田 閃 胡瑞萍 張 備 劉 罡 陳 穎 謝鴻宇 李丹丹 朱玉連 吳 毅

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 上海 200040)

吞咽障礙是腦損傷后最常見的并發(fā)癥之一,流涎、吞咽后嗆咳、吞咽不下、咳嗽異常、吞咽疼痛、發(fā)音困難等癥狀以及誤吸、肺部感染、營養(yǎng)不良、窒息等并發(fā)癥對(duì)患者的生活和生存質(zhì)量有嚴(yán)重影響,甚至可導(dǎo)致死亡[1]。吞咽中樞在延髓,延髓又稱為延髓球,當(dāng)延髓內(nèi)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核團(tuán)或來自延髓的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)等相關(guān)顱神經(jīng)受損而引起的吞咽障礙,稱之為真性球麻痹;同時(shí),延髓又通過皮質(zhì)腦干束受到大腦皮層等高級(jí)中樞的調(diào)控和支配因此病變?cè)跇蚰X或橋腦以上部位,造成延腦內(nèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核失去上部神經(jīng)支配,而出現(xiàn)的延髓調(diào)節(jié)障礙性吞咽困難,稱之為假性球麻痹[2]。

腦損傷包括腦梗死、腦出血、腦外傷,均會(huì)出現(xiàn)球麻痹性吞咽障礙癥狀[3],但真性球麻痹和假性球麻痹的損傷腦區(qū)不同,吞咽嚴(yán)重程度有所不同,對(duì)吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療的反應(yīng)、效果、改善速度也不同。本研究擬對(duì)吞咽功能障礙進(jìn)行吞咽綜合訓(xùn)練,觀察真性球麻痹和假性球麻痹患者對(duì)吞咽康復(fù)訓(xùn)練的敏感性和有效性,以期為臨床康復(fù)治療提供理論指導(dǎo)。

資 料 和 方 法

一般資料選擇2015年1月至2016年10月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦損傷患者70例,經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷為腦梗死、腦出血或腦外傷,臨床評(píng)估或吞鋇造影確定存在球麻痹性吞咽障礙,所有患者均簽署治療知情同意書。排除意識(shí)不清、并發(fā)嚴(yán)重內(nèi)科疾病及存在視聽覺障礙者。所有患者均給予吞咽綜合訓(xùn)練。假性球麻痹組入組47例(男性30例,女性17例),平均年齡(58.70±16.49)歲,平均病程(95.40±103.59)天,病種分類為:腦梗死25例,腦出血14例,腦外傷8例;真性球麻痹組入組23例(男性16例,女性7例),平均年齡(57.48±19.24)歲,平均病程(111.78±106.45)天,病種分類為:腦梗死14例,腦出血7例,腦外傷2例。兩組患者年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療方法

吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練 吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練包括吞咽功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、感覺功能訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練[4]。吞咽功能訓(xùn)練是針對(duì)與吞咽活動(dòng)有關(guān)的器官進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和感覺功能訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練相關(guān)肌肉主要包括舌唇肌、面肌、咀嚼肌、喉內(nèi)肌等,通過牙齒咬合、鼓腮、伸舌、癟嘴、屏氣、發(fā)聲、頭頸部控制等動(dòng)作鍛煉相關(guān)肌肉,手法包括空吞咽交互吞咽法、門德爾森吞咽手法等。感覺功能訓(xùn)練主要包括口咽部的感覺刺激,主要是冰刺激法。攝食訓(xùn)練主要是對(duì)患者安全進(jìn)食的訓(xùn)練,包括對(duì)進(jìn)食環(huán)境、體位、食物、餐具等的選擇,循序漸進(jìn),食物由稠到稀,以不發(fā)生誤吸為基本原則。吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練30 min/天,1周訓(xùn)練5天,連續(xù)4周。

咽部電刺激 吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練后應(yīng)用Vitalstim 5900吞咽障礙治療儀(美國DJO公司),雙通道電極放置部位為舌骨上方垂直排列或一水平置于舌骨水平、一垂直于甲狀軟骨水平,電流強(qiáng)度3～7 mA[5]。吞咽電刺激20 min/天,1周訓(xùn)練5天,連續(xù)4周。

針灸治療 針灸治療最常用的穴位為金津、玉液、風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、百會(huì)、四神聰、列缺、照海等[6]。針灸治療可以在吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練和電刺激前或者后進(jìn)行,留針30 min/天,1周訓(xùn)練5天,連續(xù)4周。

其他方法 所有患者治療期間均輔助給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療,包括鼠神經(jīng)生長因子、甲鈷胺等。對(duì)于無顱骨缺損、無金屬植入物的患者,采用強(qiáng)度為5 Hz的經(jīng)顱磁刺激儀器刺激患者輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)的口面部,30 min/天,1周訓(xùn)練5天,連續(xù)4周,使皮層神經(jīng)元產(chǎn)生誘發(fā)電位,改善患者的口面失用和吞咽障礙[7];對(duì)于環(huán)咽肌失遲緩癥的患者,采用導(dǎo)尿管作為球囊擴(kuò)張的工具,改善患者的吞咽困難,10 min/天,1周訓(xùn)練5天,連續(xù)4周[8];對(duì)于產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒反應(yīng)的患者,康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合心理疏導(dǎo),必要時(shí)給予心理干預(yù)[9]。

評(píng)價(jià)方法及指標(biāo)

洼田飲水試驗(yàn)[10]患者飲溫水30 mL,根據(jù)有無嗆咳及分飲次數(shù)評(píng)定患者的吞咽情況。評(píng)價(jià)指標(biāo)分為5級(jí),級(jí)別越高,吞咽障礙越重。操作簡單,臨床應(yīng)用廣泛。

標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表[11]標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(standardized swallowing assessment,SSA)自1996年提出,現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用于患者床旁吞咽功能評(píng)定,方便快捷,具有較好的信度和效度。量表最低分為18分,最高分為46分,分?jǐn)?shù)越高,說明吞咽功能越差。

吞咽X 線熒光透視檢查[12]吞咽X 線熒光透視檢查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)是由患者吞咽由鋇劑調(diào)制的不同性質(zhì)和容積的食物,在透視的條件下評(píng)估食團(tuán)通過口咽部的情況。此方法被公認(rèn)為篩查和診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn),對(duì)誤吸以及吞咽器官協(xié)調(diào)性的評(píng)估較其他方法更為準(zhǔn)確,尤其是洼田飲水試驗(yàn)和SSA無法評(píng)估的沉默性誤吸。VFSS主要評(píng)估吞咽功能的口腔期和咽期,這是吞咽分期(認(rèn)知期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期)中最為重要的兩期(0～3分:0分為吞咽不能,1分為重度障礙,2分為輕度障礙,3分為正常),同時(shí)評(píng)估誤吸情況(0～4分:0分為嚴(yán)重誤吸無嗆咳,1分為嚴(yán)重誤吸有嗆咳,2分為輕度誤吸無嗆咳,3分為輕度誤吸有嗆咳,4分為正常),該評(píng)定方法最低0分,滿分10分,吞咽功能越好,分?jǐn)?shù)越高。

結(jié) 果

球麻痹患者吞咽康復(fù)治療的療效觀察70例患者經(jīng)過4周吞咽綜合康復(fù)治療,采用VFSS和SSA的方法進(jìn)行治療前后有效性分析,VFSS得分越高,SSA得分越低,吞咽障礙越輕。無論真性球麻痹還是假性球麻痹,存在吞咽障礙的球麻痹患者治療前后差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),提示吞咽康復(fù)治療對(duì)于球麻痹性吞咽障礙有改善效果。

表1VFSS法和SSA法評(píng)估兩組患者吞咽治療前后的有效性

Evaluation methodBefore the treatmentAfter the treatmentImprovement degree (%)DPVFSS6.26±2.108.01±2.1317.57±11.351.76±1.130.000 0SSA25.60±4.0621.44±3.47-12.33±0.71-4.16±3.540.000 0

兩組患者治療前后吞咽功能的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果采用洼田飲水試驗(yàn)簡要評(píng)估真性球麻痹和假性球麻痹患者治療前后的吞咽功能(表3),兩組患者治療后較治療前,吞咽優(yōu)良分級(jí)人數(shù)增多,低分人數(shù)減少,提示兩組治療后均有改善。

兩組患者治療前后吞咽功能的SSA評(píng)估結(jié)果假性球麻痹組治療后評(píng)分較治療前明顯降低,治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);真性球麻痹組治療后評(píng)分較治療前雖有降低,但治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而兩組治療前后改善程度差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),假性球麻痹組比真性球麻痹組對(duì)康復(fù)治療的敏感性更好,改善程度更大。

表2 兩組患者治療前后吞咽功能的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果Tab 2 Theraputic effectiveness of the two groups evaluated by Water Swallow test before and after dysphagia rehabilitation

GroupBefore the treatment After the treatmentImprovement degree (%)Pseudobulbar palsy27.09±3.4821.15±3.0812.90±3.83Bulbar palsy22.57±3.4522.04±4.161.13±7.58t5.134-0.9167.018P<0.010.183<0.01

兩組患者治療前后吞咽功能的VFSS評(píng)估結(jié)果兩組患者治療4周后,組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),兩組改善程度的差異也有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),提示假性球麻痹組吞咽改善程度更大,對(duì)康復(fù)治療更為敏感。

GroupBefore the treatment After the treatmentImprovement degree (%)Pseudobulbar palsy6.49±2.238.68±1.9021.91±9.92Bulbar palsy5.78±1.766.65±1.948.70±8.69t1.444 4.1305.701 P0.077 <0.01<0.01

討 論

吞咽障礙是指吞咽過程中,食物在從口腔至胃、賁門的運(yùn)送過程中受阻,是一種疾病的癥狀,而不是一種疾病,多種疾病都可造成吞咽障礙,例如:食管腫瘤、反流性食管炎、賁門失弛緩癥等[3]。而腦損傷后吞咽障礙則是由大腦腦區(qū)受損造成,根據(jù)受損腦區(qū)的部位分為真性球麻痹和假性球麻痹。

球麻痹性吞咽障礙已成為神經(jīng)康復(fù)的重點(diǎn),診斷明確,及時(shí)治療,一般能有較明確的改善[13]。我們發(fā)現(xiàn)真性球麻痹和假性球麻痹患者的吞咽嚴(yán)重程度和對(duì)治療的敏感性有所不同。通過VFSS、SSA方法評(píng)估,我們發(fā)現(xiàn)假性球麻痹較真性球麻痹臨床吞咽癥狀為輕;同時(shí),綜合性吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)假性球麻痹療效也較真性球麻痹為好。

假性和真性球麻痹的臨床癥狀和吞咽障礙類型有所不同,這可能是吞咽康復(fù)訓(xùn)練療效不同的原因之一。正常的吞咽過程通常分為認(rèn)知期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期,真性球麻痹功能障礙主要發(fā)生在咽期,咽反射微弱甚至消失,喉抬高欠佳,環(huán)咽肌緊張,食團(tuán)在咽部滯留,易發(fā)生吞咽后誤咽,而在認(rèn)知期、口腔準(zhǔn)備期,甚至口腔期可無障礙或障礙輕微。真性球麻痹屬于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害,肌肉萎縮明顯,一般不會(huì)伴有原始反射和錐體束征。假性球麻痹的攝食-吞咽障礙主要發(fā)生在認(rèn)知期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期,癥狀包括:沒有食欲,食物咀嚼、食塊形成和推送方面的困難,咽反射多數(shù)有一定程度的存留。假性球麻痹是雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損造成的,屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓,肌肉萎縮不明顯,常伴有下頜反射、強(qiáng)哭強(qiáng)笑等原始反射和情感障礙[14]。因此,吞咽過程復(fù)雜,需要口腔、咽喉、食管內(nèi)超過25 對(duì)肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)來完成。真性球麻痹臨床癥狀更為嚴(yán)重,發(fā)病涉及方面廣,誤吸發(fā)生率高,如果吞咽相關(guān)肌肉萎縮則康復(fù)難度增加。

假性和真性球麻痹的損傷腦區(qū)有所不同,也可能是吞咽康復(fù)訓(xùn)練療效不同的原因之一。由此可見,吞咽功能是由多個(gè)神經(jīng)層次和水平相互調(diào)節(jié)的復(fù)雜活動(dòng),任何一個(gè)層次或水平的損傷都可能造成整個(gè)調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的破壞,從而造成吞咽困難[17]。吞咽康復(fù)綜合訓(xùn)練是治療吞咽障礙最主要的方法,這與神經(jīng)的可塑性有關(guān)。大腦可塑性是吞咽康復(fù)治療有效性的神經(jīng)基礎(chǔ)[18]。吞咽過程是一個(gè)相互作用的腦區(qū)環(huán)路控制系統(tǒng),同其他腦功能一樣,其神經(jīng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有一定的重組能力和可塑性。腦損傷后,通過一系列適當(dāng)?shù)耐萄视?xùn)練,可以刺激中樞神經(jīng)建立新的運(yùn)動(dòng)和感覺投射區(qū),或激活處于休眠狀態(tài)的腦區(qū),組織病理學(xué)上表現(xiàn)為神經(jīng)再生、突觸移位等改變,使原本喪失功能的腦區(qū)重獲功能,使原本沒有功能的腦區(qū)具備發(fā)放神經(jīng)沖動(dòng)的功能,從而使機(jī)體增強(qiáng)對(duì)食物的感受能力,增強(qiáng)吞咽肌肉的自主活動(dòng)和協(xié)調(diào)性,改善吞咽功能[19]。一般認(rèn)為,越高級(jí)的中樞可塑性越強(qiáng),因此假性球麻痹對(duì)應(yīng)的損傷腦區(qū)比真性球麻痹修復(fù)能力強(qiáng),對(duì)治療的敏感性也更高[18];有些觀點(diǎn)認(rèn)為延髓是吞咽功能最基本的執(zhí)行中樞,而其上位皮層等中樞雖然參與吞咽的過程,但以調(diào)控為主,因此真性球麻痹所處的延髓是吞咽的核心,損傷后往往修復(fù)困難。

腦損傷后吞咽困難嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,輕度患者吞咽不順并可能伴有誤吸,而重度患者普遍依靠鼻飼、 靜脈營養(yǎng)或胃造瘺管等輔助營養(yǎng)支持。為了有效防治呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生,降低病殘率,吞咽康復(fù)綜合訓(xùn)練是目前效果最明顯的一種方法。針對(duì)患者的吞咽障礙明確分型和發(fā)病腦區(qū),給予患者較為可靠的療效和預(yù)后估計(jì),對(duì)臨床處方的建立具有重要的意義。