周文明 張曉紅 莫文輝

(上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院消化內科 上海 201100)

根據WHO發(fā)布的《2015年全球結核病報告》,當年全世界新發(fā)結核病例數約為1 040萬例,中國約為93萬(占8.9%),位居全球第3位。2015年,結核病位居全球死因前10位,排位在艾滋病和瘧疾之前。消化道結核大多數繼發(fā)于肺結核,在胃腸道結核中最常見的部位是回盲部。來自尼泊爾的一項回顧性研究發(fā)現[1],103例的肺外結核病例中胃十二指腸結核僅占1.9%,屬于少見病。十二指腸潰瘍并發(fā)急性大出血的病例更是鮮有報道?，F將上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院收治的1例十二指腸球部結核病例報告如下。

臨床資料

病史特點 男性患者,30歲。因“咳嗽、咳痰伴活動后氣促20余天”入院?；颊邿o發(fā)熱、盜汗,否認既往結核病史,曾院外自行服用抗菌素(具體用法不詳),療效不佳。入院查體:神清,呼吸稍促。右下肺叩診呈濁音、呼吸音消失。上腹部深壓痛,無反跳痛。

診療記錄 患者入院當日行B超定位下胸膜腔穿刺術,送檢胸腔積液。血常規(guī):紅細胞計數為3.30×1012/L,血紅蛋白為87 g/L,白細胞計數為4.94×109/L,中性粒細胞(%)為72.7%。生化指標:白球比為0.9,白蛋白為30 g/L,總蛋白為62 g/L,乳酸脫氫酶為180 U/L,肝腎功能、電解質基本正常。腫瘤CA 125為207.90 U/mL。降鈣素原為0.16 ng/mL。C-反應蛋白為78.20μg/mL。胸膜腔積液中單核細胞為5%,淋巴細胞為75%,中性粒細胞為20%,有核細胞計數為3 300,紅細胞計數為1 100,Rivalta試驗陽性。胸水腺苷脫氨酶為41.2 U/L,胸水葡萄糖為4.20 mmol/L,胸水乳酸脫氫酶為362 U/L,胸水蛋白質為47 g/L,胸水脫落細胞及涂片抗酸染色陰性。

入院第2天,患者突發(fā)面色蒼白、黑蒙,血壓80/49 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,下同),心率140次/min,先后嘔吐鮮紅色液體總計400 mL,解出不成形黑便數次,伴出冷汗、皮膚濕冷。實驗室檢查嘔吐物及大便隱血均為強陽性。考慮急性消化道出血、失血性休克可能。予積極抗休克、抑制胃酸及止血等治療。行急診胃鏡并完善胸腹影像學檢查。胸腹部增強CT示:(1)右側胸腔積液,右肺下葉部分肺不張(圖1 A);(2)胰頭旁區(qū)高密度團塊影,結合病史考慮腫塊伴出血可能(圖 1B);(3)腸系膜密度增高,腸系膜及腹膜后散在淋巴結增大,盆腹腔積液。急診胃鏡示:胃腔內、十二指腸見大量血凝塊及鮮紅色血液,十二指腸球部前壁見一隆起病灶,表面潰瘍形成,見活動性出血(圖1 C)。

介入科及外科會診后行急診手術治療。手術記錄:術中見腹腔內網膜、結腸和小腸壁、腹壁多發(fā)、散在、密集分布白色粟粒樣結節(jié),大網膜融合成團。胃、結腸和小腸之間形成較致密的膜性粘連。腹腔內有黃色滲液。十二指腸球部后壁黏膜下有一直徑3.0 cm腫物,中央向十二指腸腔內破潰,破潰約0.5 cm,伴活動性出血。行十二指腸腫物切除+胃壁Ⅱ式吻合+空腸造瘺術。術后病理組織檢查提示:腹壁及部分大網膜見干酪樣壞死,壞死周圍類上皮細胞反應,見大量多核巨細胞;(十二指腸)漿膜面見肉芽腫樣結節(jié)(圖1 D)。胸腔積液細胞培養(yǎng)2周后見分支桿菌菌落,抗酸染色陽性(圖1E)。最終,該患者被確診為十二指腸球部結核。術后轉入感染科,行抗結核治療,方案:異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇,治療2個月;異煙肼+利福平,治療4個月。目前患者病情穩(wěn)定,未再發(fā)出血。

A:Right pleural effusion,atelectasis in lower lobe part of the right lung;B:High density of mass shadow in pancreatic head adjacent,possible bleeding;C:A protrusion lesion in duodenal bulb anterior wall,surface ulcers formed,active bleeding;D:Hans cell,caseous necrosis and inflammatory cell infiltration were observed in the duodenum (HE,×100);E:Ziehl Neelsen stain was positive for acid fast bacill (×100).

圖1患者臨床檢查結果
Fig1Clinicalexaminationofthepatient

討論患者因呼吸道癥狀入院,行胸水常規(guī)、生化檢查提示蛋白偏高,有核細胞數偏高(以淋巴細胞為主),ADA>30 U/L,首先考慮結核病可能。病程中,患者突發(fā)嘔血,考慮上消化道來源。急診胃鏡提示十二指腸潰瘍樣病灶并發(fā)出血,潰瘍性質待定。然而,十二指腸結核屬于少見病,且病灶好發(fā)于十二指腸水平部[2],十二指腸球部結核并發(fā)大出血者非常少見。從常見病診療思路出發(fā),曾一度診斷存疑,胃鏡及胸腹部影像學檢查更讓惡性病變的可能誤導了診斷。最終通過急診手術病理組織檢查、胸水細菌培養(yǎng)抗酸染色才得以明確。

從發(fā)病機制上看,十二指腸結核可與潰瘍互為因果,結核桿菌的長期慢性刺激促進了潰瘍的形成;反之,潰瘍的存在亦為結核桿菌的定植創(chuàng)造了條件[3]。對于初發(fā)患者,WHO抗結核治療指南(第4版)推薦2HRZE/4HR為標準方案。該患者使用此方案治療后病情逐漸好轉?；仡櫡治霭l(fā)現該病例的臨床難點在于診斷。

一般情況下,患者出現上消化道出血,臨床醫(yī)師多考慮單純消化性潰瘍、腫瘤、克羅恩病及門脈高壓等常見病,而易忽略結核病。腸結核臨床癥狀不典型,好發(fā)部位為回盲部,除典型的腹痛、腹部腫塊和大便習慣改變外,亦可以腸道梗阻、消化道出血、穿孔、慢性腸瘺形成伴隨體重減輕為首發(fā)癥狀[4]。臨床醫(yī)師應加強對腸結核復雜多樣的臨床表現的認識。

【關鍵詞】 十二指腸; 出血; 結核病

【中圖分類號】 R593 【文獻標識碼】 Bdoi: 10.3969/j.issn.1672-8467.2018.05.027