陸冬云

江蘇省南通市北護理院，江蘇南通 226001

中風(fēng)即腦卒中，是一類原發(fā)急性腦血管病的統(tǒng)稱。我國卒中發(fā)生率約為100～120/萬，且因居民平均年齡的增長、煙草的泛濫、高血壓等相關(guān)慢性疾病流行、社會生活環(huán)境的改變，發(fā)病率逐年上升，可以預(yù)見在未來，中風(fēng)仍有巨大的上升空間[1]。中風(fēng)的急診急救技術(shù)特別是微創(chuàng)手術(shù)、院前救護水平提升，急性死亡率控制在5%以下，存活患者明顯增多。但存活患者因中樞神經(jīng)功能損傷，往往會出現(xiàn)不同程度后遺癥，如偏癱、失語、認(rèn)知功能障礙等[2]。對于中風(fēng)后遺癥的康復(fù)治療，臨床上運動康復(fù)訓(xùn)練、用藥、中醫(yī)傳統(tǒng)療法為主，循證研究規(guī)范化的院內(nèi)康復(fù)效果肯定，但在實踐過程中，不同患者的預(yù)后存在較大的差異。伴有后遺癥中風(fēng)對象24個月內(nèi)死亡率、復(fù)發(fā)率、臥床率居高不下，既往的中風(fēng)后遺癥康復(fù)護理無法滿足需求。在深入分析了醫(yī)院傳統(tǒng)的中風(fēng)后遺癥康復(fù)護理現(xiàn)狀后，該院制定了新的康復(fù)護理對策。選擇2017年8—10月間護理院收治的中風(fēng)后遺癥患者52例入組，評價新的康復(fù)護理模式應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇護理院收治的中風(fēng)后遺癥患者入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確的卒中病史，病程≥90 d，進入康復(fù)期；②出現(xiàn)功能障礙等后遺癥；③非進展性卒中；④病情穩(wěn)定；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法配合調(diào)查，非本地社區(qū)居民；②家庭條件欠佳，無法配合完整的檢出康復(fù)治療；③拒絕參與研究；④其他重大致死性疾病，如有癥狀性心力衰竭、尿毒癥等；⑤需要進行手術(shù)后治療，有手術(shù)治療計劃。退出標(biāo)準(zhǔn)：①未能獲得隨訪；②調(diào)整護理計劃。入選對象52例，每收集1名對象，便進行抽簽分組。抽到1號簽25例，納入對照組。對照組，男 14 例、女 11 例。病程（4.6±1.1）個月。卒中類型：缺血性卒中16例，出血性卒中9例。有關(guān)鍵部位腦卒中3例。后遺癥類型：偏癱22例，失語2例，認(rèn)知精神障礙4例。文化水平：高中及以上4例，初中18例，小學(xué)及以下3例。主要照料人：護工21例，家屬3例，其他 1 例。漢密爾頓抑郁評分（HAMA）（61.7±5.9）分。治療方式：都進行四肢聯(lián)動訓(xùn)練、核心肌群訓(xùn)練以及西藥內(nèi)服，中藥內(nèi)服8例，針灸11例，推拿9例。抽到2號簽27例，納入觀察組。對照組，男15例、女12例。病程（4.5±1.0）個月。卒中類型：缺血性卒中16例，出血性卒中11例。有關(guān)鍵部位腦卒中9例。后遺癥類型：偏癱24例，失語1例，認(rèn)知精神障礙2例。文化水平：高中及以上5例，初中20例，小學(xué)及以下2例。主要照料人：護工23例，家屬3例，其他1例。漢密爾頓抑郁評分（HAMA）（61.4±6.7）分。 治療方式：都進行四肢聯(lián)動訓(xùn)練、核心肌群訓(xùn)練以及西藥內(nèi)服，中藥內(nèi)服7例，針灸13例，推拿16例。兩組對象年齡、性別、病程、卒中類型、關(guān)鍵部位腦卒中發(fā)生情況、后遺癥類型、文化水平、主要照料人、HAMA、康復(fù)治療方式等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究通過倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 以康復(fù)治療為主的康復(fù)護理，包括康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、訓(xùn)練輔助、針灸治療的護理、飲食指導(dǎo)，督促按期進行訓(xùn)練。以核心肌群訓(xùn)練為例，主要包括腹式呼吸訓(xùn)練、軀干以及骨盆旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、雙腿與單腿橋式替換訓(xùn)練、屈髖下仰臥起坐及加強訓(xùn)練、仰臥舉腿對角線下落訓(xùn)練、骨盆前后左右向運動、軀干牽伸訓(xùn)練、坐位軀干旋轉(zhuǎn)運動等。堅持循序漸進的康復(fù)訓(xùn)練原則。訓(xùn)練過程，需要重視原發(fā)內(nèi)科疾病的管理，預(yù)防體位性低血壓。訓(xùn)練前需要進行肌肉放松訓(xùn)練，或按摩，以預(yù)防痙攣。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，安排康復(fù)護理綜合干預(yù)。

（1）知信行干預(yù)：①編制《卒中康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)》手冊，詳細(xì)的接受卒中康復(fù)的意義、方法、主要藥物，與患者及其家屬進行1次全面的宣教，答疑解惑，時間2～3 h；②強調(diào)訓(xùn)練的意義，通過邀請病友、舉證論證、對比分析，讓患者及其家屬認(rèn)知到康復(fù)、依從的重要意義；③住院康復(fù)期間，采用訓(xùn)練表評價訓(xùn)練落實情況。

（2）家庭社會環(huán)境支持：①家屬支持不足，是導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練未能得到落實的主要原因，實際上絕大多數(shù)卒中患者只要康復(fù)得當(dāng)，是可以基本恢復(fù)自理的，康復(fù)本身有助于減輕家庭的負(fù)擔(dān)，家屬不要有“久病床前無孝子”的想法。與家屬進行一次有效的溝通，強調(diào)家屬支持意義；②組間聯(lián)誼家庭，鼓勵相互督促、互相激勵；③盡可能為康復(fù)創(chuàng)造條件，爭取更多的志愿者服務(wù)，鼓勵病友間相互交流，互相鼓勵。

（3）綜合管理：①鼓勵病友間相互鼓勵支持、監(jiān)督，互相鼓勵，病友可以相互監(jiān)督，組織相關(guān)的活動；②加強院內(nèi)督促：護工需要做好患者的訓(xùn)練督促工作，特別是運動康復(fù)，如四肢聯(lián)動訓(xùn)練、日常生活訓(xùn)練等，患者有時會對運動訓(xùn)練比較抵觸，需要做好溝通，確保訓(xùn)練足量，建立卒中的健康管理表，盡可能落實康復(fù)治療期間的各項疾病管理計劃；③加強心理支持：晨間問好、睡前道聲“晚安”，給予患者更多的關(guān)愛。了解患者對康復(fù)的認(rèn)識、現(xiàn)階段康復(fù)問題，綜合分析心理狀態(tài)，對于負(fù)性情緒比較明顯的對象，需要進行心理干預(yù)，認(rèn)真剖析患者存在的問題，讓患者敞開心扉，了解患者心理問題，進行支持與鼓勵，尋找積極的信息，與患者就治療相關(guān)問題進行討論分析，尋找應(yīng)對困難或處理問題的恰當(dāng)方法，給予適當(dāng)?shù)谋ＷC，幫助患者正確的認(rèn)識自己，如卒中患者常見的心理問題主訴為，擔(dān)心卒中復(fù)發(fā)（許多患者卒中發(fā)生2次及以上）、擔(dān)心糖尿病與高血壓等疾病控制不到位、家屬對自己的關(guān)心不夠、感覺自己出現(xiàn)記憶減退等癥狀等，需要就這些問題的原因，進行深入的探討，幫助制定解決的對策，樹立信心；④飲食管理：在常規(guī)的飲食支持上，重視營養(yǎng)支持，評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)、計算消耗，從而制定膳食，結(jié)合患者的口味，可要求家屬每一段時間親自烹飪送到醫(yī)院。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組對象康復(fù)前、3個月后，F(xiàn)ugl-Meyer運動功能（FMA）、Barthel評分（ADL）、卒中影響量表（Storke impact scale,SIS）評分。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3個月后，觀察組與對照組的FMA、ADL、SIS評分高于治療前，觀察組FMA、ADL、SIS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 觀察組與對照組治療前、3個月后療效量表評分[（±s），分]

表1 觀察組與對照組治療前、3個月后療效量表評分[（±s），分]

組別 時間 F M A A D L S I S觀察組（n=2 7）對照組（n=2 5）觀察組3個月后對照組3個月后3個月后組間治療前3個月后治療前3個月后P值/t P值/t P值/t 8 3.5±1 4.8 1 1 6.4±1 5.3 8 2.5±1 9.0 1 0 5.6±1 4.1 0.0 0 0/8.0 3 1 0.0 0 0/4.8 8 2 0.0 1 1/2.6 4 9 7 4.1±1 0.2 8 9.1±1 1.5 7 4.0±1 1.7 8 2.3±1 2.0 0.0 0 0/5.0 7 0 0.0 0 3/3.0 7 3 0.0 4 2/2.0 8 3 6 1.1±1 1.6 7 8.4±1 2.6 6 0.5±1 0.5 7 0.0±1 1.3 0.0 0 0/5.2 4 9 0.0 0 3/3.0 7 9 0.0 1 4/2.5 3 4

3 討論

針對中風(fēng)后遺癥的康復(fù)，我國基本建成了住院康復(fù)、社區(qū)-家庭聯(lián)合綜合康復(fù)，前者是主要形式，患者長期住院康復(fù)，為系統(tǒng)康復(fù)創(chuàng)造了條件?？祻?fù)治療的方法也基本成熟，主要包括運動康復(fù)訓(xùn)練、中醫(yī)傳統(tǒng)療法、心理干預(yù)等，有一定的效果，可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，提升生活質(zhì)量。該次研究也證實了這一點，對照組常規(guī)康復(fù)護理3個月后FMA從（82.5±19.0）分上升到（105.6±14.1）分，上升了 20～30 分，平均 25～26 分左右，ADL 明顯改善上升，從（74.0±11.7）分上升到（82.3±12.0）分，上升10分左右，絕大多數(shù)對象可以完成生活自理，極大地減輕家屬的負(fù)擔(dān)。同時患者表示卒中給自身帶來的負(fù)面影響也明顯減輕，SIS評分明顯上升，上升10分左右，恢復(fù)良好。既往的循證研究也往往集中在某種康復(fù)技術(shù)的療效對比上，如核心肌力訓(xùn)練、四肢聯(lián)動訓(xùn)練、機器人訓(xùn)練、虛擬現(xiàn)實技術(shù)、針灸、按摩等，絕大多數(shù)meta分析顯示，患者可從中獲益，3～6個月的康復(fù)訓(xùn)練，ADL上升可達(dá)到10～20分，F(xiàn)MA可以上升15～30分，不同調(diào)查研究上升幅度存在一定的差異，這可能與納入標(biāo)準(zhǔn)、基線水平、康復(fù)療程、技術(shù)組合有關(guān)，但從從技術(shù)來看，組合越好、越重視綜合能力特別是平衡能力訓(xùn)練的訓(xùn)練優(yōu)勢越明顯[3-5]。

從現(xiàn)有的中風(fēng)后遺癥康復(fù)現(xiàn)狀來看，康復(fù)技術(shù)的選擇可能并不是療效的主要影響因素，現(xiàn)有的四肢聯(lián)動訓(xùn)練、主動訓(xùn)練、日常生活訓(xùn)練已能夠滿足需求，康復(fù)訓(xùn)練落實效果差，特別是運動康復(fù)訓(xùn)練不足，是導(dǎo)致療效難以讓人們滿意的主要原因[6]。對照組中，F(xiàn)AM超過100分的非常少，ADL評分沒有≥90分完全自理的對象，同時也沒有SIS＞90分恢復(fù)理想對象。許多患者及其家屬對于康復(fù)態(tài)度比較消失、不主動，不愿意嘗試綜合康復(fù)治療、不愿意提高訓(xùn)練量，訓(xùn)練頻次明顯不足，日常生活訓(xùn)練少[7-8]。

為此，該院嘗試對部分卒中后遺癥患者進行綜合干預(yù)，包括知信行干預(yù)、家庭社會環(huán)境支持、延續(xù)性護理，以幫助構(gòu)建完整的護理系統(tǒng)、提升患者及其家屬的依從性，保障康復(fù)訓(xùn)練特別是家庭訓(xùn)練的落實，最終提高康復(fù)的治療[9-10]。結(jié)果顯示，觀察組的FMA、ADL、SIS恢復(fù)均較對照組更為理想，F(xiàn)MA上升至（116.4±15.3）分較治療前上升 30～35 分左右，ADL 也上升到（89.1±11.5）分，約半數(shù)的患者完全恢復(fù)自理，SIS評分達(dá)到（78.4±12.6）分，卒中對生活的負(fù)面影響得到有效的減輕，患者功能障礙明顯減輕，效果接近甚至優(yōu)于前文提到的多種現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)聯(lián)合。

目前針對卒中后遺癥康復(fù)技術(shù)基本成熟，包括強制運動、主動訓(xùn)練等，近年來虛擬現(xiàn)實技術(shù)、運動想象訓(xùn)練開始得到普及。研究證實，實際上只要患者積極主動地進行訓(xùn)練，保證足夠的訓(xùn)練量，往往能夠獲得較好的效果。困擾卒中后后遺癥康復(fù)的主要問題已成為康復(fù)質(zhì)量管理問題，既如何提高患者的依從性、確保足夠的訓(xùn)練量。

綜上所述，常規(guī)的中風(fēng)后遺癥康復(fù)護理有許多不足之處，綜合護理干預(yù)可提高康復(fù)的效果。