑麻風(fēng)，F(xiàn)ite染色簡單易行，可大大提高麻風(fēng)尤其是少菌型麻風(fēng)的檢出率，建議有條件的醫(yī)院作為常規(guī)的特殊染色方法用于麻風(fēng)的診斷。