劉遠(yuǎn)林

賀州市中醫(yī)醫(yī)院心血管科，廣西 賀州 542800

慢性心力衰竭是各種原因所致心臟疾病的終末階段，已經(jīng)成為威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題。中醫(yī)中藥因其獨(dú)特的療效，已成為客觀存在并且被廣泛接受的醫(yī)療模式。尋求各種中醫(yī)治療方式治療慢性心力衰竭是目前臨床迫切需要的治療手段。筆者臨床中應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合針灸治療慢性心力衰竭患者，取得一定的療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察病例均為2006年1月—2015年12月在本院住院及門診治療的患者共67例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對照組33例，男16例，女17例；年齡40～75歲；病程4～12年；其中冠心病14例，高血壓病12例，擴(kuò)張型心肌病4例，風(fēng)濕性心臟病3例；心功能NYHA分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級14例，Ⅳ級11例。治療組34例，男18例，女16例；年齡38～75歲；病程5～12年；其中冠心病13例，高血壓病12例，擴(kuò)張型心肌病4例，風(fēng)濕性心臟病5例；心功能NYHA分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級15例，Ⅳ級10例。2組患者年齡、性別、病程、心力衰竭分級、病種等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[1]中心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要癥狀：①頸靜脈怒張；②肺部啰音；③心臟擴(kuò)大；④陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸；⑤第三心音奔馬律；⑥急性肺水腫；⑦靜脈壓升高＞1.57 Kpa(16 cm H2O)；⑧肝頸靜脈反流征陽性；⑨循環(huán)時(shí)間＞25 s。次要癥狀：①夜間咳嗽；②踝部水腫；③活動后呼吸困難；④胸腔積液；⑤肝腫大；⑥肺活量降低到最大肺活量的1/3；⑦治療后5天內(nèi)體重減輕＞4.5 kg；⑧心動過速(≥120次/min)。同時(shí)合并以上2個(gè)主癥或1個(gè)主癥加2個(gè)次癥，即可確診。

1.3 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》[2]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①有引起慢性心力衰竭的基礎(chǔ)疾??；②有呼吸困難或者咳嗽氣喘，或乏力，或納差腹脹惡心等癥狀，或體力活動受限等；③有水腫、肺底啰音、肝脾腫大、頸靜脈充盈等體征，肝頸征(＋)；④超聲檢查心室增大，LVEF＜50%；⑤X線檢查肺瘀血或肺間質(zhì)水腫；⑥心電圖有左室肥厚、心肌缺血或心率失常等表現(xiàn)。心功能分級標(biāo)準(zhǔn)以美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)分級標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡42～79歲；②符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性心力衰竭、急性心肌梗死、致命性心律失?；蛘吆喜⒏腥拘约膊≌撸虎谀[瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙及自身免疫性疾病者；③資料不完全或不愿意配合治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用標(biāo)準(zhǔn)的慢性心力衰竭藥物治療：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或則血管緊張素II受體拮抗劑、β-受體阻滯劑，必要時(shí)吸氧或加洋地黃制劑。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療。針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，采用平補(bǔ)平瀉法，強(qiáng)度以病人能耐受為準(zhǔn)，留針30 min，每天1次；艾灸雀啄關(guān)元穴、雙側(cè)三陰交穴，每次30 min，每天1次。

2組療程均為4周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①觀察臨床療效；②觀察心功能改善情況；③治療前后超聲心動圖測定左室舒張末內(nèi)徑(LV)、心排血量(CO)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、舒張?jiān)缙谘?舒張末期血流(E/A)；④治療過程中不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(±s)表示，配對資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)臨床疾病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]判定。顯效：臨床癥狀基本消失，心功能提高2級以上；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心功能改善1～2級；無效：臨床癥狀及心功能均無改變或惡化。總有效=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 心功能改善療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[1]擬定。顯效：心衰基本控制或心功能衰竭提高2級以上；有效：心功能提高1級，但不及2級者；無效：心功能提高不足1級者；惡化：心功能惡化1級或1級以上者?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.3 2組臨床療效比較 見表1?？傆行手委熃M為82.36%，對照組為69.69%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.4 2組心功能改善療效比較 見表2?？傆行手委熃M為85.29%，對照組為66.67%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組心功能改善療效比較 例(%)

4.5 2組治療前后血流動力學(xué)變化比較 見表3。治療后，2組患者LV、CO、LVEF、E/A值均較治療前改善(P＜0.05)；且治療組患者LV、CO、LVEF值改善較對照組更顯著(P＜0.05)。

表3 2組治療前后心臟功能及血流動力學(xué)變化比較(±s)

表3 2組治療前后心臟功能及血流動力學(xué)變化比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對照組(n=33)治療組(n=34)時(shí) 間治療前治療后治療前治療后LV(mm)61.80±12.9853.70±11.00①62.70±9.7240.60±9.77①②CO(L/min)2.39±0.663.50±0.78①2.44±0.074.90±0.75①②LV EF 0.36±0.050.45±0.07①0.38±0.030.59±0.07①②E/A 0.50±0.370.65±0.40①0.49±0.300.88±0.40①

4.6 不良反應(yīng) 治療過程中2組患者均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)查。有研究表明，心肌炎癥是導(dǎo)致心肌纖維化、心室重構(gòu)和心力衰竭的共同病因[4]。可以說慢性心力衰竭是一種以免疫反應(yīng)和炎癥為特點(diǎn)的疾病。中醫(yī)學(xué)對于慢性心力衰竭的病因論述最早見于《素問·舉痛論》：“勞則喘息汗出，內(nèi)外皆越，故氣耗矣?！薄拔哆^于甘，心氣喘滿?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬于心悸、胸痹、喘證、水腫等范疇。病機(jī)主要為心氣虛，心陽不足，氣虛不運(yùn)血，陽虛不化水，血脈瘀阻，水飲內(nèi)停。心的屬性為“陽”，以陽氣為用，其在五行中屬火，居高位，故《靈樞·陰陽系日月》曰：“心為陽中之太陽?！币虼诵臍馓撌锹孕墓δ懿蝗l(fā)生的始動環(huán)節(jié)，在氣虛的基礎(chǔ)上可進(jìn)一步累及于陽，氣虛乃陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚，最終出現(xiàn)陽氣虧虛之證。心的生理特點(diǎn)是主陽動，只有心陽的鼓動，陰血津液才得以布散營養(yǎng)周身；只有陽氣充足，陽氣布散于外，才能使人外在的精神振奮。因此，在慢性心功能不全治療中，溫補(bǔ)心陽尤為重要。針灸療法是中醫(yī)學(xué)重要組成部分，具有雙向調(diào)節(jié)作用。內(nèi)關(guān)穴屬于手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，別走于手少陽三焦經(jīng)，也是八脈交會穴之一，通陰維脈?！峨y經(jīng)·二十九難》曰：“陰維為病苦心痛。”內(nèi)關(guān)善治心胸諸疾，有寧心安神、鎮(zhèn)靜止痛、理氣和胃的作用。現(xiàn)代研究證明，內(nèi)關(guān)穴可以使心肌收縮力加強(qiáng)，增加每博心輸出量，改善休克狀態(tài)下心肌灌注，使心泵功能增強(qiáng)，從而達(dá)到治療心力衰竭的目的[5]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，針灸可有效阻滯交感神經(jīng)活性，改善心功能衰竭患者的病情[6]。研究表明，針刺內(nèi)關(guān)穴還可以通過對心肌酶、心肌細(xì)胞內(nèi)離子濃度、心肌細(xì)胞基因的表達(dá)等影響來保護(hù)心肌，改善心臟的泵血功能[7]。艾灸療法是借助艾條灸火的熱力給人體以溫?zé)嵝源碳?，通過經(jīng)絡(luò)腧穴的作用，發(fā)揮溫熙陽氣、溫通氣血、溫經(jīng)散寒之功效，以達(dá)到治病防病的一種方法?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗费裕骸芭K寒生滿病，其治宜灸。”闡述內(nèi)臟陽氣虧虛而陰寒內(nèi)生時(shí)，可選擇艾灸之法治療。關(guān)元為人身元陰元陽交匯之處，灸之可溫補(bǔ)元陽。三陰交為足三陰經(jīng)氣血交匯之處，灸之可以行氣活血，取以上穴位治療心功能衰竭可以達(dá)到益氣溫陽，活血利水之功。有研究報(bào)道加用艾灸可以明顯提高治療慢性心力衰竭的療效[8～9]。

本次研究結(jié)果顯示，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用針灸綜合治療慢性心力衰竭，可有效提高患者臨床療效，并優(yōu)于單純西醫(yī)治療。表明加用針灸治療慢性心力衰竭可以明顯改善心功能各項(xiàng)指標(biāo)，且方法簡單，有臨床使用價(jià)值。