路萬林，張宏

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第四普通外科結(jié)直腸腫瘤病房，遼寧沈陽 110004

結(jié)直腸癌是全世界最常見的惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)其發(fā)病率居所有癌癥的第3位[1]。化學(xué)治療在結(jié)直腸癌綜合治療中占有舉足輕重的地位。近年來發(fā)現(xiàn)在腫瘤治療中，由于患者之間存在著較大的個體差異，并且腫瘤本身也存在著異質(zhì)性，同一種化療藥物對于不同患者的有效性截然不同。不當(dāng)?shù)幕煂?dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，更重要的是有可能誘發(fā)多重耐藥，導(dǎo)致治療失敗。因此在結(jié)直腸癌的術(shù)后輔助化學(xué)治療中，需要針對不同的患者選擇不同的藥物，實施“個體化治療”。1997年Kobayashi H等[2]報道了膠滴腫瘤藥敏檢測技術(shù) （collagen gel droplet embedded culture drug sensitivity test，CD-DST）。 該技術(shù)利用膠原凝膠形成的三維立體結(jié)構(gòu)，在體外模擬了腫瘤細(xì)胞體內(nèi)生長的微環(huán)境，通過對體外培養(yǎng)的腫瘤細(xì)胞進行不同化療藥物敏感性檢測，來幫助患者選擇最合適的化療藥物，提高臨床療效以及延長患者的生存期。目前該技術(shù)已在結(jié)直腸癌，肺癌，乳腺癌，婦科腫瘤等多領(lǐng)域取得了較大進展[3-5]。然而，目前對患者開展腫瘤體外藥敏試驗后預(yù)后效果研究較少。因此，該院室回顧性分析了從2012年6月—2017年6月間共311例結(jié)直腸癌患者藥敏試驗信息，術(shù)后抗腫瘤治療情況，隨訪患者的預(yù)后情況，擬探討不同藥敏試驗結(jié)果與患者術(shù)后的生存狀態(tài)之間的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計從就診于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科,進行結(jié)直腸癌手術(shù)且完成術(shù)后全部化療周期的患者311例。分為實驗組進行藥敏試驗并根據(jù)試驗結(jié)果指導(dǎo)完成化療患者132例（根據(jù)檢測結(jié)果又分為藥物高敏感組89例，低敏感組43例），對照組未進行藥敏試驗，并根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南完成化療患者179例，所有患者均經(jīng)病理學(xué)證實，同意入組實驗研究，并通過該院倫理委員會批準(zhǔn)。統(tǒng)計患者年齡性別臨床分期等基線特征如表1?；仡櫺苑治霾煌制诮Y(jié)直腸癌患者藥敏試驗狀態(tài)與患者預(yù)后的關(guān)系，電話隨訪確定患者生存時間，末次隨訪時間為2018年2月。

表1 311例患者基線資料特征

1.2 藥敏試驗操作流程

取新鮮腫瘤組織，經(jīng)消化酶分解成細(xì)胞混懸液后，采用膠原凝膠滴三維立體培養(yǎng)法進行腫瘤細(xì)胞原代培養(yǎng)。培養(yǎng)后的腫瘤細(xì)胞與不同抗癌藥物接觸后，經(jīng)中性紅染色固定，通過計算機分析吸光度，計算不同抗癌藥物作用下腫瘤細(xì)胞的存活率。實驗組抗癌藥物包括a氟尿嘧啶b卡培他濱c奧沙利鉑+卡培他濱d氟尿嘧啶+奧沙利鉑e替吉奧。觀測不同抗腫瘤藥物下的腫瘤細(xì)胞存活率：若存活率≤50%，判定腫瘤細(xì)胞對特定化療藥物高敏感，若存活率＞50%，判定腫瘤細(xì)胞對特定化療藥物低敏感。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計各組患者生存狀態(tài)；總生存時間以月份為單位；3年生存率以百分比為單位。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料用百分率（%）表示，使用χ2檢驗，患者藥敏試驗情況與總生存期關(guān)系采用Kaplan-Meier法擬合生存曲線，進行生存分析。

2 結(jié)果

實驗組與對照組之間的年齡（χ2=0.651，P=0.42），性別（χ2=1.225，P=0.268），T 分期（χ2=2.684，P=0.261）差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

2.1 藥敏實驗是否執(zhí)行與患者總生存期的關(guān)系

整體實驗組患者相對于對照組，總生存期無明顯延長（P=0.289），實驗組3年存活率91.0%，對照組3年存活率83.2%。我們進一步將全部患者根據(jù)TNM分期詳細(xì)劃分為I、II期和III期。

I、Ⅱ期實驗組與對照組之間OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.677），實驗組3年存活率92.8%，對照組3年存活率93.5%。

Ⅲ期患者實驗組與對照組相比，生存期顯著延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.029），實驗組3年存活率88.4%，對照組3年存活率60.2%，見圖1。

圖1 Ⅲ期患者藥敏檢測（實驗組）與非藥敏檢測組（對照組）患者OS比較

2.2 藥物高敏感組和低敏感組患者總生存期的關(guān)系

根據(jù)藥敏試驗?zāi)[瘤細(xì)胞存活率，將實驗組患者分為高敏感組與低敏感組。分析結(jié)果表明高敏感組患者相對于低敏感組患者，總生存期明顯延長（P=0.035），高敏感組3年存活率94.2%，低敏感組3年存活率81.2%，見圖2。

圖2 藥敏檢測（實驗組）中高敏感組與低敏感組患者OS比較

3 結(jié)論

通過以上分析可以得出結(jié)論：①整體患者觀察，藥敏實驗組相對于非藥敏試驗組生存率無明顯提高（P=0.289），實驗組3年存活率91.0%，對照組3年存活率83.2%。其中I、II期藥敏實驗組相對于非藥敏試驗組生存率亦無明顯提高（P=0.677），實驗組3年存活率92.8%，對照組3年存活率93.5%。而針對Ⅲ期患者，藥敏實驗組相對于非藥敏試驗組生存率明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.029），實驗組3年存活率88.4%，對照組3年存活率60.2%。②行藥敏實驗患者中，高敏感組相對于低敏感組生存率明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P=0.035），高敏感組3年存活率94.2%，低敏感組3年存活率81.2%。

4 討論

根據(jù)以上結(jié)果，可以適度指導(dǎo)臨床實踐：①對于Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，按照藥敏試驗結(jié)果進行術(shù)后化療，相較于傳統(tǒng)的術(shù)后根據(jù)NCCN指南完成化療周期能延長患者的總生存期。因此可以通過術(shù)前合理對患者進行分期，存在較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且無明顯其他臟器轉(zhuǎn)移的患者推薦進行藥敏試驗并合理進行術(shù)后化療治療。②藥敏試驗結(jié)果為高敏感組相較于低敏感組亦是擁有較長的生存期。據(jù)此，推薦藥敏試驗結(jié)果為高敏感的結(jié)直腸癌患者根據(jù)藥敏試驗結(jié)果有針對性地化療。在該次分析中，也得出了一些陰性結(jié)論：在I、II期腫瘤患者中，腫瘤發(fā)現(xiàn)相對較早，浸潤深度較淺，分化程度較好，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對也較少，藥敏試驗起到的指導(dǎo)性作用相對不明顯。

有學(xué)者[6]曾先后回顧性分析了CD-DST方案的應(yīng)用對于一般結(jié)直腸癌與進展期結(jié)直腸癌[7]的術(shù)后化療，均可改善患者預(yù)后：①針對于一般結(jié)直腸癌，43例患者中分別存在26例與15例對于FOLFOX與FOLFIRI敏感，其余2例為共同敏感。②針對于120例進展期結(jié)直腸癌患者，CD-DST敏感組較非敏感組預(yù)后更好，敏感組中是否適合化療藥物于患者預(yù)后影響不大（P=0.793），非敏感組中是否選擇適合的化療藥物對患者幫助更大（P=0.036）。相較于以上，該研究在同樣應(yīng)用CD-DST技術(shù)的基礎(chǔ)上，樣本量更大，分組更明確，劃分更加細(xì)致，且術(shù)后化療患者完全采用藥敏實驗推薦的適合方案，更加明確了不同臨床分期結(jié)直腸癌患者對CD-DST的敏感性區(qū)別。同時也存在著一些不足，如未包含Ⅳ期患者，且未進一步地針對低敏感組進行詳細(xì)亞組分析，需要在未來的研究中進一步完善。

隨著社會的發(fā)展,結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年升高,是人類健康的巨大隱患。術(shù)后輔助化療是結(jié)直腸癌治療中不可或缺的一環(huán)，對于抑制腸癌術(shù)后的復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移起到舉足輕重的作用，化療藥物選擇不當(dāng)會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)甚至耐藥性的產(chǎn)生，導(dǎo)致患者經(jīng)過手術(shù)的打擊之后再次承受病痛之苦。Takebayashi等[8]研究證實在結(jié)直腸癌，肝癌，肺癌中CD-DST指導(dǎo)多藥化療方案較單一用藥敏感性更高。有學(xué)者[9]研究證實CD-DST技術(shù)對于選擇肝細(xì)胞癌化療方案具有一定優(yōu)勢。Sakuma等[10]亦證實通過CD-DST技術(shù)有助于選擇口腔鱗狀細(xì)胞癌的多藥聯(lián)合化療方案。作為一種先進的體外腫瘤藥敏檢測技術(shù),CD-DST技術(shù)可對常見化療藥物殺傷腫瘤細(xì)胞進行合理評價、對化療方案的進行篩選,減少了耐藥性的發(fā)生，從而避免了不必要的損失。然而目前，它仍還存在著一定的缺陷，如細(xì)胞體外生長環(huán)境無法做到完全模擬體內(nèi)環(huán)境，化療藥物濃度的掌控，化療藥物在人體內(nèi)的代謝變化等等，這些都無法通過簡單的體外環(huán)境重現(xiàn)，需要進一步的探索與發(fā)展。