，

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma)是臨床常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤，Ⅰ期、Ⅱ期鼻咽癌病人5年生存率可達(dá)90%，Ⅲ期、Ⅳ期也在70%左右[1]。調(diào)強(qiáng)適形放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)是有效治療手段之一。由于鼻咽部放射治療及化療藥物的副作用，可造成口腔黏膜、唾液腺受損、消化道副反應(yīng)而影響飲食攝入，加之腫瘤高代謝狀態(tài)等原因，常使鼻咽癌病人在放療期間的出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，給后續(xù)治療及預(yù)后帶來(lái)較多負(fù)面影響[2-3]。基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可早期識(shí)別營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取有效的營(yíng)養(yǎng)支持手段，對(duì)腫瘤治療中營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)有極好的糾正作用[4]。本研究采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)鼻咽癌放療病人生活質(zhì)量及預(yù)后的影響，旨在為鼻咽癌放療病人營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月—2017年1月鼻咽癌放療病人120例為研究對(duì)象，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均被告知研究事項(xiàng)后簽署知情同意書，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各60例，兩組病人性別、年齡、病理類型、TNM分期、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《新編常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范：鼻咽癌分冊(cè)》[5]中鼻咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)組織病理學(xué)確診為鼻咽癌Ⅲ期或Ⅳ期；②首次入院行放療；③意識(shí)清楚，卡式評(píng)分≥70分；④認(rèn)知和語(yǔ)言交流能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻咽癌Ⅰ期、Ⅱ期行單純放療者；②放療前嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；③預(yù)計(jì)生存期小于3個(gè)月；④合并嚴(yán)重肝、腎、心血管等臟器功能障礙者。

1.3 研究方法

兩組均行化療。IMRT放療采用6 MV X射線，腫瘤靶區(qū)處方劑量68 Gy～74 Gy，分割劑量每次2.13 Gy～2.20 Gy，共35次，每周5次。

表1 兩組鼻咽癌放療病人一般資料比較

1.3.1 對(duì)照組

對(duì)照組給予鼻咽癌放療常規(guī)護(hù)理，包括健康教育、心理干預(yù)、不良反應(yīng)處理、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)主要選擇高蛋白、高熱量、低脂肪、多維生素類食物，主食選擇米/面類(300 g/d～500 g/d)、瘦肉(60 g/d～100 g/d)、乳類(250 g/d)、蛋類(50 g/d)、魚類(120 g/d～150 g/d)；配以新鮮蔬菜、豆類、水果等(150 g/d～300 g/d)。

1.3.2 觀察組

觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下的營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：病人入院72 h內(nèi)采用歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS-2002)[6]進(jìn)行評(píng)估，包括營(yíng)養(yǎng)狀況、原發(fā)病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響、過(guò)去3個(gè)月體重變化、膳食攝入、年齡是否>70歲等(≥70歲計(jì)1分，<70歲計(jì)0分)，根據(jù)NRS-2002評(píng)分分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS-2002評(píng)分<3分)、有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS-2002評(píng)分≥3分)。營(yíng)養(yǎng)支持方案：①營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：針對(duì)放療的不同階段及不同副反應(yīng)，對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性的飲食指導(dǎo)。飲食宜高蛋白、高熱量、低脂肪、多維生素，少食多餐，食物品種宜多樣化，以增加病人食欲；盡量選擇易消化、易咀嚼的半流質(zhì)或軟質(zhì)食物等，避免煙酒及辛辣刺激食物對(duì)口腔黏膜的損傷。②對(duì)NRS-2002 評(píng)分≥ 3分者給予臨床營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)狀況及病情實(shí)際情況，由營(yíng)養(yǎng)師選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)支持方式，優(yōu)先選擇口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(能全素，每100 mL含能量415 kJ)，其次為鼻胃管或鼻腸管管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：立適康勻漿膳型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑40 g+溫水170 mL配制成營(yíng)養(yǎng)液200 mL，供能4.18 kJ/mL；當(dāng)病人無(wú)法進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，給予部分或全部腸外營(yíng)養(yǎng)：靜脈輸入脂肪乳、17種氨基酸及10%葡萄糖注射液，按病人體質(zhì)量計(jì)算輸注速率≤3.7 mL/(kg·h)，輸注時(shí)間為12 h～24 h。③機(jī)體能量供給167 kJ/(kg·d)～210 kJ/(kg·d)，蛋白質(zhì)供給3 g/(kg·d)～5 g/(kg·d)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)

化療前、化療7周后，比較兩組病人體重、體重指數(shù)(BMI)、血紅蛋白、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)。

1.4.2 生活質(zhì)量

化療前，隨訪6個(gè)月，采用歐洲癌癥研究和治療組織生存質(zhì)量核心量表(EORTC QLQ-C30)[7]評(píng)價(jià)兩組生活質(zhì)量，本文選擇認(rèn)知功能、軀體功能、社會(huì)角色功能、情緒功能進(jìn)行比較，均采用百分制，分值越高，生活質(zhì)量越好。

1.4.3 不良反應(yīng)

參照世界衛(wèi)生組織(WHO)抗癌藥物急性與亞急性毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]，統(tǒng)計(jì)分析兩組惡心嘔吐、血小板降低、皮膚反應(yīng)、貧血、口腔黏膜損傷等不良反應(yīng)。

1.4.4 近期療效

參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)[9]，分為完全緩解(病變完全消失且維持時(shí)間≥4周)、部分緩解(腫瘤病灶直徑減少>50%且維持時(shí)間≥4周)、穩(wěn)定(腫瘤病灶直徑減少<25%或增大<25%)、病變進(jìn)展(腫瘤病灶直徑增大>25%或出現(xiàn)新病灶)，有效率為完全緩解、部分緩解所占總例數(shù)的百分比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組鼻咽癌放療病人近期療效比較 例(%)

2.2 兩組病人放療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組鼻咽癌病人放療前后營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較±s)

2.3 兩組病人放療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(見(jiàn)表4)

表4 兩組病人放療前、隨訪6個(gè)月生存質(zhì)量評(píng)分比較±s) 分

2.4 兩組病人放療期間不良反應(yīng)情況(見(jiàn)表5)

表5 兩組鼻咽癌病人放療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

3 討論

由于腫瘤疾病的高代謝狀態(tài)，惡性腫瘤病人常存在明顯的負(fù)氮平衡，其中40%～80%的腫瘤病人存在營(yíng)養(yǎng)不良[10]。Ⅲ期或Ⅳ期鼻咽癌病人常采用同期放化療治療，化療藥物毒副反應(yīng)對(duì)胃腸道功能的影響常使病人出現(xiàn)食欲下降，放療可致細(xì)胞分裂與增殖能力減弱，對(duì)鼻咽癌病人口咽黏膜、腮腺、唾液腺等鄰近組織造成一定的損傷[11]，導(dǎo)致病人進(jìn)食障礙，進(jìn)一步影響營(yíng)養(yǎng)的攝入，增加病人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，接受放療的頭頸部腫瘤病人中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)45%～55%[12]。而營(yíng)養(yǎng)不良使體質(zhì)進(jìn)一步下降，病人耐受力下降，甚至影響后續(xù)放療方案的執(zhí)行，在很大程度上影響病人的預(yù)后[13]。識(shí)別鼻咽癌病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有針對(duì)性地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持非常必要。NRS-2002是一個(gè)有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)且經(jīng)歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦使用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[14]。通過(guò)對(duì)病人疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡進(jìn)行綜合評(píng)分，能前瞻性地預(yù)測(cè)鼻咽癌病人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。對(duì)NRS-2002<3分者給予個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，對(duì)NRS-2002≥3分者選用適宜的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，從而維持病人的正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。鼻咽癌放療病人是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)人群，放療常使鼻咽癌病人血漿總蛋白、人血白蛋白、體質(zhì)量下降，而及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持則可減少放療對(duì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響[15]。韋燕萍等[16]通過(guò)對(duì)100例病人的隨機(jī)對(duì)照研究中，報(bào)道基于自我效能理論營(yíng)養(yǎng)干預(yù)抑制鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療病人三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍等營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)下降程度，本研究通過(guò)比較體質(zhì)量、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)，所得結(jié)論也支持上述觀點(diǎn)。

放療過(guò)程中引起的疼痛、體質(zhì)消瘦、食欲降低等不良反應(yīng)，對(duì)病人耐受性造成不利影響。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、實(shí)施個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)模式，能降低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，提高機(jī)體抗腫瘤能力，從而阻滯腫瘤細(xì)胞侵襲及轉(zhuǎn)移[11]，延長(zhǎng)病人生存期，改善其生活質(zhì)量。本研究中觀察組近期療效明顯高于對(duì)照組，且口腔黏膜損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示基于量化評(píng)估策略下的營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善病人預(yù)后，這也可以從兩組生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較中得到證實(shí)。

本研究結(jié)果表明，基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下的營(yíng)養(yǎng)支持有助于提高鼻咽癌放療病人近期療效，降低不良反應(yīng)，改善病人生活質(zhì)量，可能與改善鼻咽癌放療病人營(yíng)養(yǎng)狀況等因素有關(guān)。本研究的局限性在于缺乏對(duì)不同病理類型、TNM分期鼻咽癌病人營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的比較，且缺乏對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可能作用機(jī)制的深入分析，一定程度上影響到研究的深度與廣度，需要今后展開進(jìn)一步的研究。