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我國每年約有20萬新患癌癥病人，約有140萬人死于癌癥，癌癥死亡已為第1位死因[1]。相關(guān)研究表明，大多數(shù)臨終病人面臨心理、社會及精神方面的壓力[2]，生活質(zhì)量不能保證，因尊嚴喪失導(dǎo)致失去生存意愿。臨終病人的照護不僅要提高病人的生活質(zhì)量，還要注重維護病人尊嚴。優(yōu)逝(gooddeath)，即安詳?shù)孛鎸λ劳?，由Weisman等[3]于1972年提出，優(yōu)逝是指病人從意識到并接受即將來臨的死亡，且臨終者能夠妥善處理情感和物質(zhì)上的重要事情[4]。Kellehear[5]經(jīng)過訪談進一步發(fā)現(xiàn)優(yōu)逝還需要對死亡有所準備、需要角色和責(zé)任的交接。優(yōu)逝既包括沒有疼痛、有家人和朋友陪伴、沒有負擔(dān)等，還包括心理和精神上的舒適、死亡地點的選擇、有尊嚴地離去等。2016年6月—2017年6月，本研究嘗試引導(dǎo)100多例晚期癌癥病人進行優(yōu)逝護理干預(yù)的實踐探索。如何能在臨終關(guān)懷團隊的幫助下，使晚期癌癥病人慢慢放下心中的執(zhí)著和不舍，在生命的最后旅途中處于舒適、寧靜、安詳?shù)臓顟B(tài)，沒有遺憾地走完人生旅程，是臨終關(guān)懷工作面臨的重要問題。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法選取2016年6月—2017年6月在我院腫瘤科及我市其他醫(yī)院住院的晚期癌癥病人，各100例。我院腫瘤科住院病人為干預(yù)組，其他醫(yī)院腫瘤科住院病人為對照組。納入標準：①癌癥Ⅳ期，預(yù)期生存期為6個月以內(nèi)；②病人知情并自愿參與；③病人思維清晰，具備正常的溝通能力。干預(yù)組：男62例，女38例；年齡57.08歲±6.48歲；病種：肺癌35例，肝癌15例，鼻咽癌10例，腸癌10例，乳腺癌8例，胃癌6例，食道癌3例，骨轉(zhuǎn)移癌3例，胰腺癌3例，淋巴瘤3例，卵巢癌、宮頸癌、膽囊癌、腦轉(zhuǎn)移癌各1例。對照組：男66例，女34例，年齡59.15歲±7.86歲，病種：肺癌20例，肝癌15例，宮頸癌10例，乳腺癌12例，胃癌7例，鼻咽癌6例，腸癌6例，食道癌4例，胰腺癌3例，淋巴瘤3例，前列腺癌4例，卵巢癌2例，其他8例。兩組病人的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人的一般資料比較 例

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

病人采用常規(guī)護理，落實基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；對各種不適給予對癥處理，維持病人舒適；護士落實溝通交流，減輕病人恐懼、焦慮等。

1.2.2 干預(yù)組

實行優(yōu)逝護理干預(yù)。①全面的生活照護：營造溫馨環(huán)境，盡可能讓病人最親密的人提供陪護，做各項護理操作時注意保護隱私，做好排泄護理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生等。②積極的心理干預(yù)：引導(dǎo)病人樹立正確的生死觀，幫助病人回憶人生中最有意義的事情，了解病人最大的牽掛、最在意的人，并向家屬反饋病人的牽掛，由家屬幫其達成夙愿，滿足病人需求。護士注意傾聽病人的恐懼和憂傷，引導(dǎo)病人尋求幸福點，如家人的陪伴等。同時積極與病人家屬交流，幫助家屬學(xué)會表達對病人的愛。③鼓勵家庭成員的支持：與家屬溝通，讓家屬了解對晚期癌癥病人陪伴的重要性，增加陪伴時間。有研究表明，病人病情信息的住院來源是主治醫(yī)生[6]。雖然家屬不是信息告知的主要角色，可鼓勵家屬選擇合適的時機告知病人病情，讓病人感受到親人對他的尊重。對于大多數(shù)人來說，死亡的可怕主要是因為死亡涉及喪失[7]，應(yīng)讓病人感到自己在將要喪失生命之際，得到親人和社會的尊重與關(guān)心。④放松訓(xùn)練：指導(dǎo)病人進行放松訓(xùn)練及轉(zhuǎn)移技術(shù)，如指導(dǎo)病人深呼吸，松弛肌肉，回憶以往美好場景等。提供一定的娛樂活動，如看書、下棋、散步等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕心理壓力。⑤滿足病人心理、社會需求，尋求精神依托：醫(yī)學(xué)家、護理學(xué)家、人類學(xué)家以及社會學(xué)家等均強調(diào)沒有疼痛是獲得優(yōu)逝的首要任務(wù)[8]。疼痛是晚期癌癥病人最大的痛苦，使其生活得不到安寧，嚴重地影響其生活質(zhì)量，因此，針對個體情況應(yīng)用各種鎮(zhèn)痛藥物及采取各種止痛方法。解決其身體上的不適，與病人建立相互信任的關(guān)系。在此基礎(chǔ)上，耐心傾聽病人的述說，讓他們表達內(nèi)心真實的情感，了解病人興趣愛好，滿足需求，尊重病人個人信仰，尋求精神依托以了解其對死亡的態(tài)度。

1.3 評價工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計，包括年齡、性別、文化程度等人口學(xué)資料及癌癥診斷和治療的臨床病歷資料。

1.3.2 癌癥病人生命質(zhì)量測定量表

采用萬崇華等[9]根據(jù)歐洲癌癥研究治療組織開發(fā)的癌癥病人生命質(zhì)量量表體系中的核心量表編譯的癌癥病人生命質(zhì)量測定量表[EQRTCQLQ-C30(V3.0)]中文版，共30個條目，其中條目1～條目28為4級評分制，1分～4分別代表“沒有”“有點”“相當(dāng)”“非?！?，條目29和條目30為7級評分制，1分為非常差，7分為非常好?？倵l目分為15個領(lǐng)域，包括5個功能領(lǐng)域(軀體功能、情緒功能、角色功能、認知功能及社會功能)、9個癥狀領(lǐng)域(疲勞、疼痛、惡心與嘔吐、失眠、氣促、食欲喪失、腹瀉、便秘及經(jīng)濟困難感知)及1個總體健康狀況領(lǐng)域。

1.3.3 病人尊嚴表(PDI)

PDI共包含25個條目，5個緯度，分別為癥狀困擾(軀體癥狀，如疼痛、焦慮、抑郁、活動能力等條目)、心理狀況(個人對自己外貌滿意程度、對他人負擔(dān)感、價值感、有無人生意義或目的等條目)、依賴性(個體能否進行日?；顒印④|體功能、個人隱私等條目)、精神安寧(個人精神狀態(tài)、未完成事業(yè)等條目)和社會支持(家人、朋友、醫(yī)護人員給予的支持、是否受到尊重)[10]。每個條目計分為1分～5分，1分為沒有困難、2分為有點困難、3分為有困難、4分為困難較大、5分為不可戰(zhàn)勝的困難，總分為25分～125分，得分越高，說明病人尊嚴感越差，單個條目得分≥3分代表該條目存在尊嚴缺失，需要醫(yī)務(wù)人員關(guān)注。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

在取得病人信任，征得其同意后，發(fā)放問卷評估表，并向病人逐一說明問卷注意事項。干預(yù)組發(fā)放問卷100份,回收有效問卷100份,有效回收率為100%，對照組發(fā)放問卷113份，回收100份，有效回收率為88.5%。

2.1 兩組病人生活質(zhì)量評分比較(見表2)

表2 兩組病人生活質(zhì)量評分比較±s) 分

2.2 兩組病人PDI得分比較

表3 兩組病人PDI得分比較±s) 分

3 討論

3.1 優(yōu)逝護理干預(yù)對病人生活質(zhì)量的影響

晚期癌癥病人因機體功能障礙可以引發(fā)情感及角色功能喪失、社交能力下降，使生活質(zhì)量明顯降低[11]。優(yōu)逝護理干預(yù)能夠降低病人抑郁、焦慮等情感體驗，促進病人睡眠，使心情趨于平靜。由表1可見，優(yōu)逝護理干預(yù)的病人的功能領(lǐng)域狀況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明優(yōu)逝護理干預(yù)系統(tǒng)性地解決病人的需求，不僅為病人提供基本的生活照護，營造溫馨的氛圍，還積極進行心理干預(yù)，提供其表達情緒的機會，動員家屬參與情感支持，滿足病人的心理、社會需求，為病人提供最大精神依托。在實施優(yōu)逝護理的過程中幫助晚期癌癥病人正確認識人生,正確對待死亡。逐步解除其對死亡的種種顧慮和不安,并增強其生命的尊嚴和對死亡的心理承受能力,進而達到安然接受死亡的事實。同時，病人的癥狀領(lǐng)域也有一定改善。癌癥病人長期的慢性消耗可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降、疼痛、便秘等一系列癥狀，優(yōu)逝護理干預(yù)通過生活護理讓病人舒適，心理干預(yù)緩解心理壓力、放松訓(xùn)練及適當(dāng)運動促進食欲等，可以改善病人癥狀領(lǐng)域狀況。

3.2 優(yōu)逝護理干預(yù)能提高晚期癌癥病人的尊嚴水平

在臨終過程中，護士必須充分尊重病人的意愿[12]。本研究，對照組病人PDI得分大于60分，病人認為自己成為家人的負擔(dān)、不能承擔(dān)重要角色、情緒焦慮、不能接受現(xiàn)實等；干預(yù)組通過優(yōu)逝護理干預(yù)，晚期癌癥病人的尊嚴水平明顯提高(P<0.05)。有尊嚴地走向人生終點是人類共同的需要，也是臨終關(guān)懷服務(wù)的宗旨，臨終階段喪失尊嚴會加速人的死亡[13]。優(yōu)逝護理干預(yù)通過滿足病人的生理需求、心理需求及家屬支持等提高病人的尊嚴水平。

4 小結(jié)

目前國內(nèi)學(xué)者對醫(yī)護人員、病人死亡認知已有一定程度的研究[14]，但由于國內(nèi)臨終關(guān)懷模式的限制以及全民死亡意識的不足[15]，在實施的過程中，因文化差異、病人對死亡認知不足等，部分病人抵觸優(yōu)逝護理，通過研究組成員的反復(fù)溝通后，取得病人的理解及配合。深化臨終關(guān)懷工作的前提是在實施中體會到開展死亡教育的重要性，樹立正確的生死觀，同時優(yōu)逝護理干預(yù)對護理工作提出更高要求，這就需要護理人員加強自身學(xué)習(xí)，在工作之余學(xué)習(xí)心理學(xué)知識、溝通技能等人文知識，幫助病人家屬樹立正確的生死觀和迎接死亡態(tài)度，與其共同促進病人的舒適死亡。