田 閃 胡瑞萍 張 備 劉 罡 陳 穎 謝鴻宇 李丹丹 朱玉連 吳 毅

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 上海 200040)

吞咽障礙是腦損傷后最常見的并發(fā)癥之一,流涎、吞咽后嗆咳、吞咽不下、咳嗽異常、吞咽疼痛、發(fā)音困難等癥狀以及誤吸、肺部感染、營養(yǎng)不良、窒息等并發(fā)癥對患者的生活和生存質(zhì)量有嚴(yán)重影響,甚至可導(dǎo)致死亡[1]。吞咽中樞在延髓,延髓又稱為延髓球,當(dāng)延髓內(nèi)的運動神經(jīng)核團或來自延髓的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)等相關(guān)顱神經(jīng)受損而引起的吞咽障礙,稱之為真性球麻痹;同時,延髓又通過皮質(zhì)腦干束受到大腦皮層等高級中樞的調(diào)控和支配因此病變在橋腦或橋腦以上部位,造成延腦內(nèi)運動神經(jīng)核失去上部神經(jīng)支配,而出現(xiàn)的延髓調(diào)節(jié)障礙性吞咽困難,稱之為假性球麻痹[2]。

腦損傷包括腦梗死、腦出血、腦外傷,均會出現(xiàn)球麻痹性吞咽障礙癥狀[3],但真性球麻痹和假性球麻痹的損傷腦區(qū)不同,吞咽嚴(yán)重程度有所不同,對吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療的反應(yīng)、效果、改善速度也不同。本研究擬對吞咽功能障礙進(jìn)行吞咽綜合訓(xùn)練,觀察真性球麻痹和假性球麻痹患者對吞咽康復(fù)訓(xùn)練的敏感性和有效性,以期為臨床康復(fù)治療提供理論指導(dǎo)。

資 料 和 方 法

一般資料選擇2015年1月至2016年10月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦損傷患者70例,經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷為腦梗死、腦出血或腦外傷,臨床評估或吞鋇造影確定存在球麻痹性吞咽障礙,所有患者均簽署治療知情同意書。排除意識不清、并發(fā)嚴(yán)重內(nèi)科疾病及存在視聽覺障礙者。所有患者均給予吞咽綜合訓(xùn)練。假性球麻痹組入組47例(男性30例,女性17例),平均年齡(58.70±16.49)歲,平均病程(95.40±103.59)天,病種分類為:腦梗死25例,腦出血14例,腦外傷8例;真性球麻痹組入組23例(男性16例,女性7例),平均年齡(57.48±19.24)歲,平均病程(111.78±106.45)天,病種分類為:腦梗死14例,腦出血7例,腦外傷2例。兩組患者年齡、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

治療方法

吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練 吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練包括吞咽功能訓(xùn)練、運動功能訓(xùn)練、感覺功能訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練[4]。吞咽功能訓(xùn)練是針對與吞咽活動有關(guān)的器官進(jìn)行運動和感覺功能訓(xùn)練。運動功能訓(xùn)練相關(guān)肌肉主要包括舌唇肌、面肌、咀嚼肌、喉內(nèi)肌等,通過牙齒咬合、鼓腮、伸舌、癟嘴、屏氣、發(fā)聲、頭頸部控制等動作鍛煉相關(guān)肌肉,手法包括空吞咽交互吞咽法、門德爾森吞咽手法等。感覺功能訓(xùn)練主要包括口咽部的感覺刺激,主要是冰刺激法。攝食訓(xùn)練主要是對患者安全進(jìn)食的訓(xùn)練,包括對進(jìn)食環(huán)境、體位、食物、餐具等的選擇,循序漸進(jìn),食物由稠到稀,以不發(fā)生誤吸為基本原則。吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練30 min/天,1周訓(xùn)練5天,連續(xù)4周。

咽部電刺激 吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練后應(yīng)用Vitalstim 5900吞咽障礙治療儀(美國DJO公司),雙通道電極放置部位為舌骨上方垂直排列或一水平置于舌骨水平、一垂直于甲狀軟骨水平,電流強度3～7 mA[5]。吞咽電刺激20 min/天,1周訓(xùn)練5天,連續(xù)4周。

針灸治療 針灸治療最常用的穴位為金津、玉液、風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、百會、四神聰、列缺、照海等[6]。針灸治療可以在吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練和電刺激前或者后進(jìn)行,留針30 min/天,1周訓(xùn)練5天,連續(xù)4周。

其他方法 所有患者治療期間均輔助給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療,包括鼠神經(jīng)生長因子、甲鈷胺等。對于無顱骨缺損、無金屬植入物的患者,采用強度為5 Hz的經(jīng)顱磁刺激儀器刺激患者輔助運動區(qū)的口面部,30 min/天,1周訓(xùn)練5天,連續(xù)4周,使皮層神經(jīng)元產(chǎn)生誘發(fā)電位,改善患者的口面失用和吞咽障礙[7];對于環(huán)咽肌失遲緩癥的患者,采用導(dǎo)尿管作為球囊擴張的工具,改善患者的吞咽困難,10 min/天,1周訓(xùn)練5天,連續(xù)4周[8];對于產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒反應(yīng)的患者,康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合心理疏導(dǎo),必要時給予心理干預(yù)[9]。

評價方法及指標(biāo)

洼田飲水試驗[10]患者飲溫水30 mL,根據(jù)有無嗆咳及分飲次數(shù)評定患者的吞咽情況。評價指標(biāo)分為5級,級別越高,吞咽障礙越重。操作簡單,臨床應(yīng)用廣泛。

標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表[11]標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表(standardized swallowing assessment,SSA)自1996年提出,現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用于患者床旁吞咽功能評定,方便快捷,具有較好的信度和效度。量表最低分為18分,最高分為46分,分?jǐn)?shù)越高,說明吞咽功能越差。

吞咽X 線熒光透視檢查[12]吞咽X 線熒光透視檢查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)是由患者吞咽由鋇劑調(diào)制的不同性質(zhì)和容積的食物,在透視的條件下評估食團通過口咽部的情況。此方法被公認(rèn)為篩查和診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn),對誤吸以及吞咽器官協(xié)調(diào)性的評估較其他方法更為準(zhǔn)確,尤其是洼田飲水試驗和SSA無法評估的沉默性誤吸。VFSS主要評估吞咽功能的口腔期和咽期,這是吞咽分期(認(rèn)知期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期)中最為重要的兩期(0～3分:0分為吞咽不能,1分為重度障礙,2分為輕度障礙,3分為正常),同時評估誤吸情況(0～4分:0分為嚴(yán)重誤吸無嗆咳,1分為嚴(yán)重誤吸有嗆咳,2分為輕度誤吸無嗆咳,3分為輕度誤吸有嗆咳,4分為正常),該評定方法最低0分,滿分10分,吞咽功能越好,分?jǐn)?shù)越高。

結(jié) 果

球麻痹患者吞咽康復(fù)治療的療效觀察70例患者經(jīng)過4周吞咽綜合康復(fù)治療,采用VFSS和SSA的方法進(jìn)行治療前后有效性分析,VFSS得分越高,SSA得分越低,吞咽障礙越輕。無論真性球麻痹還是假性球麻痹,存在吞咽障礙的球麻痹患者治療前后差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),提示吞咽康復(fù)治療對于球麻痹性吞咽障礙有改善效果。

表1VFSS法和SSA法評估兩組患者吞咽治療前后的有效性

Evaluation methodBefore the treatmentAfter the treatmentImprovement degree (%)DPVFSS6.26±2.108.01±2.1317.57±11.351.76±1.130.000 0SSA25.60±4.0621.44±3.47-12.33±0.71-4.16±3.540.000 0

兩組患者治療前后吞咽功能的洼田飲水試驗評估結(jié)果采用洼田飲水試驗簡要評估真性球麻痹和假性球麻痹患者治療前后的吞咽功能(表3),兩組患者治療后較治療前,吞咽優(yōu)良分級人數(shù)增多,低分人數(shù)減少,提示兩組治療后均有改善。

兩組患者治療前后吞咽功能的SSA評估結(jié)果假性球麻痹組治療后評分較治療前明顯降低,治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);真性球麻痹組治療后評分較治療前雖有降低,但治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而兩組治療前后改善程度差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),假性球麻痹組比真性球麻痹組對康復(fù)治療的敏感性更好,改善程度更大。

表2 兩組患者治療前后吞咽功能的洼田飲水試驗評估結(jié)果Tab 2 Theraputic effectiveness of the two groups evaluated by Water Swallow test before and after dysphagia rehabilitation

GroupBefore the treatment After the treatmentImprovement degree (%)Pseudobulbar palsy27.09±3.4821.15±3.0812.90±3.83Bulbar palsy22.57±3.4522.04±4.161.13±7.58t5.134-0.9167.018P<0.010.183<0.01

兩組患者治療前后吞咽功能的VFSS評估結(jié)果兩組患者治療4周后,組間差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),兩組改善程度的差異也有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),提示假性球麻痹組吞咽改善程度更大,對康復(fù)治療更為敏感。

GroupBefore the treatment After the treatmentImprovement degree (%)Pseudobulbar palsy6.49±2.238.68±1.9021.91±9.92Bulbar palsy5.78±1.766.65±1.948.70±8.69t1.444 4.1305.701 P0.077 <0.01<0.01

討 論

吞咽障礙是指吞咽過程中,食物在從口腔至胃、賁門的運送過程中受阻,是一種疾病的癥狀,而不是一種疾病,多種疾病都可造成吞咽障礙,例如:食管腫瘤、反流性食管炎、賁門失弛緩癥等[3]。而腦損傷后吞咽障礙則是由大腦腦區(qū)受損造成,根據(jù)受損腦區(qū)的部位分為真性球麻痹和假性球麻痹。

球麻痹性吞咽障礙已成為神經(jīng)康復(fù)的重點,診斷明確,及時治療,一般能有較明確的改善[13]。我們發(fā)現(xiàn)真性球麻痹和假性球麻痹患者的吞咽嚴(yán)重程度和對治療的敏感性有所不同。通過VFSS、SSA方法評估,我們發(fā)現(xiàn)假性球麻痹較真性球麻痹臨床吞咽癥狀為輕;同時,綜合性吞咽康復(fù)訓(xùn)練對假性球麻痹療效也較真性球麻痹為好。

假性和真性球麻痹的臨床癥狀和吞咽障礙類型有所不同,這可能是吞咽康復(fù)訓(xùn)練療效不同的原因之一。正常的吞咽過程通常分為認(rèn)知期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期,真性球麻痹功能障礙主要發(fā)生在咽期,咽反射微弱甚至消失,喉抬高欠佳,環(huán)咽肌緊張,食團在咽部滯留,易發(fā)生吞咽后誤咽,而在認(rèn)知期、口腔準(zhǔn)備期,甚至口腔期可無障礙或障礙輕微。真性球麻痹屬于下運動神經(jīng)元損害,肌肉萎縮明顯,一般不會伴有原始反射和錐體束征。假性球麻痹的攝食-吞咽障礙主要發(fā)生在認(rèn)知期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期,癥狀包括:沒有食欲,食物咀嚼、食塊形成和推送方面的困難,咽反射多數(shù)有一定程度的存留。假性球麻痹是雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損造成的,屬于上運動神經(jīng)元癱瘓,肌肉萎縮不明顯,常伴有下頜反射、強哭強笑等原始反射和情感障礙[14]。因此,吞咽過程復(fù)雜,需要口腔、咽喉、食管內(nèi)超過25 對肌肉的協(xié)調(diào)運動來完成。真性球麻痹臨床癥狀更為嚴(yán)重,發(fā)病涉及方面廣,誤吸發(fā)生率高,如果吞咽相關(guān)肌肉萎縮則康復(fù)難度增加。

假性和真性球麻痹的損傷腦區(qū)有所不同,也可能是吞咽康復(fù)訓(xùn)練療效不同的原因之一。由此可見,吞咽功能是由多個神經(jīng)層次和水平相互調(diào)節(jié)的復(fù)雜活動,任何一個層次或水平的損傷都可能造成整個調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的破壞,從而造成吞咽困難[17]。吞咽康復(fù)綜合訓(xùn)練是治療吞咽障礙最主要的方法,這與神經(jīng)的可塑性有關(guān)。大腦可塑性是吞咽康復(fù)治療有效性的神經(jīng)基礎(chǔ)[18]。吞咽過程是一個相互作用的腦區(qū)環(huán)路控制系統(tǒng),同其他腦功能一樣,其神經(jīng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有一定的重組能力和可塑性。腦損傷后,通過一系列適當(dāng)?shù)耐萄视?xùn)練,可以刺激中樞神經(jīng)建立新的運動和感覺投射區(qū),或激活處于休眠狀態(tài)的腦區(qū),組織病理學(xué)上表現(xiàn)為神經(jīng)再生、突觸移位等改變,使原本喪失功能的腦區(qū)重獲功能,使原本沒有功能的腦區(qū)具備發(fā)放神經(jīng)沖動的功能,從而使機體增強對食物的感受能力,增強吞咽肌肉的自主活動和協(xié)調(diào)性,改善吞咽功能[19]。一般認(rèn)為,越高級的中樞可塑性越強,因此假性球麻痹對應(yīng)的損傷腦區(qū)比真性球麻痹修復(fù)能力強,對治療的敏感性也更高[18];有些觀點認(rèn)為延髓是吞咽功能最基本的執(zhí)行中樞,而其上位皮層等中樞雖然參與吞咽的過程,但以調(diào)控為主,因此真性球麻痹所處的延髓是吞咽的核心,損傷后往往修復(fù)困難。

腦損傷后吞咽困難嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,輕度患者吞咽不順并可能伴有誤吸,而重度患者普遍依靠鼻飼、 靜脈營養(yǎng)或胃造瘺管等輔助營養(yǎng)支持。為了有效防治呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生,降低病殘率,吞咽康復(fù)綜合訓(xùn)練是目前效果最明顯的一種方法。針對患者的吞咽障礙明確分型和發(fā)病腦區(qū),給予患者較為可靠的療效和預(yù)后估計,對臨床處方的建立具有重要的意義。